Despre cardiologie şi medicină internă...

Relaţia cardiologie-medicină internă este, dincolo de aspectul de directă filiaţie (cardiologia este fiica medicinei interne...), una particulară şi pot fi luate în discuţie cel puţin câteva aspecte.

Examenele

Programa pentru examenul de specialitate în medicină internă cuprinde 73 de subiecte (deci 73 de bileţele din care se face tragerea la sorţi a celor 10 subiecte de la examen). Dintre acestea, 17 sunt subiecte din sfera cardiologiei (am inclus printre subiectele de cardiologie şi «Aterogeneza şi ateroscleroza», dar nu am inclus «Dislipidemiile» şi «Obezitatea», cu toate că sunt subiecte larg abordate în legătură cu patologia cardiovasculară), considerate importante în viitoarea practică clinică de medicină internă (distribuţia subiectelor din programa de medicină internă în funcţie de specialitate este prezentată în figură). Cardiologia este specialitatea cel mai bine reprezentată în programa de medicină internă. În mod justificat, având în vedere importanţa bolilor cardiovasculare în practica medicală de zi cu zi. Totuşi...

1. Cred că toţi interniştii (cum este şi subsemnatul) care au trecut prin examenul de specialitate (şi primariat, evident, dar pentru acesta macar nu există o programă scrisă...) îşi amintesc momentele în care au parcurs subiectele de cardiologie – putem să le numim momente «dificile», dar ne-am exprima eufemistic. Nu numai ponderea subiectelor de cardiologie este mare, dar şi volumul efectiv de informaţii (numărul de pagini care trebuie parcurse). Îmi amintesc că atunci când mă pregăteam pentru examenul de specialitate, subiectul «Cardiopatia ischemică (Angina pectorală stabilă şi  instabilă, infarctul miocardic acut)» îl parcurgeam în aproximativ o zi (deşi aveam un background personal cardiologic foarte bun – toată facultatea dorisem să devin cardiolog, participasem din facultate la congrese/conferinţe de cardiologie, citeam multă cardiologie la acel moment, eram unul dintre membrii fondatori ai Societăţii Studenteşti de Cardiologie care organiza atunci manifestări/programe pe teme cardiologice). Strict pentru comparaţie (cam «riscantă» pentru mine acum...), reuşeam să parcurg toate subiectele de reumatologie din programă (7 subiecte) într-o singură zi... (vă marturisesc că între timp am devenit şi reumatolog, dar nu din cauza asta!).

2. Problema principală pe care o aveam când învăţam pentru examenul de specialitate era: cât de profund să studiem/abordăm un subiect, cât de mult ar trebui să ştim despre subiectul respectiv. De exemplu, la cardiomiopatia hipertrofică, interniştii ar trebui să ştie toate genele implicate în patogeneză sau doar elemente clinice sau paraclinice de diagnostic şi câteva principii terapeutice? Programa nu te «salvează» din acest punct de vedere şi nu aduce clarificări despre «câtă cardiologie (sau orice altă specialitate) ar trebui să ştie un internist» pentru a trece examenele importante ale carierei (specialitate şi primariat). Ce faci dacă nimereşti la o comisie de examen care consideră normal că ar trebui să ştii lista (lungă) a genelor implicate în cardiomiopatia hipertrofică? La examenul de specialitate, baremul de corectare a unui subiect de cardiologie ar trebui să fie identic pentru un internist şi pentru un cardiolog? Sigur, o să-mi spuneţi că sunt prea preocupat de examene şi că, de fapt, contează practica clinică (pentru care trebuie să ştii atâta cardiologie/gastroenterologie/reumatologie/etc. de câtă ai nevoie pentru a fi un medic bun), dar ca să profesezi trebuie să treci examene care au comisii, bareme de corectare şi note!

În interviul din acest număr al Stetoscop Cardio, domnul profesor Ion Bruckner nuanţează excelent relaţia medicină – internă cardiologie.

Practica clinică de zi cu zi

Au trecut examenele şi începem să practicăm medicina internă. Aici începe, de fapt, provocarea. În primul rând, trebuie să îngrijeşti pacienţi care au boli cardiace sau vasculare. Și ar trebui să o faci cât mai bine. Și îţi pui intrebarea dacă ar trebui să trimiţi, de exemplu, un pacient cu fibrilaţie atrială la un consult de cardiologie sau să încerci să abordezi iniţial singur cazul. Te întrebi dacă să trimiţi pacientul din exemplul de mai sus să facă o ecografie cardiacă, chiar dacă anamneza şi examenul clinic nu sugerează o patologie cardiacă evidentă (îl trimiţi pentru că lucrezi într-un spital mare şi ai această posibilitate, dar poţi să fii internist într-o zonă în care nu există acces foarte uşor la un consult cardiologic sau la o ecografie cardiacă...). Adunând mai multe cazuri similare, te întrebi dacă să nu încerci să obţii competenţa în ecocardiografie, pentru a putea aborda mai bine aceste cazuri. Te întrebi dacă ghidul de fibrilaţie atrială pe care îl ştiai mai este valabil şi, căutându-l, ai surpriza că a apărut între timp unul nou («între timp» fiind un fel de a spune, pentru că îţi dai seama că este de aproape un an şi că este plin de noutăţi; te învinovăţeşti că nu l-ai căutat mai repede şi că la Congresul Naţional de Cardiologie – la care te duci, pentru că îţi place acest congres – nu ai avut timp să te duci la sesiunea dedicată fibrilaţiei atriale... pentru că erai la o sesiune de cardiopatie ischemică). Te bucuri că noul ghid nu aduce noutăţi semnificative în ceea ce priveşte antiaritmicele, dar «impune» noile anticoagulante şi decizi să le aprofundezi: cauţi articole de sinteză, încerci să treci în revistă studiile principale, cauţi în RCP (Rezumatul Caracteristicilor Produsului) care sunt particularităţile de administrare şi indicaţiile şi apare formularea «fibrilaţie atrială non-valvulară». Revii la caz/cazuri şi iţi dai seama că ai nevoie de ecografie cardiacă pentru a stabili dacă este «valvulară» sau «non-valvulară»! Sigur, citeşti, pentru că îţi place, te fascinează progresele medicinei şi vrei să abordezi cât mai modern cazurile pe care le întâlneşti, dar trebuie să citeşti şi gastroenterologie, şi reumatologie, şi nefrologie... şi trebuie să externezi repede pacientul (pentru că trebuie să ai o durată de spitalizare cât mai mică)... şi profesezi într-un oraş de provincie unde cel mai apropiat cardiolog/gastroenterolog/reumatolog/nefrolog... este la o distanţă apreciabilă. Visezi la telemedicină şi la posibilitatea consultării specialiştilor din marile centre. Și am vorbit doar despre fibrilaţia atrială!

Aspecte personale

Pentru a «preîntâmpina» toate aceste dileme/dificultăţi profesionale poţi să alegi o soluţie foarte simplă: să te căsătoreşti cu un cardiolog (ca mine) şi să discuţi cazurile acasă/în maşină/la supermarket... Este soluţia «ideală» care îţi poate aduce un grad bun de expertiză în domeniu (şi certitudinea transferului rapid al pacientului atunci când este nevoie...). Problema medicinei interne este că ar trebui să se căsătorească şi cu gastroenterologia, şi cu reumatologia, şi cu nefrologia...

Vă recomandăm să citiţi acest număr din Stetoscop­Cardio dedicat interrelaţiilor dintre cardiologie şi medicina internă. Am ales câteva subiecte pe care le-am considerat utile, la intersecţia acestor specialităţi!

Autori

Dr. Ciprian Jurcut

Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central «Dr. Carol Davila»