Computertomografia coronariană

Dezvoltarea exponenţială a posibilităţilor tehnologice a condus la preformanţele actuale în care putem explora printr-o metodă robustă volume foarte mici şi structuri aflate în permanentă mişcare. Pentru evaluarea arterelor coronare utilizăm în prezent tehnnica de tip multislice CT. Progresele şi cercetarea susţinută în imagistică au condus la apariţia pe scară largă a unor instalaţii CT cu număr cât mai mare de coroane de detectori sau de două surse de raze X.

Cum se efectuează coronarografia CT?

Numărul minim de detectori este 64 pentru vizualizarea  într-un  timp scurt şi cu un standard de calitate a cavităţilor cardiace, a arterelor coronare, sistemului venos coronarian şi a perfuziei miocardice. Este nevoie de asemenea de soft-uri speciale dedicate acestui tip de explorare. Asistăm la o evoluţie rapidă şi spectaculoasă a acestor metode de prelucrare şi reconstrucţie a imaginilor. Importantă este noua  posibilitate  de trimitere la distanţă a imaginilor  cu ajutorul tehnologiei serverelor care încarcă şi stochează datele în  „cloud“  astfel încât vizualizarea lor să se poată face oriunde  şi chiar cu ajutorul unor calculatoare cu performanţe obişnuite cu o legatură  internet suficient de rapidă.  

Protocolul de explorare. Pregătirea pacientului. Achiziţia datelor în funcţie de pacient.

Primul  pas în explorarea arterelor coronare  constă în  achiziţia de imagini pentru calcularea scorului de calciu. Această examinare este foarte utilă pentru că ne oferă imagini care pot fi folosite şi  pentru evaluarea de ansamblu a cordului şi a vaselor cardiace dar şi a stabilirii planului de achiziţie ulterioară a datelor pentru investigarea cu substanţă de contrast iodată.
Imaginile pentru evaluarea scorului de calciu se achiziţionează fară injectare de substanţă de contrast şi presupun o serie de condiţii minimale pentru obţinerea de date utile.  Sunt foarte importante detaliile legate de condiţiile în care se efectuează investigaţia – de calm şi linişte – lumina din incintă trebuie să aibă intensitate scăzută, iar personalul să se comporte calm şi să vorbească încet şi liniştit.

  1. Poziţionarea pacientului cât mai confortabil;
  2. Evaluarea riscului administrării intravenoase a substanţei de contrast iodate și verificarea trusei de urgență;
  3. Amplasarea electrozilor ECG pentru a obţine unde R cât mai ample;
  4. Controlul ritmului şi frecvenţei cardiace prin administrarea de beta blocanţi pe cale orală și intravenoasă; repetarea administrării de beta blocanţi intravenos  la nevoie.
  5. Constituirea planului de scanare precum şi ajustarea contrastului intravenous individual
  6. Administrarea în unele cazuri  de nitroglicerină sublingual;
  7. Efectuarea unui antrenament al blocării respiraţiei în timpul scanării;
  8. După examinare pacientul va rămâne sub control pentru scurt timp;
  9. Prelucrarea imaginilor și consultarea lor în echipă pluridisciplinară;
  10. Elaborarea rezultatului scris după consultarea dosarului medical și selectarea unor imagini folositoare pentru planificarea tratamentului adecvat.

Scorul de calciu

Principiul pe baza căruia putem vizualiza depozitele de săruri de calciu de la nivelul arterelor coronare este acela că razele X sunt absorbite de 2-10 ori mai mult la nivelul lor comparativ cu ţesuturile din jur.
Evaluarea calcificărilor arterelor coronare se face utilizând o doză redusă de radiaţii (1 mSv), concomitent cu o scanare cât mai rapidă pentru reducerea artefactelor de mişcare şi respiratorii. Monitorizarea ECG este necesară pentru sincronizare cu mişcările cardiace. Zona de explorat se întinde între porţiunea mijlocie a arterei pulmonare şi până la diafragm urmând a fi acoperiţi 10-15 cm distanţă din aria toracică. Ca valori, scorul de calciu creşte odată cu vârsta, în toate studiile consultate chiar şi la pacienţii asimptomatici. Reproductibilitatea scorului de calciu după metoda Agatston este de + 15-20%.

Determinarea şi interpretarea scorului de calciu. Beneficiul clinic al determinării scorului de calciu

Prevalenţa creşterii volumului de plăci calcare coronariene este dependentă de vârstă şi prezintă vârfuri de creştere la bărbaţi după 50 de ani şi la femei peste 60 de ani, iar între 65 și 70 de ani este aproximativ egală. Pacienţii cu diabet zaharat şi cei care prezintă markeri ai rezistenţei la insulină prezintă un volum mai mare al plăcilor de aterom calcificate faţă de restul de pacienţi.

Măsurarea scorului de calciu poate fi folosit în practica noastră în următoarele circumstanţe:

  1. screening-ul pacienţilor cu scor Framingham intermediar, scorul de calciu jucând un rol cheie în straficarea şi prognosticul bolii coronariene;
  2. identificarea şi evaluarea pacienţilor asimptomatici cu risc familial sau cu factori de risc cardiovascular asociaţi;
  3. evaluarea progresiei sau regresiei maladiei coronariene sub tratament adecvat;
  4. aprecierea complianţei la tratament şi dieta;
  5. serveşte  ca adjuvant la interpretarea angiografiei neinvazive coronariane;
  6. evaluarea calcificărilor de la nivelul valvei aortice are valoare predictivă bună în ceea ce priveşte abordarea lor chirugicală.

Puterea scorului de calciu în stratificarea riscului cardiovascular şi implicit în prognosticul bolii coronariene creşte odată cu vârsta, la pacienţii sub 40 de ani valoarea predictivă negativă a testului fiind scăzută pentru că aceştia nu au avut suficient timp pentru a dezvolta calcificări.
Valori crescute de peste 400- 600 unităţi Agatston sunt considerate de unele grupuri de specialişti ca o posibilă contraindicaţie pentru a efectua angiografia coronarografică CT şi a continua investigaţiile prin coronarografie invazivă. Din experienţa noastră, continuarea examinării prin coronarografie CT după efectuarea scanării pentru evaluarea scorului de calciu depinde de fiecare caz în parte.
Valori de peste 400 de unităţi încadrează în clasa de risc moderat–crescut de apariţie a unor leziuni ischemice în următorii 2-5 ani. Pe de altă parte, o valoare de peste 400 de unităţi Agatston sugerează continuarea examinării în cazul unei simptomatologii acute coronariene prin cateterism cardiac sau prin scintigrafie miocardică la pacientul stabil.

Figura 1. Calcularea scorului Agatstone în funcţie de valorile de densitate selectate şi afişarea sa automată. Figura 2. Reconstrucţie a „arborelui“ coronarian  şi vizualizarea stenozelor şi a plăcilor de ateromatoză.
Figura 3. Sistem de evaluare  şi măsurare  a lumenului coronarian şi a stenozelor artelor coronare. Figura 4. Reconstrucţie 2 D a arterelor coronariene cu vizualizarea plăcilor de aterom calcificate şi a stenozelor.

Rolul CTA în boala coronariană ischemică. Principalele indicaţii.

În ceea ce priveşte indicaţiile angiografiei prin computertomografie (CTA) acestea au ca fundament sensibilitatea crescută (96% pentru CT 64 multislice) a metodei în detectarea stenozelor coronariene semnificative (>50%), dar mai ales valoarea predictivă negativă înaltă a acestei tehnici, ce presupune excluderea într-un procent crescut (peste 98%) a bolii arteriale coronariene obstructive la pacienţii cu risc mic sau intermediar (risc derivat din evaluarea prin alte tehnici neinvazive precum EKG de repaus sau de efort în contextul factorilor de risc cardiovascular). Astfel, CTA a devenit un instrument util în detectarea bolii arteriale coronariene prin evaluarea pacienţilor simptomatici care prezintă durere toracică acută, angor cronic sau precordialgii atipice la pacienţii cu risc mic sau intermediar. De asemenea, angiografia prin CTA poate fi utilă pre-operator şi post-operator în chirurgia de revascularizare coronariană sau a bolilor congenitale (evaluarea anatomiei coronariene, permeabilitatea arterelor mamare interne, ghidarea revascularizării), în urmărirea bolnavului revascularizat intervenţional (stenoza intrastent şi progresia leziunilor coronariene asociate) sau chirurgical (permeabilitatea pontajelor).
Evaluarea pacientului prin CTA cu suspiciune de maladie cardiacă se face conform următoarelor indicaţii:

  1. Urmare a unui test func­ţional de  stress  echivoc  
  2. Evaluarea durerii toracice atunci când ECG nu este interpretabil iar pacientul nu poate face efort fizic.
  3. Evaluarea pacienţilor cu risc cardiovascular scăzut, în unităţile de primire a urgenţelor.
  4. Evaluarea pacienţilor din populaţia generală care prezintă risc Framingham intermediar
  5. Evaluarea pacienţilor cu scor de calciu pozitiv
  6. Planificarea şi re-evaluarea  intervenţiilor de revascularizare de tip bypass
  7. Evaluarea  anatomiei venoase a pacienţilor pentru care se utilizează terapie de resincronizare.
  8. Anomalii şi variante anatomice ale arterelor coronare.

Teoretic, tehnica angiografică  CT poate fi folosită în detectarea şi monitorizarea bolii coronariene ischemice (BCI) la orice pacient prin cântărirea cu înţelepciune a balanţei risc-beneficiu (riscurile pe termen scurt date de substanţa de contrast şi cele ale iradierii pe termen mediu-lung) şi cu respectarea în cele din urmă a bunelor indicaţii, consensuale, adecvate fiecărui bolnav.
Prin angiografia nonivazivă a coronarelor folosind CTA putem obiectiva şi aprecia o serie de leziuni coronariene (ateromatoase sau non-ateromatoase)

Leziuni ateromatoase

Cea mai frecventă este reprezentată de către placa aterosclerotică din a cărei descriere nu trebuie să lipsească următoarele elemente pe care le vom consemna în raportul final.

  • localizarea plăcii în funcţie de segmentaţia coronariană;
  • natura plăcii – se acceptă încadrarea în patru categorii în funcţie de densitate, cuantificată în unităţi Hounsfield (UH) şi de prezenţa calcificărilor.
  • extensia în plan axial (remodelajul plăcii).

Leziuni non-ateromatoase

Principelele leziuni non-ateromatoase sunt reprezentate de către anomaliile de implantare, fistule, anevrisme coronariene şi punţile intramiocardice (fiind cele mai frecvente dintre acestea).
Majoritatea leziunilor non-ateromatoase sunt asimptomatice şi non-evolutive, iar prezenţa simptomatologiei are de cele mai multe ori două cauze principale de  ischemie severă prin:

  • prin compresie extrinsecă cum este cazul punţilor intramiocardice sau anomaliilor de naştere a coronarelor (în special cele în care artera coronară este comprimată între trunchiul arterei pulmonare şi rădăcina aortei);
  • furt coronarian întâlnit în cazul fistulelor şi anevrismelor de coronare.

Trebuie spus că simptomatologia ce are ca substrat etiologic aceste leziuni non-ateromatoase este de multe ori diferită de cea ateromatoasă, durerea precordială având caractere mai puţin specifice cu circumstanţe de apariţie şi dispariţie diferite, iar CTA joacă un rol primordial în detectarea acestora, superior informaţiilor oferite de coronarografia clasică.
În practică, observăm pe lângă multitudinea indicaţiilor neadecvate examinării CTA (45% apreciate în studii) care reduc puterea diagnostică a metodei, că lucrurile sunt complicate uneori şi de imposibilitatea sau timpul lung de pregătire a pacientului (scăderea frecvenţei cardiace, educarea respiraţiei) sau de multiplele artefacte de mişcare (mişcarea coronarelor în timpul fazelor cardiace).

Bibliografie: 
  1. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2010).
  2. Raff GL, Abidov A, Achenbach S, et al: SCCT guidelines for the interpretation and reporting of coronary computed tomographic angiography. J Cardiovasc Computed Tomogr. 2009.122–36;
  3. Abbara S, Arbab-Zadeh A, Callister TQ, et al: SCCT guidelines for performance of coronary computed tomographic angiography: a report of the Society of Cardiovascular Computed Tomography Guidelines Committee. J Cardiovasc Computed Tomogr. 2009;3:190–220;
  4. Pim de Fayter, GP Krestin. Computed Tomography of the Coronary Arteries. Inform Healhcare 2009;
  5. Schuijf JD, Wijns W, Jukema JW, et al. Relationship between noninvasive coronary angiography with multi-slice computed tomography and myocardial perfusion imaging. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2508 –14;
  6. Petersilka M, Bruder H, Krauss B, et al. Technical principles of dual source CT. Eur J Radiol. 2008;68:362– 8;
  7. Otero HJ, Steigner ML, Rybicki FJ. The “post-64” era of coronary CT angiography: understanding new technology from physical principles. Radiol Clin North Am. 2009;47:79 –90;
  8. Husmann L, Leschka S, Desbiolles L, et al. Coronary artery motion and cardiac phases: dependency on heart rate—implications for CT image reconstruction. Radiology. 2007;245:567–76;
  9. Meijboom WB, van Mieghem CA, van Pelt N, et al. Comprehensive assessment of coronary artery stenoses: computed tomography coronary angiography versus conventional coronary angiography and correlation with fractional flow reserve in patients with stable angina. J Am Coll Cardiol. 2008;52:636–43;
  10. Olivier Vignaux. Imagerie cardiaque: scanner et IRM. 2e edition, Elsevier Masson 2011;
  11. McCollough CH, Primak AN, Saba O, et al. Dose performance of a 64-channel dualsource CT scanner. Radiology. 2007;243:775– 84;
  12. Earls JP. Questions in cardiovascular CT: how to use a prospective gated technique for cardiac CT. J Cardiovasc Comput Tomogr 2009;3:45–51;
  13. H Scheffel, H Alkadhihttp://heart.bmj.com/content/94/9/1132.full.html - aff-1#aff-1 et al. Low-dose CT coronary angiography in the step-and-shoot mode: diagnostic performance. Heart 2008;94:1132-1137 doi:10.1136/hrt.2008;
  14. Greenland P, LaBree L, Azen SP, et al. Coronary artery calcium score combined with Framingham score for risk prediction in asymptomatic individuals. JAMA. 2004;291:210 –5;
  15. John A Purvis, Sinead M Hughes. Could coronary artery calcium scores replace exercise stress testing? A DGH analysis. Br J Cardiol 2011;18:120–3
  16. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte M Jr, Detrano R. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol 1990;15:827–32.
  17. Imagistica non-invazivă în boala coronariană ischemică IRM CT SPECT Coordonator Silviu Stanciu.63-119. ISBN 978-606-8470-00-0.
Autori

Dr. Silviu Stanciu

Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila“

Dr. Dragoș Cuzino

Clinica de Imagistică, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central