Stetoscop: Nr. 45-46


		Sâmbătă, 31 iulie 2010

Tratamentul actual al hepatitei cronice cu virus hepatic B

Conf. Dr. Liana Gheorghe Clinica Gastro-enterologie, Spitalul Clinic Fundeni Se estimează că aproximativ 2 miliarde de subiecţi, reprezentând 30% din populaţia globului, prezintă markeri serologici care atestă expunerea la VHB, iar peste 360 milioane de persoane, reprezentând 5% din populaţia globului, sunt infectate cronic cu VHB. Infecţia cronică cu VHB reprezintă principala cauză a hepatitelor cronice virale, cirozei hepatice şi carcinomului hepatocelular. Terminologia actuală, definiţiile şi criteriile de diagnostic utilizate în infecţia cronică cu VHB sunt prezentate în Tabelul I. Pe termen lung, obiectivele terapiei antivirale constau în încetinirea/ regresia injuriei hepatice şi prevenirea evoluţiei către ciroza hepatică, insuficienţa hepatică şi carcinomul hepatocelular prin eradicarea sau inhibiţia durabilă a replicării virale. Obiectivele terapeutice pe termen scurt (urmărite în cursul terapiei antivirale) sunt: 1. dispariţia AgHBe şi apariţia anticorpilor anti-HBe (în cazul pacienţilor AgHBe-pozitivi); 2. inhibiţia replicării virale (ADN VHB < 105 copii/ml); 3. normalizarea ALT; 4. ameliorarea necroinflamaţiei hepatice şi regresia fibrozei; 5. dispariţia AgHBs şi apariţia anticorpilor anti-HBs (seroconversia antiHBs). Dispariţia AgHBs şi apariţia Ac anti- HBs reprezintă criteriul serologic final, asociat cu inhibiţia durabilă a replicării virale. În momentul actual, există patru agenţi terapeutici aprobaţi pentru tratamentul hepatitei cronice B - alfainterferonul, lamivudina, adefovirul şi entecavirul (Figura 1) şi două concepte terapeutice distincte: 1. obţinerea unui răspuns terapeutic susţinut printr-un tratament antiviral cu durată limitată (Alfa-interferon,		interferon pegylat) şi 2. menţinerea răspunsului terapeutic prin administrarea indefinită a agenţilor antivirali (lamivudina, adefovir, entecavir). Principalele avantaje şi dezavantaje ale acestor regimuri terapeutice sunt prezentate in Tabelul II. Tratamentul antiviral este indicat pacienţ ilor cu 1) necroinflamaţie moderată sau severă (scor necro-inflamator . 4), 2) transaminaze persistent crescute (ALT . 1.5-2 x N) şi 3) replicare virală activă (ADN . VHB > 105 copii/ml), aflaţi, preferabil, 4) in stadiu pre-cirotic. Tratamentul este ineficient in cazul pacienţilor cu aminotransferaze normale, activitate inflamatorie uşoară şi ADN VHB < 105 copii/ml. Ei necesită monitorizare clinică, biochimică, virusologică şi histologică la intervale adecvate. Tratamentul antiviral este individualizat in raport cu prezenţa/absenţa AgHBe/Ac anti-HBe. I. Tratamentul hepatitei cronice AgHBe-pozitive/ anti-HBe-negative alfa-Interferonul Interferonul este o citokină naturală cu efect direct antiviral (inhibă sinteza proteinelor virale, activează enzimele antivirale) şi imunomodulator (amplifică expresia antigenelor de histocompatibilitate HLA clasa I, activează macrofagele, celulele efectoare ale imunităţii înnăscute - natural killer şi adaptative - limfocitele T citotoxice). Regimul terapeutic recomandat pacienţilor AgHBe-pozitivi constă în 9-10 MU x 3/săptămână sau 4.5-5 MU zilnic timp de 4-6 luni. Răspunsul terapeutic a fost observat la aproximativ o treime dintre pacienţi (37% prezintă negativarea ADN VHB, 33% dispariţia AgHBe şi 8%		dispariţia AgHBs). Factorii predictivi asociaţi cu răspunsul terapeutic la Alfa-interferon în cazul pacienţilor AgHBe-pozitivi sunt: nivelul seric crescut al transaminazelor (ALT > 100 UI/dl) , nivelul redus al replicării virale (ADN VHB < 200 pg/ml), activitatea necroinflamatorie crescută, sexul feminin şi infecţia recentă, dobândită la vârstă adultă. Tratamentul cu interferon se asociază cu numeroase efecte adverse, dintre care unele severe (citopenie, inducerea unor afecţiuni autoimune, depresie severă, psihoze, infecţii bacteriene, sepsis). Majoritatea pacienţ ilor dezvoltă toleranţă pentru sindromul pseudogripal după primele săptămâni de tratament, dar fatigabilitatea, anorexia, declinul ponderal, alopecia, irascibilitatea sau depresia persistă în cursul tratamentului şi câteva săptămâni după întreruperea acestuia. Aproximativ 20% din pacienţii trataţi necesită reducerea dozelor, iar 5% întreruperea tratamentului. Contraindicaţiile tratamentului cu interferon sunt: ciroza hepatică decompensată (datorită riscului insuficienţei hepatice); epilepsia necontrolată; psihozele şi depresia severă, necontrolată; afecţiunile autoimune coexistente; citopeniile severe; aritmiile cardiace severe, îndeosebi ventriculare; afecţiunile pulmonare, cardiace sau renale cronice în stadiu terminal; transplantul de organe (cu excepţia transplantului hepatic). Ataşarea covalentă a unei molecule inerte, non-toxice de polietilen glicol (PEG) la molecula biologic activă de interferon determină reducerea clearence- ului renal, meţinerea concentraţiilor serice active, reducerea toxicităţii şi imunogenicităţii compusului şi, ca o consecinţă practică,
				Pagina următoare »