Stetoscop: Nr. 59 » Laborator clinic


		Sâmbătă, 31 iulie 2010

Manifestări clinice şi biologice în
granulomatoza Wegener
Manole Cojocaru

Granulomatoza Wegener este o boală rară care de obicei începe cu inflamaţie granulomatoasă localizată la nivelul mucoasei tractului respirator superior sau inferior şi evoluează spre vasculită granulomatoasă necrozantă generalizată şi glomerulonefrită. Etiologia este încă necunoscută. Debutul poate să fie insidios sau acut. Bolnavul prezintă rinoree hemoragică, sinizită paranazală, ulceraţii ale musoasei nazale, otită medie seroasă sau purulentă cu pierderea auzului, tuse, hemoptizie şi pleurită. Pacienţii se prezintă cu un proces granulomatos la nivelul nasului adesea considerat sinuzită cronică. Alte simptome iniţiale sunt febra, alterarea stării generale, anorexie, scădere în greutate, poliartrita migratorie, leziuni cutanate granulomatoase, manifestări oculare (granulom retrobulbar cu proptosis şi episclerită), meningită aseptică. Raportul barbati/femei este de 2/1. Diagnosticul a fost facilitat de descoperirea asocierii cu anticorpii anticitoplasma PMN neutrofil (c-ANCA). Godman şi Churg au introdus termenul de granulomatoză Wegener şi au descris cele trei semne clinice caracteristice: 1)		granulomul necrozant în tractul respirator superior şi/sau inferior; 2) vasculita necrozantă care afectează arterele şi venele; şi 3) glomerulonefrita segmentală. Astăzi granulomatoza Wegener este una dintre cele mai frecvente forme de vasculită granulomatoasă necrozantă sistemică. Clasic granulomatoza Wegener poate cuprinde tractul respirator superior, plămânii şi rinichii. Granulomatoza Wegener există sub două forme: 1) sistemică care asociază frecvent glomerulonefrita necrozantă; 2) limitată, în care boala tinde să fie localizată şi în care nu există afectarea renală. În ambele forme există adesea artralgii şi mialgii. Cauza este deocamdată necunoscută. Totuşi, se consideră că este declanşată de o infecţie. În forma limitată tipică este afectat tractul respirator superior şi inferior. Sinuzita şi otita sunt manifestări frecvente, de asemenea, se constată cruste, ulceraţie şi sângerări nazale; cartilajul nazal este adesea erodat. Stenoza subglotică este tipică şi se asociază cu stridor în faza acută. Bolnavul uneori să prezinte hemoptizii. Afectarea bronşică poate să provoace obstrucţ ia tractului respirator inferior. Interesarea cutanată poate		să ducă la vasculita leucocitoclastică. S-au descris complicaţ ii ca: hipertrofia parotidei, endocardita (asemă- nătoare endocarditei Libman-Sacks din lupusul eritematos sistemic), mielita transversă, neuropatia periferică, boala intestinală granulomatoasă şi, de asemenea, episclerita şi uveita. Forma sistemică tinde să se prezinte ca insuficienţă renală fulminantă; frecvent se constată afectarea pulmonară, febră accentuată, artralgii şi afectarea stării generale. Leziunile pulmonare pot fi confundate cu tumori. Eventual, faza vasculară poate să se asocieze cu leziuni inflamatorii necrozante, infiltrate pulmonare şi mai târziu apare vasculita leucocitoclastică difuză şi glomerulonefrita focală care poate evolua cu glomerulonefrită generalizată cu hipertensiune şi uremie. Manifestări biologice La analizele de laborator se poate evidenţia: anemie severă, leucocitoză. De asemenea, VSH este crescută. La examenul urinar se evidenţiază proteinurie, hematurie, cilindri hematici. Nivelurile complementul seric pot fi normale sau crescute. Testarea autoanticorpilor: ANA sunt absenţi. Sunt prezente titruri crescute ale anticorpilor anticitoplasma PMN neutrofil (c-ANCA) având ca antigen ţintă proteinaza 3 (specificitatea este 97%). La pacienţ ii cu IgA-c-ANCA hemoragia pulmonară este mult mai probabilă. Biopsia pulmonară conduce la diagnostic. Biopsiile pulmonară şi cutanată indică exsudat perivascular inflamator şi depunerea de fibrină în arterele mici, capilare, arteriole şi venule. Biopsia renală indică glomerulonefrită focală şi segmentală, uneori vasculită necrozantă. Studiile imunohistochimice ale biopsiei renale arată depozite întinse de fibrină în vasele sanguine şi glomeruli. Cu tehnica imunofluorescenţei se evidenţiază depozite de complement şi IgG. În concluzie, în granulomatoza Wegener diagnosticul se stabileşte pe baza caracteristicilor clinice, serologice şi anatomopatologice. Boala este limitată la afectarea pulmonară. Interesarea renală este un semn că boala este generalizată. c-ANCA este un marker specific şi sensibil pentru diagnostic şi monitorizarea bolii.