2. A fost randomizarea
ascunsă?
Este importantă şi metoda alocării
pentru ca ea să fie cu adevărat întâmplă
toare - mai exact metoda de alocare
trebuie să fie în aşa fel aleasă
încât investigatorii care includ pacientul
în studiu să nu ştie cărui grup îi
va aparţine acel pacient şi astfel să nu
poată influenţa acea alocare. Astfel,
nu sunt considerate adecvate metode
de alocare precum numărul sau data
prezentării la cabinet (spital), data
naşterii, numărul foii de observaţie
(numere/date pare=grup tratament,
numere/date impare=grup placebo)
sau alte metode similare, pentru că
cel care include pacientul în studiu
ştie că acesta va fi inclus în grupul
terapeutic, de exemplu, pentru că s-a
prezentat într-o dată de 22, şi poate
hotărî, mai mult sau mai puţin
conştient, să nu-l includă sau să-l
amâne pentru o altă dată, eventual
impară, determinînd astfel apaiţia erorilor
sistematice de selecţie (pacienţi
mai gravi în grupul placebo şi mai
puţin gravi în grupul terapeutic sau
invers). În orice caz alocarea trebuie
făcută după ce s-a hotărât că pacientul
îndeplineşte criteriile de includere
şi a fost inclus în studiu!
(Pentru ca toate statisticile pe care le
efectuăm asupra unui lot studiat să fie
valabile şi să putem generaliza rezultatele
obţinute pe acel lot asupra
întregii populaţii de pacienţi cu afecţiunea
respectivă, ar trebui ca grupul
inclus în studiu să fie reprezentativ
pentru populaţia de interes, fără erori
de selecţie. Ideal, un astfel de lot reprezentativ
se obţine prin eşantionarea
prin tragere la sorţi din populaţia ţintă,
lucru care chiar se petrece în studiile
populaţionale, fie ele de sănătate publică
sau sociologice. În studiile clinice
însă acest lucru este mult mai dificil şi
atunci se cere ca măcar să fie incluşi
în studiu toţi pacienţii consecutivi, fără
nici o excepţie şi fără a-i |
 |
selecta altfel decât pe baza criteriilor de includere şi
de excludere stabilite înainte de
începerea studiului). Dacă alocarea nu
este ascunsă, efectul tratamentului
poate fi distorsionat în orice direcţie,
părând mai mare decât este în realitate.
De multe ori articolele nu precizează
dacă lista de randomizare a
fost ascunsă, dar dacă randomizarea
s-a făcut prin telefon sau prin orice
sistem care a fost la distanţă de pacienţ
i, putem fi liniştiţi. Cei care au participat
la mari studii internaţionale ştiu
cum se procedează, randomizarea are
loc la sediul sudiului, la mii de kilometri
distanţă. Probleme apar atunci când
este vorba de studii mai mici, monocentrice.
Regula este că pacientul este
mai întâi inclus în studiu, şi apoi randomizat,
iar cel care face randomizarea
trebuie să fie diferit de cei care
tratează pacientul şi măsoară efectul
(end-point-ul), pentru că altfel nu ar
mai fi asigurată orbirea. Metodele
adecvate de randomizare sunt, înafara
schemelor centralizate de care am
vorbit, scheme randomizate controlate
de o farmacie (farmacia spitalului de
exemplu), liste de numere întâmplă
toare, numere întâmplătoare alocate
de calculator, plicuri opace sigilate
sau pur şi simplu datul cu banul.
Un exemplu de randomizare pe două
tehnici chirurgicale: pacientul este pus
pe masa de operaţie, este deschis şi
atunci se constată, în faţa aspectului
anatomic, că i se poate efectua oricare
dintre cele două tipuri de tehnică
chirurgicală, deci este inclus în studiu;
atunci cel responsabil cu randomizarea
deschide un plic sigilat, iar
dinăuntru scoate biletul pe care scrie
"tehnica 1" sau "tehnica 2", care i se
şi aplică pacientului.
3. Au fost grupurile similare
la începutul studiului?
Pentru a fi siguri că tratamentul este
cel care a determinat un prognostic |
|
mai bun, trebuie să verificăm că
grupurile (tratament şi placebo) au fost
similare în privinţa celorlalţi factori de
risc pentru efectul urmărit. În mod
normal, dacă alocarea a fost randomizată,
acest lucru trebuie să se întâmple,
dar dacă loturile sunt mici, pot
apărea dezechilibre. De aceea, la orice
articol privind un RCT capitolul
"Rezultate" începe cu un tabel în care
se compară frecvenţele sau mediile
tuturor factorilor de risc în cele două
grupuri terapeutice. Nu are nici un
sens să vedem dacă diferenţele sunt
semnificative statistic (pentru că oricare
ar fi rezultatul, noi ştim că în
cazul alocării întâmplătoare, acele
diferenţe sunt rezultatul întâmplării!) ci
dacă ele există şi cât sunt de mari -
cu cât sunt mai mari, cu atât validiatea
studiului fiind compromisă, pentru
că nu vom şti dacă rezultatele se
datorează terapiei sau acelei diferenţe
dintre factorii de risc.
Dacă există diferenţe în privinţa altor
factori de risc, trebuie să ne asigurăm
că analiza statistică a ajustat pentru
aceste diferenţe, iar dacă rezultatele
analizei ajustate şi a celei neajustate
("adjusted odds ratio" şi "crude odds
ratio") sunt apropiate, putem fi liniştiţi.
Chiar dacă nu ies în evidenţă diferenţe
importante între distribuţiile celorlalţi
factori determinanţi ai efectului între
cele două grupuri - tratament şi
placebo - este bine să fie efectuată o
analiză ajustată, pentru că este posibil
ca unul dintre grupuri să fie avantajat
global faţă de celălalt (media de vârstă
cu puţin mai mică+colesterolul puţin
mai mic+puţin mai multe femei un pic
mai puţini diabetici+media TA un pic
mai mică etc.), care nu se vede la
fiecare factor de risc în parte dar influenţ
ează rezultatul global.
|
