Ateroscleroza și aterotromboza - 2016

Trombina reprezintă enzima cheie în hemostază și tromboză, reglând reacțiile prin interacțiunea cu alte proteine ale coagulării și receptori celulari.

Capacitatea sângelui de a forma trombină este un determinant cheie al hemostazei, cantitatea redusă de trombină amplificând riscul de sângerare, în timp ce creșterea cantității de trombină produse duce la creșterea riscului de tromboză venoasă. Generarea de trombină in vivo s-a dovedit a fi crescută la pacienții cu boală coronariană simptomatică și la cei cu evenimente coronariene recurente. S-a raportat de asemenea o asociere între generarea de trombină in vivo și severitatea bolii coronariene evaluate prin angiografie sau scorul de calcificare al arterelor coronariene.
(Hugo ten Cate, Hemker HC. Thrombin Generation and Atherothrombosis: What Does the Evidence Indicate? J Am Heart Assoc 2016; 5(8): e003553.)

Ateroscleroza reprezintă un proces degenerativ al peretelui arterial ce implică activarea macrofagelor și proliferarea celulelor musculare netede. Calcium-calmodulin dependent kinase type II (CaMKII) în celula musculară netedă reglează proliferarea, în timp ce la nivelul macrofagelor, kinaza acționează asupra diapedezei, infiltrării și eliberării de enzime extracelulare. Un studiu realizat în ultimul an a dovedit că o cantitate mai crescută de CaMKII se găsește în celulele mieloide CD14 care sunt mai abundente în plăcile de aterom instabile comparativ cu cele stabile. Aceste rezultate indică un rol important al CaMKII în ateroscleroză prin reglarea activității celulelor mieloide asupra acțiunii celulelor musculare netede. Acest marker poate reprezenta o posibilă țintă de tratament bazându-se pe inhibiția specifică a macrofagelor pentru stabilizarea leziunilor aterosclerotice.
(Maione AS, Cipolletta E, Sorriento D. Cellular subtype expression and activation of CaMKII regulate the fate of atherosclerotic plaque. Atherosclerosis 2016; DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.)

Pe lângă factorii de risc clasici ai aterosclerozei, în ultima perioadă sunt cercetate diferite alte cauze. Dezvoltarea plăcilor aterosclerotice poate fi datorată unei infecții la distanță sau unei infecții directe a peretelui vascular. Acest mecanism este susținut de către descoperirea de ADN bacterian la nivelul plăcilor. Bacteriile descoperite la nivelul plăcilor aterosclerotice sunt întâlnite și în alte părți ale corpului uman, în special la nivelul cavității orale și la nivel intestinal. Astfel, există asocieri între afecțiunile dentare și boala cardiovasculară. Într-un studiu ce a inclus 12 000 de participanți, igiena orală precară a fost asociată cu creșterea riscului de evenimente cardiovasculare fatale și non-fatale (infarct miocardic, bypass aorto-coronarian, angioplastie coronariană, accident vascular cerebral și insuficiență cardiacă). Similar cavității orale, intestinul reprezintă o posibilă sursă de microorganisme ce pot influența boala cardiovasculară. Comparând probele de materii fecale de la subiecți sănătoși și pacienți cu ateroscleroză simptomatică (infarct miocardic sau evenimente cerebrovasculare) s-a observat că la cei din urmă, alterarea compoziției microbiotei a fost asociată cu creșterea numărului de gene implicate în procesele inflamatorii.
(Jonsson AL, Bäckhed F. Role of gut microbiota in atherosclerosis. Nat Rev Cardiol 2016. DOI: 10.1038/nrcardio.2016.183)

Un alt aspect luat în considerare în boala coronariană este reprezentat de o patologie foarte frecventă - depresia. Au fost publicate mai mult de 100 de studii și cel puțin șase meta-analize despre depresie tratată ca factor de risc cardiovascular în rândul indivizilor fără antecedente de afectare cardiacă. Tratarea depresiei ca factor de risc independent este dificilă deoarece aceasta este asociată cu multipli factori de risc cardiovasculari: fumatul, obezitatea, diabetul zaharat și stilul de viață sedentar. Cea mai mare meta-analiză ce a comparat pacienți cu și fără depresie după un infarct miocardic a inclus 29 de studii. Depresia s-a asociat cu o creștere de 2,7 ori a riscului de moarte de natură cardiacă, de 2,3 ori a riscului de mortalitate de orice cauză și de 1,6 ori a riscului de evenimente cardiovasculare în urmatorii doi ani.

Depresia este asociată de asemenea cu creșterea nivelului markerilor inflamatori: citokine proinflamatorii, proteine de fază acută, chemokine și molecule de adeziune. Meta-analizele arată o creștere a nivelului PCR și interleukinei-6 în rândul pacienților cu depresie. Dovezile arată de asemenea că relația dintre inflamație și depresie poate fi bidirecțională: inflamația poate duce la simptome de depresie și depresia poate duce la status proinflamator.
(Robert M. Carney and Kenneth E. Freedland. Depression and coronary heart disease. Nat Rev Cardiol 2016. doi:10.1038/nrcardio.2016.181)

Boala arterială periferică este o manifestare clinică a aterosclerozei extracoronariene. Deși împart aceeași factori de risc, doar 20-30% dintre pacienții cu boală coronariană dezvoltă boală arterială periferică. Scăderea numărului de celule progenitoare ale maduvei osoase a fost investigată pentru a diferenția subiecții cu boală coronariană și boală arterială periferică de cei doar cu afectare cardiacă. Un studiu ce a inclus 1497 de pacienți a evaluat numărul de celule progenitoare utilizând citometria. S-a dovedit că boala arterială periferică s-a asociat cu scăderea numărului de celule progenitoare, rezultat care deschide drumul unor noi metode de screening pentru această patologie.
(Hayek SS, MacNamara J, Tahhan AS et al. Circulating Progenitor Cells Identify Peripheral Arterial Disease in Patients With Coronary Artery Disease. Circ Res. 2016 ;119(4):564-71.)
 
Endarterectomia carotidiană s-a dovedit a fi utilă în ceea ce privește prevenția accidentului vascular cerebral la pacienții cu grade înalte de stenoză carotidiană. Cu toate acestea, a devenit din ce în ce mai clar faptul că severitatea stenozei nu reprezintă cel mai bun factor referitor la conduita terapeutică ulterioară. Astfel, pacienți cu stenoze severe pot fi asimptomatici pe tot parcursul vieții, în timp ce complicațiile cerebrovasculare pot să apară în situația unei stenoze mici din cauza vulnerabilității plăcilor de aterom. De aceea sunt necesare noi tehnici noninvazive pentru a evalua gradul de risc. O nouă tehnică imagistică – tomografia cu emisie de pozitroni (PET) cu F -fluorocolină (F-FCH) a fost investigată în cursul anului curent. Colina este un precursor cheie al fosfatidilcolinei (lecitina) care reprezintă o componentă importantă a membranei celulare, fiind astfel strâns corelată cu activitatea și proliferarea celulară. Un studiu ce a inclus subiecți cu stenoză carotidiană care au urmat endarterectomie a dovedit că, in vivo, captarea de F-FCH la nivelul plăcilor carotidiene se corelează puternic cu gradul de infiltrare macrofagică și cu simptomatologia recentă. Astfel, PET F-FCH poate fi considerată o metodă promițătoare pentru evaluarea plăcilor de aterom vulnerabile.

(Vöö S, Kwee RM, Sluimer JC. Imaging Intraplaque Inflammation in Carotid Atherosclerosis With 18F-Fluorocholine Positron Emission Tomography-Computed Tomography: Prospective Study on Vulnerable Atheroma With Immunohistochemical Validation. Circ Cardiovasc Imaging. 2016;9(5); e004467.)

Autori

Prof. Dr. Florin Mitu

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“ Iaşi
Spital Clinic de Recuperare Iaşi