După cum toată lumea ştie deja,
Merck Sharp & Dohme a decis
retagerea de pe piaţă a produsului său
Vioxx (rofecoxib).
Din toată povestea, faptul cu adevărat
revoltător este acela că FDA a aprobat
utilizarea rofecoxibului, după ce a
emis, īn octombrie 2000, un raport
asupra toxicităţii cardio-vasculare īn
cazul studiului VIGOR, raport pe care
toată lumea putea să-l citească şi pe
Internet (www.fda.gov).
Ce găsim īn acest raport īn plus faţă
de articolul cu studiul VIGOR (a cărui
lectură critică am efectuat-o la toate
cursurile de Epidemiologie clinică, de
Medicină Bazată pe Dovezi, la ultimul
Congres de Reumatologie şi ca
răspuns rapid īn eBMJ: bmj.com/cgi/eletters/ 324/7349/1287#24517)?
Găsim cifrele exacte ale incidenţei IMA
la pacienţii cu risc cardio-vascular.
Īn material şi metodă autorii spun că,
avīnd īn vedere mecanismele binecunoscute
(COX1-prostaciclina şi
COX2-TXA2) şi gāndindu-se la posibilitatea
promovării trombozelor prin blocarea
doar a COX2, au studiat şi incidenţ
a unor astfel de evenimente pentru
o viitoare metaanaliză. Citind articolul
iţi spui că au avut ghinion, n-a
mai fost nevoie de metaanaliza, s-au
adunat destule IMA īnca din studiu,
atingīnd semnificaţia statistică. Citind
raportul vezi că de fapt este o minciună,
nici nu s-au gāndit la această
eventualitate de la īnceput, ci abia la
jumătatea studiului (decembrie 1999,
studiul īncepuse din ianuarie 1999),
cānd au văzut numărul de infarcte mai
mare īn ramura rofecoxib!
La concluzii, autorii susţin că nu rofecoxibul
omoară, ci naproxenul protejează
- iţi spui că e tras de păr, dar a
trebuit să susţină asta din cauza sponsorului.
Citind raportul vezi că, surpriză,
īn inocenţa (sau ignoranţa?) lor,
autorii şi comitetul de monitorizare a
datelor şi siguranţei medicamentului
au permis continuarea studiului
crezīnd īntr-adevar că diferenţa se
datora efectului cardioprotector al
naproxenului |
 |
(secvenţialitatea se vede la sfarsitul pag.5 - inceputul pag.6 din
raport)!
Şi ultima surpriză din raport,
incidenţele IMA sunt mai mari ca în
articol! Īn articol se dau incidenţele
IMA de 0,1% īn ramura naproxen şi
0,4% īn ramura Vioxx, īn raport (tabelul
pag.13) găsim 0,15% īn ramura
naproxen şi 0,75% īn ramura Vioxx.
Această diferenţă scade NNH (number
needed
to harm)
de la 337 (calculat din
datele din articol) la 170 (calculat din
datele din raport), iar raportul NNH/NNT
de la 1 IMA īn plus pentru fiecare 2,6
complicaţii ale ulcerului evitate, la 1
IMA īn plus pentru fiecare 1,3 complicaţ
ii ale ulcerului evitate (aceste cifre
fiind valabile īntr-o populaţie īn care se
strecuraseră, prin nerespectarea criteriilor
de excludere, doar 4% pacienţi la
risc cardiovascular!).
De ce diferă datele din raport fată de
cele din articol? Explicaţia pare (şi sper
să fie) aceea că publicarea a fost
grăbită (studiul s-a terminat īn martie
2000, articolul a apărut īn NEJM īn
noiembrie 2000 - repede făcută analiza,
repede scris, repede acceptat si
publicat - sincer nu ştiu care este
recordul, dar acest studiu candidează!),
iar ultimele hotarāri ale comitetului
de adjudecare a evenimentelor
adverse au fost luate in octombrie
2000 (vezi raportul!), cānd studiul era
deja, liniştit, la coadă la tipar!
Acest raport al FDA şi cel asupra studiului
CLASS, cu celecoxib (unde se
strecoară altă fraudă) sunt publicate de
mult pe net şi citate de cei care s-au
ridicat īmpotriva promovării exagerate
a coxibilor!
Firma şi susţinătorii coxibilor au
răspuns cu exemple de studii observaţ
ionale şi metaanalize de astfel de
studii, care erau oricum inferioare calitativ
RCT-ului VIGOR. Cei sănătoşi la
cap aşteptau un RCT cu end-point primar
toxicitatea cardiovasculară, promovat
de vreo instituţie academică sau
chiar de MSD.
Pānă la urmă ghinionul nu a īncetat
să-i urmarească pe cei de la MSD
(ghinion I: īn studiul |
|
VIGOR s-au strecurat, īn pofida criteriilor de excludere,
4% pacienţi la risc cardiovascular, īn
cadrul cărora s-au produs 38% din
totalitatea IMA; dacă nu s-ar fi strecurat
aceştia, nu s-ar fi descoperit incă
de atunci că Vioxx produce IMA; ghinion
II: ideea de a compara rofecoxibul,
unul dintre cele mai COX2 selective,
cu naproxenul, un medicament
aproape COX1 selectiv, din această
diferenţă mare reieşind, poate, semnificaţ
ia statistică a toxicităţii cardiovasculare:
rofecoxibul omoară puţin,
naproxenul protejează puţin; īn studiul
CLASS se compara celecoxibul, mai
puţin COX2 selectiv decāt rofecoxibul,
cu diclofenacul, care este aproape
COX2 selectiv - diferenţă mică īntre
ele, aşadar nu s-a evidenţiat o diferenţă
de toxicitate cardio-vasculară,
dar nici de toxicitate gastro-intestinală
la 1 an !!).
Vrând să-şi extindă piaţa, MSD nu s-a
astāmpărat şi a făcut ultimul RCT pentru
prevenirea recurenţei polipilor
intestinali, realizīnd astfel RCT-ul de
care era nevoie, comparativ cu placebo,
care a demonstrat toxicitatea cardio-
vasculară a rofecoxibului!
Tārziu a fost retras de pe piaţă! Lăsând
la o parte faptul că, la diferenţa mare
de preţ şi mică de toxicitate gastrointestinală
(reducerea riscului absolut al
complicaţiilor ulcerului este 0,8% după
articol, 0,6% după raportul FDA) faţă
de AINS, nu merita prescris nici dacă
nu producea infarcte!
Oare la noi va fi retras de pe lista de
medicamente compensate?!
Şi cānd te gāndeşti că abia l-am īntālnit
acum o lună, la Congresul Naţional
de Reumatologie şi părea atāt de
sănătos - simpozioane de firmă care
nici nu aminteau de eventualitatea
IMA! Cum vor arăta următoarele congrese
de medicină internă şi reumatologie
fără simpozioane Vioxx? Sper
că vor organiza, măcar, un parastas!
Odihnească-se īn pace!
|
