1. Introducere
Rezecţia chirurgicală este singura opţiune
curativă în cazul metastazelor hepatice de origine
colorectală (MHCR), cu o supravieţuire de
aproximativ 40% la 5 ani (1) şi în jur de 50% la 5
ani (2), în cazul carcinoamelor hepatocelulare
(CHC). Din păcate, doar 20% din pacienţii cu tumori
hepatice beneficiază de rezecţie, datorită
distribuţiei anatomice a tumorilor sau extensiei
extrahepatice a bolii (3). În urma rezecţiei hepatice,
parenchimul hepatic funcţional restant trebuie
să fie cel puţin 20-30% din volumul hepatic
iniţial, pentru a evita insuficienţa hepatică postoperatorie
(4). Ca urmare, au fost imaginate şi
evaluate o serie de modalităţi non-rezecţionale,
ca o alternativă terapeutică a rezecţiilor hepatice.
Aceste modalităţi includ transplantul hepatic
pentru CHC şi ciroză (5), chimioterapia
sistemică şi regională (6), chimioembolizarea (7),
imunoterapia (8,9) şi tehnici ablative localizate:
criodistrucţia (CD), radiofrecvenţa (RF), microunde
(MU), ultrasunete focalizate de înaltă
frecvenţă (UF), fotocoagularea interstitială laser
(FIL) şi electroliza (E).
2. Criodistrucţia (CD)
Criodistrucţia implică îngheţarea tisulară
rapidă la temperaturi sub - 175°C, avānd ca rezultat
formarea gheţii în spaţiul intra- şi extracelular,
deshidratarea şi distrucţia compo nen -
telor structurale celulare normale (10). Suportul
tehnic este complex, fiind alcătuit din unitatea
de procesare (ce include şi rezervorul
agentului criogenic), criosonde (cu diametre
variabile, de la 3.2 mm la 10mm), kit pentru
poziţionarea sondelor şi termocuple pentru
monitorizarea temperaturii în periferia leziunii.
Sonda de criodistrucţie (cele de 3.2 mm sînt
cele mai utilizate), prin care se realizează
îngheţarea, utilizānd ca agent frigorific azotul
lichid sau argonul, este introdusă la nivelul tu- |
 |
morii sub control ecografic intraoperator,
iar crioleziunea (de
aspectul unui "bulgăre" de
gheaţă) este monitorizată ecografic,
prin observarea avansării
frontului de gheaţă în timp real
(11). Distrucţia completă este
asigurată de realizarea unei
temperaturi de minim - 50°C la
1 cm distanţă circular de marginea
tumorală, temperatură ce
poate fi urmă rită permanent în
timpul procedurii prin utilizarea
unor termometre speciale. Criodistrucţia
se poate realiza prin
laparatomie cāt şi prin laparo -
scopie sau percutan (12, 13), iar
crioleziunea se poate obţine
utilizānd, fie o singură criosondă,
fie mai multe, concomitent,
în funcţie de dimensiunile
tumorale (14). Durata unei proceduri
(ciclu) este în general de
10-15 minute de îngheţare activă,
timp în care temperatura
atinsă în centrul leziunii este de
aproximativ - 197°C, iar la 1cm
în periferia tumorii sub - 60°C,
urmată de dezgheţarea pasivă a
leziunii pînă la aproximativ 0°C.
Volumul tumoral influienţează
direct eficacitatea terapiei. Astfel,
pentru tumorile voluminoase,
mai mari de 20mm, este
recomandată realizarea a 2 cicluri
de congelare-decongelare
şi utilizarea a mai mult de o criosondă
(15).
Limitele criodistrucţiei (15,
16) sînt date de: dimensiunile
tumorale (sub 8cm), numărul
tumorilor (maxim 10), volumul |
|
de ţesut congelat (mai mic de
40% din volumul hepatic), timpul
de criodistrucţie totală (sub
3h). Depăşirea unuia sau mai
multor parametri menţionaţi
anterior, este urmată de rezultate
nesatisfăcătoare, în special
din punctul de vedere al complicaţiilor
postoperatorii, ce pot
deveni redutabile.
Tabelul 1 însumează rezultatele
pe cele mai importante
serii de date din literatură. Supravieţuirea
medie, după criodistrucţia
tumorilor hepatice
este după diferiţi autori (15-20)
de 30.7 luni (limite 22-42 luni).
Complicaţiile după criodistrucţie,
au fost raportate în 27%
(19) din cazuri, cu o mortalitate
de 2-4% (15,16). Hemoragia, cea
mai comună complicaţie, este
datorată fie interceptării unui vas
de calibru mai mare în traiectul
sondei, fie fracturării parenchimului
hepatic în cursul ciclului
de ingheţare-decongelare, ca urmare
a manipulării neatente a
criosondelor(20-22). Sāngerarea
poate fi exacerbată şi de trombocitopenia
tranzitorie indusă
de procedurile laborioase(23).
Alte complicaţii raportate sînt
pleureziile, abcesele hepatice,
fistulele biliare şi biloamele (17,
19, 24). Cea mai gravă complicaţie
este crişocul (doar 1%
din cazuri, 25), un răspuns sistemic
inflamator, mediat de eliberarea
citokinelor proinflamatorii:
interleukina-6 şi factorul de |
