Actualităţi în trombembolismul pulmonar: un nou ghid – noi dileme?

La şapte ani după precedenta a fost lansată versiunea 2014 a Ghidului european de diagnostic şi tratament al emboliei pulmonare1. Putem deci exclama mulţumiţi „Habemus novum optata!“. Vom analiza pe scurt trei dintre problemele la care acest nou set de recomandări încearcă să răspundă.

Decizia terapeutică în funcţie de riscul mortalităţii precoce – globul de cristal e mai limpede acum?

Prezenţa şocului sau a hipotensiunii arteriale în cazul emboliei pulmonare identifică pacienţii cu un risc înalt de deces precoce (clasa de recomandare I, nivel de evidenţă B) pentru care este recomandată reperfuzia precoce prin tromboliză (IB), embolectomia pulmonară (IC) sau tratamentul percutan pe cateter (IIaC).

Noul Ghid ESC1 include indicele de severitate al emboliei pulmonare (PESI) în clasificarea pacienţilor în funcţie de riscul de deces precoce. De reţinut că în cazul pacienţilor cu risc înalt (cu şoc sau hipotensiune arterială) nu este necesară calcularea scorurilor PESI sau sPESI şi nici efectuarea oricăror teste de laborator.
Utilizând PESI – versiunea originală se descriu următoarele clase:

  • clasa I: £ 65 puncte – risc foarte redus de mortalitate la 30 zile (0-1.6%);
  • clasa II: 66-85 puncte: risc redus de mortalitate (1.7-3.5%);
  • clasa III: 86-105 puncte: risc moderat de mortalitate (3.2-7.1%); clasa IV: 106-125 puncte: risc înalt de mortalitate (4.0-11.4%);
  • clasa IV: peste 125 puncte: risc foarte înalt de mortalitate (10.0-24.5%)2.

Utilizând PESI – versiunea simplificată estimarea riscului este mai tranşantă:

  • sPESI = 0 puncte: riscul de mortalitate la 30 zile este 1.0% iar dacă sPESI este ≥ 1 riscul de mortalitate la 30 zile este 10.9%3.

În cazul pacienţilor care nu sunt în clasa de risc înalt, utilizarea scorurilor validate de predicţie clinică a riscului (PESI sau sPESI) permite diferenţierea pacienţilor cu risc intermediar (pentru care este necesară internarea în spital, administrarea tratamentului anticoagulant şi chiar, în cazul riscului intermediar înalt, a reperfuziei de salvare) de cei cu risc redus (IIaB) la care se poate decide externarea precoce şi administrarea ambulatorie a tratamentului1.
În cazul pacienţilor cu risc intermediar, evaluarea disfuncţiei ventriculului drept prin ecocardiografie sau computertomografie şi a leziunilor miocardice prin biomarkerii de laborator permit diferenţierea unor subcategorii de risc intremediar-înalt şi intermediar-redus (clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă B), aşa cum a confirmat studiul PEITHO
(n = 1006 pacienţi)4.

Tabel 1. Clasificarea pacienţilor cu embolie pulmonară
în funcţie de riscul de deces precoce1

Legenda: PESI - Pulmonary Embolism Severity Index; sPESI - simplified Pulmonary Embolism Severity Index; VD - ventricul drept. 

Tratament trombolitic pentru toată lumea?

Beneficiile hemodinamice ale tromboliticelor sunt manifeste în primele zile după administrare dar la supravieţuitori aceste avantaje nu se mai menţin după prima săptămână post-tratament. Răspunsul terapeutic maxim se obţine în cazul administrării acestora în primele 48 de ore de la debutul simptomelor, dar poate fi prezent şi la 6-14 zile de la debut5. Ghidul ESC 2014 nu modifică lista tromboliticelor utilizate, lista contraindicaţiilor (absolute şi relative; în cazul riscului înalt / ameninţării vitale toate contraindicaţiile devin relative, desigur) şi nici cea a regimurilor de administrarea a acestora. Deşi reteplaza şi desmoteplaza au fost testate vs rtPA cu rezultate comparabile iar tenecteplaza vs placebo cu rezultate net favorabile aceste trombolitice nu au fost încă aprobate pentru utilizare în embolia pulmonară.

Mortalitatea intra-spitalicească care poate fi atribuită emboliei pulmonare a fost mai redusă în cazul tratamentului trombolitic la pacienţii instabili hemodinamic6, dar în absenţa instabilităţii hemodinamice beneficiile trombolizei au rămas controversate. Recent, studiul PEITHO4 multicentric, randomizat, dublu-orb care a comparat eficienţa administrării tenecteplazei vs placebo la pacienţi cu risc intermediar înalt evidenţiind faptul că în privinţa parametrului principal de eficacitate (mortalitatea globală sau decompensarea hemodinamică/colapsul în primele 7 zile post randomizare) tenecteplaza a fost superioară faţă de placebo cu o reducere semnificativă a ratei de colaps hemodinamic (1.6% vs. 5.0%; p = 0.002) dar nu şi a mortalităţii (1.2% vs1.8%, p= 0.43). Preţul l-a constituit creşterea riscului de accident vascular hemoragic (2% vs 0.2%), mai ales a hemoragiilor intracerebrale (6.3% vs. 1.5%; p= 0.001). Reducerea dozei de trombolitic administrat7, mai ales la pacienţii peste 75 ani (cu rata cea mai mare a evenimentelor hemoragice), ameliorarea scorurilor de predicţie a riscului hemoragic şi recurgerea la tromboliza locală asistată de ultrasunete administrată pe cateter ar putea fi o soluţie practică. În concluzie, nu este recomandată administrarea de rutină a trombolizei sistemice la pacienţii fără risc înalt (IIIB), dar această resursă terapeutică trebuie luată în consideraţie în cazul pacienţilor cu risc intrmediar înalt şi semne clinice de decompensare hemodinamică (IIa B).

Tabel 2. Indicele de severitate al emboliei pulmonare (PESI, sPESI)

Componente PESI – versiunea originală sPESI – versiunea simplificată
Vârstă vârsta în ani 1 punct (dacă > 80 ani)
Sex masculin + 10 puncte -
Cancer + 30 puncte 1 punct
Insuficienţă cardiacă cronică + 10 puncte 1 punct
Afecţiune pulmonară cronică + 10 puncte  
Frecvenţa cardiacă ³ 100 bpm + 20 puncte 1 punct
Tensiunea arterială sistolică < 100 mmHg + 30 puncte 1 punct
Frecvenţa respiraţiilor > 30 rpm + 20 puncte -
Temperatura < 360C + 20 puncte -
Status mental alterat + 60 puncte -
Saturaţia oxihemoglobinei arteriale < 90% + 20 puncte 1 punct
 
Legenda: bpm bătăi per minut; rpm respiraţii per minut

NOAC pentru toată lumea?

Anticoagulantele utilizate în ultimele decenii în tratamentul emboliei pulmonare s-au caracterizat printr-un mod de acţiune indirect (heparinele) sau care a implicat o serie de factori de coagulare (antivitaminele K). Noile anticoagulante orale (NOAC) sau, cum mai sunt numite, anticoagulantele orale directe (DOAC) prezintă numeroase diferenţe faţă de predecesoarele lor: doze fixe, debut rapid al acţiunii, puţine interacţiuni cu alimente sau medicamente şi lipsa monitorizarii de laborator a coagulării8. Ghidul actual menţionează utilizarea NOAC în tratamentul emboliei pulmonare fără şoc sau hipotensiune arterială (cu risc intermediar sau redus)1. Rivaroxabanul (15 mg x 2/zi, 3 săptămâni, urmat de 20 mg/zi) (IB)9 şi apixabanul (10 mg x 2/zi, 7 zile, urmat de 5 mg x 2/zi) (IB)10 sunt recomandate ca alternative la combinaţia anticoagulantului parenteral cu antivitaminele K. Dabigatranul (150 mg x 2/zi; 110 mg x 2/zi la pacienţii cu vârsta peste 80 ani sau la cei care primesc concomitent verapamil) (IB)11 este recomandat după tratamentul parenteral din faza acută ca alternativă a tratamentului anticoagulant, cu aceeaşi indicaţie fiind propus şi edoxabanul pentru care sunt în desfăşurare procedurile de aprobare în Uniunea Europeană (IB)12. Niciunul dintre NOAC (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) nu este recomandat la pacienţii cu afectare renală severă (IIIA)1.
Ghidul menţine utilizarea anticoagulantelor orale AVK în paralel cu anticoagularea parenterală din faza acută, cu INR-ul ţintă 2.5 (limite 2.0-3.0) (IB).

Bibliografie: 
  1. Konstantinides S, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galie N, Gibbs JSR, Huisman M, Humbert M, Kucher N, Lang I, Lankeit M, Lekakis J, Maack Ch, Mayer E, Meneveau N, Perrier A, Pruszczyk P, Rasmussen LH, Schindler TH, Svitil P, Noordegraaf AV, Zamorano JL, Zompatori M. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
  2. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J, Roy PM, Fine MJ. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1041–1046.
  3. Jiménez D, Aujesky D, Moores L, Go´mez V, Lobo JL, Uresandi F, Otero R, Monreal M, Muriel A, YusenRD. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010; 170: 1383–1389.
  4. Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J, Bluhmki E, Bouvaist H, Brenner B, Couturaud F, Dellas C, Empen K, Franca A, Galiè N, Geibel A, Goldhaber SZ, Jimenez D, Kozak M, Kupatt Ch, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Meneveau N, Pacouret G, Palazzini M, Petriş A, Pruszczyk P, Rugolotto M, Salvi A, Schellong S, Sebbane M, Sobkowicz B, Stefanovic BS, Thiele H, Torbicki A, Verschuren F, Konstantinides SV. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2014; 370: 1402-11.
  5. Daniels LB, Parker JA, Patel SR, Grodstein F, Goldhaber SZ. Relation of duration of symptoms with response to thrombolytic therapy in pulmonary embolism. Am J Cardiol 1997; 80: 184–188.
  6. Stein PD, Matta F. Thrombolytic therapy in unstable patients with acute pulmonary embolism: saves lives but underused. Am J Med 2012; 125: 465–470.
  7. Sharifi M, Bay C, Skrocki L, Rahimi F, Mehdipour M. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the „MOPETT“ Trial). Am J Cardiol 2013; 111: 273–277.
  8. Fontana P, Goldhaber SZ, Bounameaux H. Direct oral anticoagulants in the treatment and long-term prevention of venous thrombo-embolism. Eur Heart J 2014; 35: 1836-1843.
  9. Büller HR, Prins MH, Lensin AW, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, Chlumsky J, Verhamme P, Wells P, Agnelli G, Cohen A, Berkowitz SD, Bounameaux H, Davidson BL, Misselwitz F, Gallus AS, Raskob GE, Schellong S, Segers A. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. NEngl J Med 2012; 366: 1287–1297.
  10. Agnelli G, Bu¨ller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, Masiukiewicz U, Pak R, Thompson J, Raskob GE, Weitz JI. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 369: 799–808.
  11. Schulman S, Kakkar AK, Goldhaber SZ, Schellong S, Eriksson H, Mismetti P, Christiansen AV, Friedman J, Le MF, Peter N, Kearon C. Treatment of acute venous thromboembolism with dabigatran or warfarin and pooled analysis. Circulation 2014; 129: 764–772.
  12. Büller HR, Decousus H, Grosso MA, Mercuri M, Middeldorp S, Prins MH, Raskob GE, Schellong SM, Schwocho L, Segers A, Shi M, Verhamme P, Wells P. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 369: 1406–1415.
Autori

Conf. Dr. Antoniu Octavian Petriş

Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Spiridon“ Iaşi, Clinica de Cardiologie, USTACC
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa“ Iaşi