Anul 2016 în cardiologia de urgență

Cu excepția trialurilor clinice mari care au vizat managementul intervențional cardiovascular (PIONEER AF PCI, FUTURE), în domeniul cardiologiei de urgență considerăm utilă menționarea unui studiu de cohortă ce vizează importanța diagnosticării precoce corecte a pacienților cu infarct miocardic acut și trecerea în revistă în mod succint a două documente tip Position Paper elaborate de Acute Cardiac Care Association (ACCA) și publicate în acest an.

I. Diagnosticul precoce corect al infarctului miocardic acut

reprezintă un factor determinant al prognosticului acestor pacienți. Aceasta este concluzia unui studiu de cohortă englez care a folosit datele Myocardial Ischaemia National Audit Project evaluând pacienţii cu un diagnostic final de infarct miocardic STEMI (n = 221, 635) şi NSTEMI (n = 342, 777), în perioada 1 aprilie 2004 și 31 martie 2013 în toate spitalele de urgență (n=243) în Anglia şi Ţara Galilor1.

Studiul relevă faptul că la aproximativ o treime (29,9%) dintre pacienți a existat o discordanță între diagnosticul inițial la internare și diagnosticul la externare, iar acest lucru s-a repercutat negativ asupra prognosticului. Categoriile de diagnostic luate în calcul au fost

  1. STEMI,
  2. NSTEMI,
  3. durere toracică de cauză neprecizată și
  4. alte diagnostice.

Pentru pacienții cu STEMI care au fost inițial diagnosticați în mod diferit – categoria alte diagnostice, modificarea diagnosticului inițial în STEMI și tratamentul adecvat, s-au asociat cu reducerea semnificativă (21%) a ratei de deces la un an, iar pentru pacienții cu NSTEMI etichetați inițial cu alte diagnostice, reducerea ratei de deces la un an a fost de 14%.

De asemenea, pacienții cu STEMI si NSTEMI care au avut inițial alt diagnostic au beneficiat într-o proporție mai redusă de efectuarea ECG pre-spital (24,3 % şi 21,5 %), administrare de aspirină (61,6% şi 48,5%), îngrijire acordată de către un cardiolog (60,0 % şi 51,5%) și efectuarea de proceduri invazive coronariene (38,8% şi 29,2%), precum și de reabilitare cardio-vasculară (68,9% şi 62,6%).

Re-diagnosticarea paci­enți­lor în spital cu STEMI şi, respectiv NSTEMI, a dus la evitarea a 218 şi, respectiv, 33 de decese pe an.

Autorii studiului concluzionează că aproape unul din trei pacienti cu infarct miocardic acut au fost diagnosticați diferit la primul contact medical și, consecutiv, pacienții care au primit tratament conform indicațiilor inițiale, au avut o rată de mortalitate semnificativ mai mare. De aceea, trebuie acordată o atenție sporită diagnosticului în pre-spital al STEMI și NSTEMI pentru ameliorarea prognosticului acestor pacienți.

II.Documente ACCA de tip Postion paper

European Society of Cardiology – Acute Cardiovascular Care Association position paper on safe discharge of acute heart failure patients from the Emergency Department2

Decizia de externare în condiţii de siguranţă sau de internare a unui pacient cu dispnee acută este foarte complexă și are la bază numeroşi factori subiectivi și obiectivi.

Elementul decizional central trebuie însă să fie reprezentat de stratificarea în camera de gardă a riscului de evenimente adverse și, în acest context, identificarea pacienților cu risc scăzut rămâne în continuare o provocare.

Evaluarea minimă în camera de gardă trebuie să includă:

  1. Evaluarea statusului bazal și func­țional cardiac;
  2. Determinarea severității și a duratei de la debut a prezentului simptom;
  3. Identificarea factorilor precipitanți şi a eventualelor leziuni de organ asociate;
  4. Stratificarea riscului de evoluție cu prognostic nefavorabil.

Pentru stratificarea riscului în camera de gardă, documentul recomandă utilizarea scorurilor Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade (EHMRG) sau Ottawa Heart Failure Risk Scale.

Criteriile de internare în secția de terapie intensivă (pacienți cu risc crescut) sunt următoarele: rata respiratorie >25 bătăi/min, saturația oxigenului <90%, utilizarea musculaturii respiratorii accesorii, tensiunea arterială sistolică <90 mm Hg, nevoia de intubare oro-traheală sau de ventilație mecanică sau pacienți deja ventilați mecanic, nevoia de monitorizare invazivă continuă, nevoia de administrare de vasodilatatoare și/sau suport inotropic i.v., prezența semnelor de hipoperfuzie (oligurie, extremități reci, alterarea statusului mental, concentrația lactatului seric > 2 mmol/, acidoza metabolică, saturația oxigenului în sângele venos <65%).

Criteriile de externare direct de la camera de gardă (pacienți cu risc scăzut) sunt: ameliorare simptomatică, frec­vență cardiacă de repaus < 100 bătăi/minut, absența hipotensiunii arteriale în ortostatism, debit urinar adecvat, saturație a oxigenului > 95% fără administrare de oxigen, absența sau afectare renală moderată.

Pentru pacienții care nu se încadrează în cele două categorii se recomandă spitalizarea în secția obișnuită, alegând specialitatea echipei de îngrijire în funcție de caracteristicile pacientului.

Quality indicators for acute myocardial infarction: A position paper of the Acute Cardiovascular Care Association2

Măsurarea calităţii serviciilor de îngrijire în contextul infarctului miocardic acut STEMI și NSTEMI a creat un set de indicatori ai calității, în vederea dezvoltării programelor de îmbunătăţire a  calitatății serviciilor de management al IMA în întreaga Europă.

Documentul enumeră și dezvoltă lista de indicatori de calitate precizați de ACCA cu explicatii privind metodologia utilizată,  justificarea ştiinţifică şi motivele pentru alegerea pentru fiecărei măsuri, după cum urmează:

  1. Organizarea centrelor de infarct;
  2. Strategia de reperfuzie – criteriile de efectuare ale reperfuziei intervenționale;
  3. Modul în care se efectuează evaluarea riscului ischemic al pacientului (folosirea scorurilor GRACE și CRUSADE și evaluarea FEVS la externare);
  4. Utilizarea terapiei antitrombotice în timpul spitalizării;
  5. Recomandările terapeutice la externare care vizează prevenția secundară (administrarea de statine în doze mari, beta-blocante, IEC);
  6. Evaluarea satisfacției pacientului;
  7. Calcularea indicatorului global de calitate al spitalului.
Bibliografie: 
  1. Wu J, Gale CP, Hall M, Dondo TB, Metcalfe E, Oliver G, Batin PD, Hemingway H, Timmis A, West RM. Impact of initial hospital diagnosis on mortality for acute myocardial infarction: A national cohort study. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2016 Aug 29. pii: 2048872616661693. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27574333.
  2. Miró CÒ, Peacock FW, McMurray JJ, Bueno H, Christ M, Maisel AS, Cullen L, Cowie MR, Di Somma S, Martín Sánchez FJ, Platz E, Masip J, Zeymer U, Vrints C, Price S, Mebazaa A, Mueller C; Acute Heart Failure Study Group of the ESC Acute Cardiovascular Care Association. European Society of Cardiology – Acute Cardiovascular Care Association position paper on safe discharge of acute heart failure patients from the emergency department. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2016 Feb 21. pii: 2048872616633853. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26900163; PubMed Central PMCID: PMC4992666.
  3. Schiele F, Gale CP, Bonnefoy E, Capuano F, Claeys MJ, Danchin N, Fox KA, Huber K, Iakobishvili Z, Lettino M, Quinn T, Rubini Gimenez M, Bøtker HE, Swahn E,Timmis A, Tubaro M, Vrints C, Walker D, Zahger D, Zeymer U, Bueno H. Quality indicators for acute myocardial infarction: A position paper of the Acute Cardiovascular Care Association. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2016 Aug 29. pii: 2048872616643053. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27574334.
Autori

Prof. Dr. Antoniu Petriş

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa“ Iaşi
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Spiridon“ Iaşi, Clinica de Cardiologie