Aportul imagisticii în ablația tahicardiilor ventriculare în cardiomiopatia dilatativă – viziunea aritmologului

În ultimele două decenii electrofiziologia cardiacă a evoluat spectaculos de la ablația prin radiofrecvență (ARF) a tahicardiilor „simple“, cu substrat anatomic clar definit, de exemplu tahicardia prin reintrare intranodală, tahicardia reciprocă mediată de prezența unei căi accesorii, către ablația aritmiilor complexe, a căror substrat anatomic necesită înțelegere aprofundată a mecanismului aritmiei, de exemplu fibrilația atrială sau aritmiile ventriculare.

Ablația prin radiofrecvență a tahicardiei ventriculare (TV) este probabil cea mai complexă procedură intervențională din cardiologie, iar succesul procedurii nu poate fi asigurat decât într-un centru cu experiență, capabil să ofere deopotrivă infrastructura și resursa umană necesare. ARF a TV nu poate exista în afara conceptului „Heart team“ propus de Tung (1) care susține că numai colaborarea departamentelor poate îmbunătăți supraviețuirea acestor pacienți (figura 1). În această echipă electrofiziologului îi revine misiunea cea mai dificilă, de a trata substratul aritmiei prin ablație. În aceeași măsură cardiologul din unitatea de terapie intensivă coronarieni, anestezistul, ecografistul, radiologul sunt, cel puțin, la fel de importanți în a susține pacientul în situație critică (furtună electrică) și în a asigura o evaluare cât mai minuțioasă preprocedurală.

Imagistica joacă un rol important în stabilirea etiologiei cardiomiopatiei dilatative (CMD), în definirea structurilor cardiace și caracterizarea substratului aritmiei. În acest sens, rezonanța magnetică nucleară (RMN) are o contribuție majoră la îmbunătățirea rezultatului procedural furnizând evaluarea cea mai cuprinzătoare a anatomiei cardiace, funcției și caracteristicilor miocardului ventricular.

Figura 1. Echipa necesară pentru susținerea în urgență, evaluarea și tratamentul pacienților cu tahicardie ventriculară.

Utilizarea RM cardiac în ghidarea ablației TV

Principalul mecanism pentru TV monomorfe susținute la pacienții cu CMD este reintrarea cicatriceală (2). Cel mai frecvent, cicatricea miocardică este consecintă ischemiei miocardice, prezența unui infarct miocardic vechi reprezentând substratul aritmogen în aproximativ 75% dintre pacienții cu TV monomorfe (3). Alte forme de cardiomiopatie dilatativă idiopatică, valvulopatie, sarcoidoză, boală cardiacă congenitală, displazie aritmogenă de ventricul drept sunt implicate în numai 25% din cazuri (3). Indiferent de etiologie, substratul este reprezentat de o cicatrice miocardică neomogenă, alcatuită din zone de fibroză, obstacol în conducerea impulsului electric și zone de miocard viabil, capabile de a conduce lent impulsul electric, suportul ideal pentru reintrarea intraventriculară (4,5).

Obiectivul ARF este întreruperea circuitului de reintrare în zona sa critică de conducere lentă (6), figura 2 (7). Eliminarea TV a evoluat de la tehnici convenționale de cartografiere, în care mappingul TV se putea realiza exclusiv în timpul tahicardiei, pe baza manevrelor de stimulare cardiacă, obiectivul fiind identificarea punctului de ieșire a impulsului electric din circuitul de reintrare (tehnica pacemapping), sau a zonei de conducere lentă a impulsului electric (tehnica de entrainment), folosind orientare radioscopică, spre identificarea și eliminarea substratului aritmogen (zona de amplitudine joasă a potențialului electric și prezența de electrograme anormale) în ritm sinusal, stabil, folosind sisteme de mapping non-fluoroscopice (8). Cu toate mijloacele moderne de mapping, caracterizarea cu precizie a zonei cicatriceale este limitată și necesită timpi lungi de cartografiere.

Figura 2. Zonă mare de cicatrice neomogenă la nivelul ventriculului stâng (galben) - intercalate insule de cicatrice densă (violet). Tahicardii ventriculare monomorfe, cu morfologii diferite ce utilizează o zonă de conducere lentă (linie zig-zag) diferite: perivalvular, apical. După ablația tahicardiei în punctul de ieșire tahicardia se poate perpetua utilizând istmul de conducere apical, schimbând morfología în funcție de punctul de ieșire din circuit. 

Delayed enhancement RM-ul (DE-RM) este, în prezent, standardul de aur pentru evaluarea țesutului cicatricial miocardic ventricular. DE-RM permite o reconstrucție precisă a anatomiei cardiace și permite diferențierea între miocardul normal și miocardul cicatriceal (9). Datorită spălării lente din țesut a agentului de contrast gadoliniu, regiunile cicatriceale apar ca zone deschise, luminoase, figura 3, înconjurate de zona pericicatriceală, mai închisă, de culoare gri (10). În ultimii ani, mai multe studii s-au concentrat asupra utilității DE-RM pentru a estima riscul de apariție a aritmiei ventriculare, pentru a planifica procedura și pentru a ghida procedura de ARF a TV. Berruezo și colab. (11, 12) au arătat deja fezabilitatea reconstrucției 3D a DE-RM pentru a facilita înțelegerea substratului aritmogen.

Astfel informațiile de la DE-RM contribuie și la reducerea semnificativă a timpului de procedură.

Figura 3. DE-RMN la un pacient cu cardiomiopatie dilatativă. Se poate vizualiza cicatricea intramurală septală precum și cicatricea epicardică situată la nivelul regiunii postero-septale a ventriculului drept și stâng (dr Irinel Oancea, Clinica Phoenix, Cluj).

Inomogenitatea cicatricealăla DE-RM și riscul aritmic

Prezența, extinderea, precum și heterogenitatea fibrozei miocardice detectate la DE-RM  au fost asociate cu risc crescut de aritmii ventriculare și moarte subită cardiacă. Mărimea infarctului este un predictor mai bun pentru inductibilitatea TV decât fracția de ejectie (FE) la pacienții cu infarct miocardic (13, 14).  Pacienții cu FE>30%, dar cu cicatrici semnificative, neomogene sunt la mare risc de a prezenta un eveniment aritmic; în contrast, pacienții cu FE<30% și cicatrice minimă sunt la risc scazut, similar cu pacienții cu FE>30% (15).
Rezultate similare au fost observate la pacienții cu cardiomiopatie non-ischemică când extinderea fibrozei miocardice a fost predictor de terapii apropriate la pacienții cu defibrilator implantat în prevenție primară (16).

Studii recente au încercat să caracterizeze mai bine zona de cicatrice miocardică, concentrându-se asupra regiunilor cu intensitate intermediară a semnalului. Se susține că aceste zone de frontieră reflectă prezența miocardului viabil în cicatrice. Cantitatea de zona de frontieră prezice inductibilitatea și apariția aritmiei ventriculare spontane la pacienții cu cardiomiopatie structurală (17).

Valoarea RM cardiac în planificarea procedurii ablative

Ablația TV la pacienți cu boală cardiacă structurală este de multe ori o mare provocare. Decizia cu privire la abordarea adecvată (de exemplu, ablația endocardică vs. epicardică, dreaptă vs. stângă) determină siguranța (fig 4) și succesul procedural. De obicei, la  pacienții post infarct miocardic TV poate fi eliminată prin abord endocardic, atunci când cicatricea nu are extensie epicardică. Ablația substratului aritmogen prin abord endo- și epicardic (fig. 5) poate îmbunătăți succesul procedural atât la pacienții ischemici cu cicatrice transmurală (18, 19) cât și la pacienții cu CMD non-ischemică (20).

Figura 4. Pacient cu CMD nonischemic, 61 ani, T 165 cm, 105 kg. RMN cardiac arată fibroză epicardică posteroseptală, dar demonstrează imposibilitatea accesului epicardic, prin puncție, datorita hepatomegaliei. Localizarea midseptală a fibrozei explică aspectul ECG în RS, cu malprogresia R în V1-V3, precum și TV cu origine dreaptă (tract de ejecție VD)  și septală stângă VS

Figura 5. A Puncția pericardică efectuată sub control radiologic, prin abord subxifoidian, injectând progresiv substanță de contrast și avansând ulterior ghidul lung care acoperă întreaga siluetă cardiacă. B Abordul cavităților stângi prin puncție transseptală după efectuarea cu succes a puncției epicardice.

Localizarea fibrozei la DE-RM poate ajuta electrofiziologul să-și planifice dacă va fi nevoie de o abordare combinată endo-epicardială. Abordul epicardic trebuie efectuat înaintea abordului endocardic deoarece odată introduse materialele de ablație în cavitățile cardiace stângi se inițiază tratamentul anticoagulant cu Heparină pe toată durata procedurii, iar puncția epicardică ar fi mult prea riscantă la ACT terapeutic 300 ms. Decizia va fi luată și în raport cu aspectul TV, fiind cunoscute criteriile de localizare a originii epicardice a TV pe electrocardiograma de suprafață (21).

Prezența cicatricii epicardice la DE-RM identifică originea epicardică a aritmiei cu o sensibilitate 80% și specificitate 89% (11).

Identificarea și tratarea prin radiofrecvență a substratului aritmogen

Ablația substratului miocardic, ghidată RMN, permite eliminarea TV noninductibile sau cu degradare hemodinamică prin analiza substratului aritmogen în ritm sinusal stabil. Zonele de miocard cicatriceal, borderline și normal se identifică prin realizarea hărții de voltaj a ventriculului drept sau stâng, endo sau epicardic, folosind sistemele de cartografiere 3D, cel mai utilizat fiind sistemul CARTO 3D cu care este dotat și centrul nostru (22). Prin convenție zona de miocard cicatriceal, cu potențiale microvoltate <0,5-1,5 mV, este ­reprezentată în roșu, zona borderline în galben-verde și miocardul cu amplitudine normală a potențialului, în violet (fig. 6). Tehnica are multe limitări: necesită construcția hărții punct cu punct, este consumatoare de timp, iar contactul insuficient al cateterului cu peretele miocardic poate detecta potențiale microvoltate ce ar putea fi greșit interpretate ca zone de fibroză (2, 23).

Figura 6. A Harta de voltaj CARTO 3D a VS la un pacient cicatrice anterolaterala (colorată în roșu) construită ghidat utilizând 3D DE-RMN vizualizat în paralel și care arată o corelație satisfăcătoare cu harta electroanatomică. B Superpoziția punctelor de aplicație RF (în roșu) pe reconstrucția 3D DE-RMN ce a fost integrată în softul de cartografiere CARTO pentru a identifica zona de conducere lentă intracicatriceală (punctele bleu) și a scurta durata de mappingului. Imaginea 3D DE-RMN Siemens 3Tesla, Coil 32 channels, Dr. J Tortiz, Hospital Clinic, UB, ES

Reconstrucția 3D DE-RM a ventriculului, integrată în sistemul de navigație, permite ca mappingul să se concentreze pe zona cicatriceală de interes, ceea ce crește acuratețea hărții (se va crește numărul de puncte colectate prin mapping strict în acea zonă) și scade timpul procedural. 

Rezultate promițătoare privind reconstrucția 3D de înaltă rezoluție DE-RM  ar putea chiar aproxima localizarea zonei istmice de conducere lentă ceea ce sugerează că este posibil să se realizeze o evaluare non-invazivă a substratului TV pentru a ghida proceduri de ablaţie (24, 25). Computer tomografia (CT) este inferioară DE-RM în a caracteriza substratul aritmogen, dar permite o reconstrucție corectă a structurilor anatomice relevante pentru ablație: aortă, ventricul, artere, grăsime epicardică (26).

Figura 7. Rezultate ARF substrat miocardic. Curbe Kapplan Mayer VT event free: A dechanelizarea VS prin abord endo-epicardic (34) și B ablația potențialelor de amplitudine joasă (33). 

Rezultatul procedurii de ARF TV efectuată în manieră clasică, de 65% pentru pacienții cu boală cardiacă ischemică și 51% pentru cei cu CMD nonischemică, cu recurențe precoce de 29% și 39% (27) a fost mult îmbunătățit prin tehnicile moderne de cartografierea țintită și minuțioasă a zonei cicatriceale. Tratarea substratului a evoluat de la ablația anatomică, circumferențială (28) sau lineară a zonei cicatriceale (29, 30), metode dificile datorită numărului mare de puncte de aplicație RF, către fie ablația intracicatriceală, ce-și propune ablația potențialelor de amplitudine joasă (31, 32, 33) sau a canalelor de conducere intracicatriceală (34), ceea ce a dus la o îmbunătățire considerabilă a rezultatului postprocedural. Omogenizarea substratului cicatriceal arată rezultate încurajatoare pe termen lung la pacienții cu TV postinfarct miocardic; la 2 ani de la procedură fiind liberi de evenimente aritmice 80% dintre pacienți (33, 34), figura 7.

Tehnica dechanelizării, pe care încercăm să o adoptatăm și în centrul nostru, are avantajul minimalizării numărului de puncte de aplicație RF la zona de intrare în circuitul de reintrare și astfel poate diminua riscul de perforație miocardică și de ocluzie coronariană atunci cand aplicațiile RF sunt epicardice (35).

Studii recent publicate demonstrează, tot mai evident, valoarea abla­ției prin radiofrecvență, ca primă linie terapeutică în scăderea numărului de terapii, îmbunătățirea calității vieții și a supraviețuirii la pacienții purtători ai unui defibrilator în pre­venție secundară (36, 37) și chiar și la pacienții cu defibrilator implantat în prevenție primară (38).

Restricții de efectuare

DE-RM – problema dispozitivelor cardiace implantabile

Majoritatea pacientilor cu boală cardiacă structurală, care ar necesita procedura de ablație a TV, au deja un defibrilator (DEF) implantat, cu numeroase terapii de tip anti tachycardia pacing (ATP) sau șoc electric intern. TV recurentă dezvoltă 40% la 60% dintre pacienții care primesc un DEF după un episod de TV susținută spontană, iar un prim episod de TV apare la aproximativ 20% din pacienți în 3 până la 5 ani de la implantarea DEF în prevenție primară. (39, 40). Prezența unui DEF este considerată o contraindicație pentru DE-RM . Deși unele studii au raportat efectuarea DE-RM  ca fiind sigură, la pacienți implantați cu DEF, prezența artefactelor datorate sondei de defibrilare limitează achiziția de imagini de calitate, în special din peretele miocardic anterior (41). Pe de altă parte, de foarte multe ori, pacientul cu TV este critic prin numărul de terapii, când ARF trebuie cât mai curând, pentru a crește șansa de supraviețuire a pacientului, înainte ca situația hemodinamică să se prăbusească prin epuizarea miocardului VS. DE-RM  se realizează în țară doar în puține centre, majoritatea private, ceea ce face puțin accesibilă explorarea pacientului înaintea ARF.  Din acest motiv ar fi recomandabil ca toți pacienții propuși spre implantare DEF să fie explorați RMN înaintea implantului, pentru a crește șansa unei proceduri ablative de succes. Dezvoltarea de aparate compatibile DE-RM  este foarte utilă în a depăși această limitare.

Mesajul StetoscopCardio: 
  • DE-RM  permite identificarea precisă și caracterizarea inomogenității țesutului cicatricial miocardic, aspect strâns legat de riscul dezvoltării de evenimente aritmice ventriculare, mai mult decât fracția de ejecție limitată a VS.
  • Utilizarea DE-RM  înaintea ARF TV permite cartografierea țintită a zonelor de interes și ajută la selecția tehnicii ablative corespunzătoare (de exemplu, endocardic vs epicardial), în special la pacienții cu cardiomiopatie non-ischemică.
  • Cartografiere electroanatomică poate fi scurtată și îmbunătățită prin integrarea RMN, CT în sistemul de navigație.
  • Utilizarea RM preprocedural este limitată în principal de prezența dispozitivelor cardiace implantate, dar și de accesibilitatea redusă la această explorare în doar câteva centre, majoritatea private, din țară. 
Autori