Care este rolul imagisticii în diagnostic şi în selectarea terapiei? Ghidul 2013 de Boală Coronariană Stabilă

Apariţia în 2013 a Ghidului pentru Boala Coronariană Stabilă al Societăţii Europene de Cardiologie [1] a marcat o schimbare de paradigmă de la o atitudine centrată pe explorarea invazivă cu viză terapeutică la explorarea în trepte cu accent pe testele funcţionale miocardice pentru stratificare prognostică.

Ghidul discută pe larg diversele tipuri de investigaţii non-invazive care pot fi folosite pentru diagnosticul şi terapia bolii coronariene ischemice (BCI), cu o evoluţie exponenţială de la penultima versiune a ghidului din 2006. Astfel, faţă de utilizarea predominantă a testul EKG de efort în recomandările din 2006, noul ghid acordă un loc mult mai important imagisticii non-invazive a ischemiei miocardice. Folosirea optimă a acestor investigaţii presupune ca probabilitatea pre-test (PPT), bazată pe simpla căutare clinică, să fie luată prima în considerare – un alt element subliniat în mod particular de acest nou ghid.
Astfel ghidul Societăţii Europene de Cardiologie din 2013 privind Angina stabilă recomandă o abordare în trepte:

  • evaluarea clinică a probabilităţii prezenţei bolii coronariene la un pacient (treapta 1),
  • evaluarea non-invazivă a diagnosticului bolii coronariene la pacienţii cu probabilitate intermediară de boală (treapta 2),
  • instituirea terapiei medicale optime şi stratificarea pacienţilor care vor beneficia de investigaţia invazivă şi revascularizare (treapta 3).

Interpretarea testelor cardiace neinvazive presupune o abordare Bayesiană a diagnosticului. Această evaluare presupune luarea în considerare a PPT a bolii împreună cu rezultatele testelor diagnostice care generează probabilitatea post-test a bolii. Probabilitatea pre-test este influenţată de prevalenţa bolii în populaţia studiată ca şi de trăsăturile clinice (factorii de risc) ale individului. Determinanţii majori ai PPT sunt vârsta, sexul şi natura simptomelor (Tabelul 1).

Tabelul 1. Probabilitatea clinică pre-test la pacienţii cu durere toracică stabilă
  ANGINA TIPICĂ ANGINA ATIPICĂ DURERE NON-ANGINOASĂ
VÂRSTA BĂRBAT FEMEIE BĂRBAT FEMEIE BĂRBAT FEMEIE
30-39 59 28 29 10 * 18 5 *
40-49 69 ** 37 38 14 * 25 8 *
50-59 77 ** 47 49 20 34 12 *
60-69 84 ** 58 59 28 44 17
70-79 89 *** 68 ** 69 ** 37 54 24
>80 93 *** 76 ** 78 ** 47 65 32
 
Legendă:
Grupurile din casetele * au PPT < 15% si pot fi îngrijite fără alte teste
Grupurile din casetele nesemnalizate au PPT de 15-65%. Ele pot avea un test ECG de efort. Oricum, dacă expertiza locală și disponibilitatea permit o imagistică non-invazivă pentru ischemie – aceasta este preferabilă. La pacienții tineri riscul iradierii trebuie luat în considerare.
Grupurile din casetele ** au PPT intre 66-85% și trebuie să aibă un test funcțional imagistic pentru a face diagnosticul de BCI
Grupurile din casetele *** au PPT > 85% și se poate asuma ca BCI e prezentă. Necesită stratificarea riscului

Dacă durerea este clar non-anginoasă – alte metode de diagnostic vor fi indicate pentru stabilirea diagnosticelor alternative. Oricum, în cazul acestor pacienţi li se va recomada modificarea factorilor  de risc bazându-se pe harta SCORE sau scorul de risc Framingham. Pacienţii cu fracţie de ejecţie a ventriculului stâng (FEVS) redusă sub 50% şi angină tipică sunt la risc înalt şi trebuie să li se facă coronarografie invazivă fără teste anterioare.
Pacienţii la care durerea anginoasă poate fi posibilă dar au o probabilitate mică de boală coronariană obstructivă < 15% nu vor face alte teste specifice dar factorii de risc vor fi modificaţi pe baza scorului de risc.
Pacienţii cu PPT intermediară de 15-85% vor face testele non-invazive.
La pacienţii cu PPT > 85% diagnosticul va fi clinic şi teste suplimentare nu îi vor ameliora acurateţea.
La pacienţii cu angină severă la nivel jos al efortului – efectuarea coronarografiei se impune.

Sensibilitatea şi specificitatea descriu parţial acurateţea unei metode. Deşi ele sunt matematic independente de PPT, în practica clinică multe teste au rezultate mai bune în populaţia la risc mic, de pildă CTA coronarian are o acuratețe mai bună la populația cu risc mic – care este mai tânără și are mai puține leziuni calcificate.
Imagistica non-invazivă pentru boala coronariană are o senzitivitate şi specificitate în jur de 85% (Tabelul 2), cu variaţii specifice de care depinde alegerea metodei în anumite situaţii.

Tabelul 2. Caracteristicile testelor folosite pentru diagnosticul prezenței bolii
TESTE DIAGNOSTICUL BC
SENSIBILITATE (%) SPECIFICITATE (%)
ECG de efort * 45-50 85-90
Ecocardiografie de efort 80-85 80-88
SPECT de efort 73-92 63-87
Ecocardiografie cu dobutamină ** 79-83 82-86
MRI de efort cu dobutamină 79-88 81-91
Ecocardiografie de efort cu vasodilatatoare 72-79 92-95
SPECT de efort cu vasodilatatoare 90-91 75-84
RMC de efort cu vasodilatatoare ** 67-94 61-85
CTA coronarian *** 95-99 64-83
PET de efort cu vasodilatatoare 81-97 74-91
 
CTA = angiografie prin tomografie computerizată
RMC = imagistica prin rezonanţă magnetică cardiacă
PET = tomografia de emisie cu pozitroni
SPECT = tomografie computeriazata cu emisie uni-fotonică
* Rezultatele fără/cu minime bias
** Rezulatele obținute în populația cu mediu – la înaltă prevalență a bolii fără comparații pentru bias
*** Rezulatele obținute de populația cu prevalență joasă spre medie a bolii

Iată de ce ghidul recomandă să nu se facă teste diagnotice suplimentare la pacienții cu PPT <15% (la care se poate asuma cu siguranţă bună că nu au BCI) și respectiv cu PPT > 85% (la care se poate asuma cu siguranţă bună ca au BCI).
Câteva elemente de interpretare a cifrelor de sensibilitate şi specificate a diverselor teste conduc la următoarele idei:
sensibilitatea testului ECG de efort fiind de doar 50%, ghidul nu recomandă folosirea acestui test de efort la populația cu risc înalt de BCI datorită probabilităţii crescute de rezultate fals negative (deși informațiile prognostice pot fi valoroase) (Tabel 2).

  • în ceea ce priveşte CT coronarian, sensibilitatea excelentă conduce la o valoare predictivă negativă foarte înaltă, astfel încât un rezultat negativ poate reasigura pacientul în legătură cu absenţă bolii coronariene. Un scor Agatston de calcificări coronariene înalt (>400) împiedică o caracterizare detaliată a stenozelor coronariene și pare prudent să intitulezi CTA coronarian „neclar“ în condițiile în care calcificările severe focale sau difuze nu permit aprecierea lumenului coronarian.
  • ecocardiografia de stres este capabilă nu numai să stabilească existenţa unui impact ischemic asupra miocardului ci şi extensia suferinţei coronariene, putând stratifica astfel riscul pacientului şi deci stabili indicaţia de evaluare invazivă şi revascularizare ulterioară. Efortul este opţiunea cea mai fiziologică a testării de stres, reprezentând de aceea prima alegere. La fel ca alte teste de stres (scintigrama, rezonanța magnetică, tehnicile hibride) pot ameliora datele obținute – neconcluzive pentru unele cazuri.
  • rezonanţa magnetică cardiacă are capacitatea unică de a unifica într-o singură examinare răspunsul la mai multe întrebări: anatomie şi funcţie cardiacă, anatomie coronariană (deşi la nivel experimental încă), viabilitate miocardică şi stratificare prognostică prin criterii derivate din toate aceste etape diagnostice (câştigând de aceea pe drept titlul de „one stop shop“ printre metodele imagistice non-invazive).

În final, după cântărirea atentă prin testele prezentate aici și detaliate în materialele următoare a raportului risc-beneficiu al investigaţiilor invazive, coronarografia poate completa diagnosticul şi poate determina opțiunea pentru revascularizare.

Bibliografie: 

Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949-3003.

Autori

Prof. Dr. Carmen Ginghină

Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C.C. Iliescu“, UMF „Carol Davila“ Bucureşti