Medicii petrec o bună parte a timpului
distingând normalul de anormal (Sunt
aceste adenopatii patologice? Este consistenţ
a ficatului crescută? Este scăderea
ponderală la acest individ determinată de
stres sau are cancer?).
Când anomaliile sunt grosiere
(adenopatii mari, ficat dur cu marginea
ascuţită, pacient emaciat cu alte modifică
ri biologice), este simplu de răspuns la
aceste întrebări. Greutatea apare atunci
când modificările sunt subtile, cum se
întâmplă de obicei la debutul bolii - şi
uneori diagnosticul este cu atât mai
important. Atunci, fie decidem că modifică
rile reflectă o boală şi speriem pacientul,
continuăm investigaţiile (cu unele
mai invazive şi/sau mai scumpe) sau
tratăm boala (operăm, administrăm tratamente
care costă şi au efecte adverse),
fie decidem că modificările nu ies din
sfera normalului şi liniştim pacientul (dar
ne asumăm riscul de a trece pe lângă o
boală care totuşi există, iar când diagnosticul
va fi clar, poate va fi prea târziu).
Testele diagnostice sunt de două feluri, calitative
şi cantitative. Primele clasifică pacienţii ca
bolnavi sau sănătoşi în funcţie de prezenţa sau
absenţa unei modificări clinice sau de laborator
(de exemplu, prezenţa sau absenţa unei pneumonii
la examenul radiologic). Cele cantitative
au ca rezultat o variabilă numerică continuă, iar
clasificarea pacientului ca bolnav sau nu se face
pe baza unei valori de prag (numite criteriu de
pozitivitate), în funcţie de care testul este considerat
pozitiv sau negativ (de exemplu TA, creatinina,
transaminazele, VEMS etc.).
Sunt mai multe metode de a hotărî care este
normalul:
1. Metoda distribuţiei Gaussiene, bazată pe presupunerea
că valorile testului au o distribuţie
normală (Gaussiană). Conform acestei metode,
se încadrează în normal cei aflaţi în zona media |
 |
± 2 deviaţii standard, adică 95%
din populaţie, extremele fiind
anormale. Pentru a obţine aceste
valori, se face un studiu pe o
populaţie considerată "sănătoasă"
(eventual separat pe grupe
de vârstă, sex, rasă sau alte subgrupuri),
se aplică testul diagnostic
şi se calculează media şi
deviaţia standard. Problema cu
această metodă este aceea că
rezultatele majorităţii testelor
nu au o distribuţie normală (de
exemplu media creatininemiei
este în jurul valorii 0,9, în timp
ce extremele se pot duce şi la 15
în sus, dar mult mai puţin în jos);
de asemenea, conform acestei
metode, extremele de 2,5% ar
reprezenta anormalul, deci toate
bolile ar avea o prevalenţă fixă
de 5%, ceea ce este absurd.
Singurii pacienţi normali ar fi cei
necăutaţi (dacă aplicăm 1 test,
probabilitatea să iasă un rezultat
normal ar fi 95%; dacă
aceluiaşi pacient îi aplicăm 2
teste, probabilitatea să iasă normale
scade la 90%; iar dacă îi
aplicăm 20 de teste independente
- nu ştiu câte teste are
screeningul anual obligatoriu
introdus recent de Ministerul
Sanataţii - probabilitatea scade
la 0.9520=33%).
2. Metoda procentuală, care este
aproape identică celei Gaussiene
(se măsoară valorile testului
într-o populaţie şi se defineş
te normalul tot ca valorile în
care se încadrează 95% din populaţ
ie, iar patologicul fie 5%
din valorile superioare, fie 2,5%
din extremele de |
|
ambele părţi.
Această metodă nu cere ca valorile
testului să aibă o distribuţie
normală, dar are aceleaşi dezavantaje
ca şi metoda Gaussiană.
3. Metoda "preferinţei culturale",
care descrie ca normal
ceea ce societatea consideră astfel
(de exemplu greutatea la
femei). În acest caz se creează o
confuzie cu privire la rolul medicinei.
4. Metoda factorului de risc: valorile
devin patologice peste
pragul la care este demonstrat
că factorul respectiv devine factor
de risc. Desigur, nu ne ajută
cu nimic diagnosticarea unui
factor de risc asupra căruia nu
putem interveni.
5. Metoda diagnostică sau a valorii
predictive: de acestă metodă
ne vom ocupa în continuare,
şi pe aceasta o aplicăm de fapt
în clinică, zi de zi.
6. Metoda terapeutică: valorile
devin patologice de la nivelul la
care s-a demonstrat că tratându-
le se obţine mai mult beneficiu
decât efecte adverse. Exemple
pentru metoda aceasta şi cea
a factorului de risc pot fi TA şi
colesterolul, la care vedem că
valorile de prag se modifică continuu.
Pentru stabilirea valorilor
de prag sunt necesare mari
studii de cohortă (metoda factorului
de risc) şi terapeutice
(metoda terapeutică). Metoda
terapeutică este cea mai pragmatică,
derivând din metoda factorului
de risc. |
