Ecocardiografia în cardiomiopatia hipertrofică: o evaluare sistematică

Cardiomiopatia hipertrofică (CMH) se definește ca o hipertrofie inadecvată a VS, care nu poate fi explicată doar prin prezența unei postsarcini crescute. În forma sa cea mai frecventă (până la 60% din cazuri) ea se datorează mutaţiilor de proteine sarcomerice, fiind o boală autozomal dominantă cu o penetranță incompletă și cu o prevalență de 1:5001. O astfel de cifră este de luat în seamă pentru a estima că ne aşteptăm să existe aproximativ 40.000 de pacienți la o populație a României de aproximativ 20 milioane de locuitori.

Diagnosticul CMH

CMH se definește la adulți ca o grosime parietală mai mare sau egală de 15 mm în unul sau mai multe segmente ale VS2. Pacienții cu CMH pot avea și pereți mai subțiri (o grosime de 13-14 mm), în acest caz pentru a afirma prezența CMH avem nevoie fie de: 

  1. istoric familial de CMH,
  2. modificări ECG,
  3. evaluare prin alte metode imagistice (ex IRM cardiac) sau 3) testare genetică.

La copii diagnosticul de CMH se pune de prezența unei grosimi parietale mai mare decât două derivații standard față de valorile prezise medii (scor z≥ 2)
Diagnosticul CMH la rudele de gradul I a pacienților cu CMH este indubitabilă dacă aceștia prezintă HVS ≥15 mm, sau în cazul în care aceștia prezintă o hipertrofie mai mare de 13 mm care nu poate fi explicată altfel.

Boala se clasifică în formele:

neobstructivă o treime din pacienți – gradient de repaus sau provocat <30 mm Hg
obstructivă (CMHO) – gradient în tractul de ejecţie al VS (TEVS)≥30 mm Hg în repaus, la efort sau la Valsalva; de menţionat că un gradient în TEVS mai mare de 50 mm Hg3 este considerat ca valoarea prag de la care obstrucția devine semnificativă.

Este de menţionat că începând cu ghidul ESC din 2014 paradigma definiţiei CMH s-a schimbat într-un mod mai realist clinic, înglobând diversele situaţii în care există hipertrofie de VS, dar cauza nu este sarcomerică ci infiltrativă, de tip tezaurismoză etc. Subiectul articolului de faţă este legat de elementele imagistice tipice ale CMH sarcomeric, făcând trimiteri de diagnostic diferenţial acolo unde se aplică.

Hipertrofia VS

Aprecierea hipertrofiei VS trebuie făcută din multiple in­cidențe ecocardiografice pentru a preciza cu acuratețe tipul hipertrofiei.

În general, pacienții cu CHM, datorită unei afectări sarcomerice prezintă hipertrofie asimetrică fără afectare a peretelui posterior, un raport SIV/PP > 1.3 pledând pentru CMH (raportul SIV/PP trebuie să fie >1.5 la hipertensivi pentru a sugera CMH4). Măsurarea SIV și PP ar trebui făcută din două dimensiuni PLAX și PSAX pentru a fi siguri că nu includem și trabeculațiile VD atunci când măsurăm SIV (Figura 1).

Figura 1.  A. Mod de măsurare 2D PLAX a grosimii pereţilor VS la o pacientă cu CMH. B. Măsurarea grosimii peretelui liber al VD din secţiune subcostală, imagine zoomată. C. Imagine apicală 4CV cu vizualizarea aspectului de sept sigmoid la un pacient cu CMH. D. Imagine apicală 4CV cu vizualizarea aspectului de revers septal la o pacientă cu CMH.

Dimensiunea SIV oferă informații în ceea ce privește prognosticul pacienților cu CMH, un SIV mai mare de 30 mm crescând riscul de moarte subită5 la acești pacienți. Este foarte important să măsurăm cu acuratețe SIV, datorită faptului că la pacienții cu CMH obstructivă cu ICC cel puțin NYHA II la care ne gândim la o procedură invazivă de reducere a obstrucției (ablație versus miomectomie), această intervenție se poate face doar la o grosime SIV mai mare de 16-18 mm. Imaginile în ax scurt de la bază spre vârf ne ajută la evaluarea gradului de extindere al hipertrofiei.

Pacienții cu CMH prezintă hipertrofie VS ce poate fi simetrică, dar în general avem de-a face cu o formă asimetrică ce afectează unul sau mai multe segmente ale VS. Hipertrofia septală are forme variabile: fie o hipertrofie septală care bombează în VS („reverse septum“ - acești pacienți prezentând frecvent mutații ale genelor sarcomerice)6, fie avem o hipertrofie a bazei septului interventricular (SIV) ce dă un aspect de sept sigmoid (caz în care frecvent sunt prezente mutații la nivelul discurilor Z)7.

Demonstarea hipertrofiei apicale poate fi uneori dificilă8, datorită faptului că uneori este dificil de a vizualiza endocardul la acest nivel, la acești pacienți este bine să facem corelația cu modificările ECG tipice din CMH apical și să ne ajutăm de evaluarea Doppler color sau pulsat care evidențiază absența fluxului apical, iar când nici aceste metode nu ne ajută să folosim ecografia cu contrast.Definiţia CMH apical se basează pe o grosime parietală apicală ≥15 mm şi un raport al grosimii apicale maxime/grosime perete lateral  ≥1.5, determinate ecocardiografic sau la examinarea RM cardiacă, aceasta din urmă fiind mai relevantă în această formă de boală.

Hipertrofia de VD

Hipertrofia de VD se definește atunci când există 2 sau mai multe segmente care depășesc cu două derivații standard valorile medii de la indivizii normali (în practică o valoare a peretelui VD >5 mm). McKenna a demonstrat prezența HVD la 44% din pacienții cu CMH9. Momentan nu este bine stabilită importanța clinică și prognostică a prezenței HVD, dar la un pacient cu HVS de etiologie neclară, prezența HVD asociată înclină balanța spre CMH.

Funcția sistolică în CMH

În general, pacienții cu CMH au o FE prezervată, iar evaluarea FE nu este un indicator foarte fin al performanței sistolice a VS10. Funcția radială la pacienții cu CMH este prezervată, putând chiar să fie mai crescută compensator, deşi funcția longitudinală poate fi precoce afectată. De aceea, dincolo de FEVS, trebuie evaluată cât mai complet funcţia longitudinală prin:

  • viteza sistolică miocardică inel mitral: scăderea S’ septal<9 cm/s11capabilă să diferenţieze hipertrofia patologică de cea din cordul atletului;
  • parametrii de defor­mare miocardică longitudinală: aceasta va fi redusă şi mai ales se poate observa o heterogeneitate a deformării miocardice, cu zone de alungire sistolică ce corespund probabil zonelor de fibroză. Aceste tehnici sensibile pot fi utile în identificarea acelor pacienți care au rude cu CMH și la care exprimarea fenotipică în ceea ce privește grosimea pereților VS este borderline. De asemenea acești parametri sunt foarte utili în diferențierea pacienților cu CMH, de pacienții care au hipertrofie secundară hipertensiunii sau secundare cordului atletului12.

Funcția diastolică

Pacienții cu CMH au frecvent disfuncție diastolică, care cel mai frecvent este de tipul relaxare întârziată, scăderea complianței ventriculare și creșterea presiunilor de umplere. În evaluarea funcției diastolice trebuie utilizați parametrii Doppler într-un mod integrat, ținând cont că nu există un singur parametru care să evidențieze statusul funcției distolice. Astfel când interpretăm funcția distolică la pacienții cu CMH trebuie să ținem cont atât de fluxul de umplere la mitrală, cât și de velocitățile fluxului din venele pulmonare, de dimensiunile AS și de valoarea PAPs.

Raportul E/E’ se corelează modest cu presiunile de umplere la acești pacienți13, pe când o diferență între DurAr-DurA ≥30 ms se corelează mult mai bine cu presiunile telediastolice crescute din VS. Există studii care au evidențiat că o valoare a raportului E/A > 2 și TDE<150ms pot arăta un prognostic negativ chiar în prezența unei FE prezervate14.

Dimensiunile AS sunt frecvent crescute, iar mărimea acestuia este de importanță prognostică15 având în vedere că diametrul anteroposterior este unul din elementele utilizate în calcularea riscului de morte subită potrivit ghidului din 201416.

Obstrucția tractuluide ejecţie al VS

Obstrucția este un fenomen dinamic dependent de condițiile de umplere și apare în mezotelesistolă. Poate fi diminuată de manevre care cresc volumul VS sau care cresc postsarcina și crescută de manevre care determină scăderea prescarcinii, creșterea contractilității și scăderea postsarcinii (Valsalva, ortostatism, administrare NTG).

Potrivit statisticilor 70% din pacienții cu CMH prezintă obstrucție fie de repaus, fie provocată. Mecanismul obstrucției a fost de-a lungul timpului disputat existând initial grupuri care pledau către un efect Venturi de sucțiune, iar în ultimul timp alții care pledează pentru un efect de împingere datorită unei anomalii a foițelor valvei mitrale anterioare și posterioare cu deplasare anterioară a punctului de coaptare a acestora17.

La acești pacienți evaluarea începe din PLAX unde frecvent se observă mişcare sistolică anterioară a valvei mitrale anterioare (SAM de VMA) (Figura 2). Pentru a certifica şi cuantifica prezența SAM se poate utiliza și modul M care stabileşte cât timp din sistolă durează SAM (dacă există >40% din sistolă SAM atunci obstrucția este severă).La pacienții cu SAM în PLAX în 2D se poate uneori vedea la nivelul SIV o „leziune de contact“ datorită apoziției în sistolă dintre SIV și VMA.

Figura 2.  A. Aspect de mişcare sistolică anterioară a valvei mitrale anterioare (săgeată). B. Evaluare prin mod M din PLAX a duratei contactului sistolic al VMA cu septul interventricular. C. Vizualizare la examen Doppler color din apical 3CV a turbulenţei din tractul de ejecţie al VS. D. Examen Doppler continuu cu măsurarea gradientului subaortic la o pacientă cu CMH.

Cuantificarea obstrucției se face poziționând eșanti­onul Doppler continuu la nivelul TEVS în secţiune A3C sau A5C unde se observă prezența unei anvelope cu aspect tipic „de pumnal“ cu  viteză crescută atinsă tardiv în telesistolă. La pacienții la care nu se observă în repaus obstrucție în TEVS, trebuie evaluată prezența obstrucției la manevrele de provocare. Evaluarea gradientului necesită o atenţie specială pentru a nu suprapune cu anvelopa Doppler a regurgitării mitrale, care având viteze de 5-6 m/sec poate preta la diagnostic diferenţial cu obstrucţia, dar cu anvelope complet diferite.

Obstrucția poate fi eviden­țiată printr-un test de efort ecocardiografic. Ecocardio­grafia de efort ar trebui făcută la pacienții simptomatici la care manevra Valsalva nu evidențiază un gradient în TEVS mai mare de 50 mm Hg. În plus ecocardiografia de stres are și rol prognostic, deoarece scăderea TA în efort are un prognostic negativ. La pacienții care nu pot face efort se poate încerca evidențierea obstrucției cu ajutorul nitraților, dar aceștia trebuie folosiți doar la acei pacienți care nu pot susține efortul fizic, deoarece ei nu reproduc gradienții care ar putea fi depistați la efort18.

De asemenea trebuie evaluată și prezența eventuală a obstrucției medioventriculare.

Regurgitarea mitrală

Prezența SAM duce la insuficiența mitrală care în mod tipic este mezotelediastolică și orientată către peretele inferolateral al AS (Figura 3). Regurgitarea mitrală dată de SAM este frecvent moderată sau severă.

Figura 3.  Regurgitare mitrală severă cu jet excentric către perele lateral al AS la o pacientă cu CMH

Este esenţial de reţinut că, dacă inițial s-a considerat că prezența regurgitării mitrale la pacienții cu CMHO este legată de prezența obstrucției și gradul acesteia, ulterior studiile au demonstrat că acești pacienți au anomalie structurală primară a valvei mitrale.Pacienții cu CMH la care este prezentă SAM potrivit unui studiu au o structură anormală a valvei mitrale cu ambele foițe alungite (și anume VMA 31±4mm la pacienții cu CMH vs 22±3 mm la control, respectiv VMP de 20±2mm vs. 15±3 mm în grupul control)19.
Dacă un pacient cu CMH prezintă regurgitare mitrală centrală sau orientată anterior atunci trebuie să ne gândim că acești pacienți prezintă o anomalie intrinsecă adițională a valvei mitrale și ar trebui evaluați și prin ETE.

Evaluarea valvei mitrale la paci­enții cu CMH trebuie făcută foarte atent pentru a evidenția acei pacienți cu CMHO care și după inter­venția de miomectomie sau ablație continuă să prezinte regurgitare mitrală. Afectarea intrinsecă a valvei mitrale pledează în favoarea mio­mec­tomiei la pacienții cu CMHO simptomatici, în ICC NYHA II-III, cu gradient mai mare de 50 mm Hg. In seriile de cazuri publicate în ultimii ani, rata de înlocuire valvulară mitrală concomitentă miomectomiei a fost de 1.6%, iar repararea valvei in 5.6% din cazuri20.
Practic evaluarea transesofagiană a valvei mitrale trebuie să conțină19:

  • măsurarea dimensiunilor VMA și VMP în telediastolă
  • lățimea SIV la nivelul vârfurilor foițelor mitrale în telediastolă;
  • îngroșarea valvei mitrale (definită ca grosime a valvei mitrale la nivelul vârfului VMA telediastolică mai mare de 5 mm);
  • prezența unei ­lungimi reziduale a valvei mitrale (definită ca distanța dintre vârful VMA și punctul de coaptare dintre cele 2 foițe) și
  • dimensiunea TEVS în protosistolă.

În funcție de acești parametrise poate opta pentru miomectomie cu valvuloplastie sau miomectomie cu protezare valvulară.

Ecocardiografia în ghidarea terapiei CMH

Dacă am menţionat anterior rolul ecocardiografiei în ghidarea miomectomiei şi a eventualei necesităţi de chirurgie mitrală, un loc important îl are ecocardiografia şi în planificarea pre şi intraprocedurală a ablaţiei septale cu alcool. Astfel, în afară de selecţia pacienţilor pe baza grosimii SIV (optim între 18 şi 25 mm în zona de obstrucţie), este esenţială ecografia intraprocedurală. Aceasta utilizează injectare intracoronariană de contrast ecografic (ex Sonovue®) pentru a evidenţia aria de miocard la risc la ablaţia ramului septal injectat. După agreerea între cardiologul intervenţionist şi ecocardiografist asupra potrivirii zonei opacifiate cu zona ţintită de acest tip de terapie, se poate trece la injectarea propriu-zisă de alcool.

Ecocardiografia în diagnosticul diferențial al HVS

Diagnosticul diferenţial din­tre HVS din cordul hipertensiv sau cordul atletului, de hipertrofia patologică a pacienților cu CMH este de mare importanţa diagnostică şi prognostică. De asemenea, diferenţierea tipurilor de hipertrofie patologică (CMH sarcomeric vs cardiomiopatie Fabry, amiloidoză, sarcoidoză etc) este esenţială datorită elementelor terapeutice corelate. De aceea vom dedica un material separat acestui subiect. 

Mesajul StetoscopCardio: 
  • Evaluarea ecocardiografică a unui pacient cu CMH trebuie să fie una integrată și trebuie evaluate sistematic grosimea pereților, prezența obstrucției, regurgitarea mitrală, funcția sistolică și funcția diastolică.
  • În cursul evaluării ecocardiografice se va ţine cont de scopul terapeutic: stabilirea şi necesitatea terapiei de eliminare a obstrucţiei şi de afectare mitrală, stabilirea criteriilor structurale ce intră în scorul de moarte subită din CMH. 
Bibliografie: 
  1. Maron BJ. Hypertrophyc cardiomyopathy. The Lancet 1997;350:127-133
  2. Perry M. Elliott , Aris Anastasakis, Michael A. Borger , Martin Borggrefe, FrancoCecchi ,et al. ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy, Eur Heart J 2014; 35:2733-2779.
  3. Wigle ED, Sasson Z, Henderson MA, Ruddy TD, Fulop J, RakowskiH,Williams WG. Hypertrophic cardiomyopathy.The importance of the site and the extent of hypertrophy.A review.ProgCardiovasc Dis 1985;28:1–83.
  4. Cardim N, Galderisi M, Edvardsen T et al. Role of multimodality cardiac imaging in the management of patients with hypertrophiccardiomyopathy: an expert consensus of the European Association of Cardiovascular ImagingEndorsed by the Saudi Heart Association.Eur Heart J – CardiovascImag 2015; 16:280
  5. Elliott PM, Gimeno JR, Tome MT, et al. Left ventricular outflow tract obstruction and sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy.Eur Heart J. 2006;27:1933– 41.
  6. Binder J Ommen SR, Gersh BJ. Echocardigraphy guided genetic testingin hypertrophic cardiomyopathy:septal features predict the presence of myofilaments mutations. Mayo Clin Proc 2006; 81: 549-467
  7. Syed I, Ommen S, Breen J et al.Hypertrophyc cardimyopathy: identification of morphological subtypes by ecocardiogrphy and cardiac magnetic resomance imaging J Am Coll Cardiol Img 2008;1: 377-379
  8. Maron BJ, Gottdiener JS, Bonow RO, Epstein SE. Hypertrophic cardiomyopathy with unusual locations of left ventricular hypertrophy undetectable by M-mode echocardiography. Identification by wide-angle two-dimensional echocardiography.Circulation 1981;63:409–418
  9. McKenna WJ, Kleinebenne A, Nihoyannopoulos P, Foale R. Echocardiographic measurement of right ventricular wall thickness in hypertrophic cardiomyopathy: relation to clinical and prognostic features.J Am CollCardiol. 1988 Feb;11(2):351-8.
  10. Maciver DH. A new method for quantification of left ventricular systolic function using a corrected ejection fraction.Eur J Echocardiogr 2011;12:228–234
  11. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, et al. Differentiation between pathologic and physiologic left ventricular hypertrophy by tissue Doppler assessment of long-axis function in patients with hypertrophic cardiomyopathy or systemic hypertension and in athletes. Am J Cardiol 2001;88:53–8
  12. Kato TS, Noda A, Izawa H, et al. Discrimination of nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy from hypertensive left ventricular hypertrophy on the basis of strain rate imaging by tissue Doppler ultrasonography. Circulation 2004;110:3808 –14.
  13. Geske JB, Sorajja P, Nishimura RA, Ommen SR. Evaluation of left ventricular filling pressures by Doppler echocardiography in patients with hypertrophic cardiomyopathy: correlation with direct left atrial pressure measurement at cardiac catheterization.Circulation 2007;116:2702–2708
  14. Kubo T, Gimeno JR, Bahl A, Steffensen U, Steffensen M, Osman E, ThamanR,Mogensen J, Elliott PM, Doi Y, McKenna WJ. Prevalence, clinical significance,and genetic basis of hypertrophic cardiomyopathy with restrictive phenotype.J Am CollCardiol 2007;49:2419–2426
  15. Nistri S, Olivotto I, Betocchi S, Losi MA, Valsecchi G, Pinamonti B, Conte MR, Casazza F, Galderisi M, Maron BJ, Cecchi F. Prognostic significance of left atrial size in patients with hypertrophic cardiomyopathy (from the Italian Registry for Hypertrophic Cardiomyopathy). Am J Cardiol 2006;98:960–965.
  16. ConstantinosO’Mahony, Fatima Jichi, MenelaosPavlou et al A novel clinical risk prediction model for suddencardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM Risk-SCD). European Heart Journal 2014; 35: 2010–2020
  17. Maron BJ, Maron MS, Wigle ED, et al. The 50-year hystory controversy, and clinical implications of left ventricular outflow obstruction in hypertrophyc cardiomyopathy.From idiopathic hypertrophic subaortic stenosis to hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2009; 54:191-200.
  18. Marwick TH, Nakatani S, Haluska B, Thomas JD, Lever HM. Provocation of latent left ventricularoutflowtract gradients with amyl nitrite and exercise in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1995;75:805–809.
  19. Grigg LE, MbssE. Wigle D et al. Transesophageal Doppler Echocardiography in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: Clarification of Pathophysiology and Importance in Intraoperative Decision Making J Am CollCardiol 1992;20:42-52
  20. Iacovoni A, Spirito P, Simoon C et al. A contemporary European experience withsurgical septal myectomy in hypertrophiccardiomyopathy. European Heart Journal 2012; 33, 2080–2087
Autori

Dr. Ruxandra Jurcut

Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu“,
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“