Ecocardiografia și ghidarea tratamentului medicamentos în insuficiența cardiacă

Ecografia cardiacă este o tehnică noninvazivă, neiradiantă, reproductibilă, de neînlocuit în evaluarea diagnostică a pacientului cu simptome și semne de insuficiență cardiacă, având un rol bine stabilit atât în ceea ce privește confirmarea diagnostică dar și în stabilirea etiologiei disfuncției cardiace.
În schimb, rolul ecocardiografiei este mai puțin definit în ceea ce privește inițierea și conducerea tratamentului pe termen lung și nu există un algoritm decizional clar în acest sens în ghidurile noastre care să orienteze practicianul în principalele scenarii de prezentare a bolnavului cu insuficiență cardiacă.
În acest articol, prezentăm câteva aspecte din experiența acumulată prin folosirea ecocardiografiei în mânuirea medicației diuretice cât și altor medicamente ce au clasa de indicație dovedită (I și IIa) în tratamentul cronic al insuficienței cardiace sistolice simptomatice, în funcție de valoare fracției de ejecție (inhibitorii enzimei de conversie-IEC, blocații receptorilor de angiotensină-BRA, ivabradina).

Ecocardiografia și medicația diuretică

Un scenariu de prezentare frecvent întălnit în serviciile de cardiologie și medicină internă este cel al pacientului cu simptomatologie și semne de congestie cardiacă (dispnee în diferite grade, în special la eforturi mici și repaus, asociate edemelor gambiere și turgescenței jugularelor) și la care medicația diuretică de ansă perfuzabilă aduce un beneficiu clinic, rapid simțit de pacient.

La acești bolnavi, ecocardiografia alături de dozarea BNP (peptid natriuretic) joacă un rol esențial în evaluare volemiei prin studiul venei cave inferioare – VCI (reflectă presiunea atrială dreaptă) și în aprecierea presiunilor de umplere la nivelul ventriculului stâng (măsură indirectă a presiunii capilare pulmonare-PCP), fiind o veritabilă tehnică exploratorie hemodinamică non-invazivă, comparabilă cateterismului cardiac drept.

Figura 1: Măsurarea diametrului VCI în expir (20 mm) la 2cm de joncțiunea VCI-AD Figura 2: Mărarea dimetrului VCI în inspir (16mm) și calcularea indexului de colabare (20%)
Figura 3: Evaluarea profilului de umplere mitral: pattern restrictiv cu raport E/A=2,4 și TdE=126 ms Figura 4: Evaluarea Doppler tisular la nivelul inelului mitral lateral: unda Ea=4cm/s, raport E/Ea=27 (unda E=109 cm/s), aspect ce pledează pentru presiuni telediastolice de umplere ale VS crescute sever

 
Figura 5: Dilatarea anevrismala a VS (volum telediastolic VS=320 mL, volum AS=49mL/m2) , cu aspect de CMD ischemică (FEVS=31%). Se observă sonda defibrilatorului la nivel de VD.  

Analiza diametrului și comportamentului inspirator al VCI

Măsurarea ­diametrului VCI se face la 2 cm de la joncțiunea VCI-AD în expir (respirație liberă, ușoară) prin determinarea diametrului cel mai mare în secțiune sagitală în fereastra subcostală în 2D (valoarea normală fiind de 18 ±5 mm), iar gradul (index) de colabare al VCI prin măsurarea în mod 2D sau mod M (mai facil) a diametrelor inspiratorii și expiratorii aplicând formula: Dexp-Dinsp/Dexp (normal între 50-100%) – vezi fig 1 si fig 2.

Între diametrul, indexul de colabare al VS și aprecirea presiunii din AD există o strânsă corelație, pe care ecocardiografistul o exploatează frecvent atunci când măsoară presiunea arterială pulmonară sistolică, cel mai frecvent în practică prin determinarea gradientului VD-AD (vezi tabelul 1).
Recent, un studiu condus de Goonewardena a arătat că la pacienții internați cu IC congestivă, un diametru al VCI peste 20 mm este un puternic predictor pentru PCP>15 mmHg, înaintea raportului E/Ea mitral, valorile BNP sau a gradului de turgescență jugulară.

Plecând de la aceste rezultate, putem folosi acești parametrii ecocardiografici în inițierea și moni-torizarea eficacității terapiei diuretice de ansă perfuzabile, un diametru crescut de peste 20 mm și un colaps inspirator de sub 50% al VCI reflectând presiuni crescute la nivelul AD (de peste 10 mmHg) și PCP crescută.

Diametru (mm) Index de colabare VCI (%) PAD  (mmHg)
<15 100 0-5
12-25 >50 5-10
>25 <50 10-20
>25 0 >20
Tabel 1: Aprecierea presiunii în atriul drept (PAD) în funcție de diametrul&nbsp;și variațiile respiratorii ale VCI

Aprecierea presiunilor de umplere ale VS

În contextul clinic al unei congestii cardiace cronice cu răsunet pulmonar sau sistemic, ecocardiografia joacă un rol esențial în confirmarea augmentării semnificative a presiunii de umplere a VS (PCP peste 15 mmHg) prin decompensarea inimii stângi, evitând efectuarea unei cateterism car-diac drept (are specificitate ridicată peste cea a BNP).

În cărțile de ecocardiografie există o paletă largă de parametrii Doppler utili în acest sens, dar în practica noastră un rol primordial îl are măsurarea raportului E/Ea la nivelul inelului mitral, existând o bună corelație între acest raport și creșterea PCP, indiferent de valoarea FEVS – vezi figura 3 și figura 4.

Raportul E/Ea se determină facil pe toate ecografele cu soft cardiac dedicat, inclusiv pe aparatele portabile, măsurarea prin Doppler tisular (TDI) a undei Ea la nivelul inelului mitral lateral sau medial durează maxim 1 minut. Un raport E/Ea peste 15 are o specificitate de 81% pentru prezicerea unei PCP de peste 15 mmHg, recomandările europene atribuind o valoare diagnostică egală cateterismului cardiac drept la pacienții cu insuficiența cardiacă cu FEVS prezervată.

O valoare a E/Ea între 8-15 impune evaluarea suplimentară a unor parametrii de confirmare dintre care un rol important îl au analiza fluxului venos pulmonar (durata undei A pulmonare – durata undei A mitrale>30 ms) și măsurarea volumului indexat al AS (>40 ml/m2 indicator al unei presiuni de umplere crescute cronic).

Cum procedăm în practică?

În funcție de starea clinică, putem începe cu furosemid pe pompă cu infuzie lentă de 4-5ml/h a câte 5 fiole pentru a obține o depletizare constantă și predictibilă (150-200 mg/zi de furosemid), fără efecte secundare rapide în balanța ionică (hipopotasemie). În cazul în care volemia este crescută cu retenție hidrosalină mare (presiunea AD apreciată a fi peste 20 mmHg) putem folosi doze de 500-1000 mg, fără a ne speria prezența unei hiponatremii (reflectă de fapt o hiponatremie de diluție care indică diuretic în doză adecvată) care de multe ori sperie clinicianul mai mult decât apariția hipopotasemiei, având ca re­acție imediată reducerea sub­stanțială a dozelor și nu de puține ori folosirea NaCl pentru crește sodemia.
În acest context, clinicianul are ca aliat de încredere ecocardiografia și valoarea BNP, existența hipervolemiei documentate indicând continua­rea diureticul de ansă în doze adecvate, fără a ne intimida hiponatremia pe care nicidecum nu trebuie să o compensăm cu NaCl, deoarece crește gradul de retenție hidrosalină și cercul vicios patogenic se perpetuează.

Parametrii ecocardiografici și BNP ar putea fi măsurați zilnic (alături de ionogramă, funcție renală, diureză, ingesta/excreta, greutate etc), iar medicația diuretică pe pompă se va continua până la apariția colapsului complet al VCI. Din acest moment, se poate trece pe medicație diuretică de ansă orală cu adăugarea consecutivă a unui diuretic antialdosteronic (spironolactonă sau eplerenonă) la pacienții la care FEVS rămâne scăzută sub 35% în ciuda tratamentului adecvat cu betablocant și IEC.

Diureticul de ansă se poate folosi până la dispariția semnelor de hipervolemie (reducerea semnificativă sau normalizarea diametrului VCI și normalizarea E/Ea). Deși diureticele nu au demonstrat în studii reducerea mortalității, utilizarea lor pe termen lung mențin normovolemia „greu-tatea uscată“, fiind important utilizarea unei dozei minime de întreținere cu evitarea de doze terapeutice în administrare permanentă, care pot produce alături de dezechilibrele ionice și deteriorarea funcției renale (spironolactona poate crește creatinina serică și nu se administrează la valori ale creatininemiei de peste 1,7 mg/dL).

FEVS și medicația cronică în insuficiența cardiacă

În ghidul european de in­suficiență cardiacă există unele indicații de clasa I și IIa în ceea ce privește utilizarea IEC/BRA și a ivabradinei în funcție de valoarea FEVS.

IEC este recomandat (clasa de indicație I, nivel de evidență A) în combinație cu tratamentul betablocant la toți pacienții cu FEVS <40% în scopul reducerii riscului de moarte prematură sau a spitalizărilor, iar ARB atunci când IEC nu este tolerat. În practică, introducem IEC sau ARB ca tratament standard al IC cronice fără a ne gândi la valoarea FEVS, ­existând studii care arată eficacitatea acestor produse chiar și în insuficiența cardiacă diastolică cu FEVS prezervată.

În ceea ce privește ivabradina, aceasta are indicație IIa la pacienții cu ritm sinusal cu FEVS <35%, cu frecvența cardiacă de repaus de peste 70/min și simptomatologie persistentă în ciuda unui tratament în doze adecvate (betablocant+IEC/BRA + diuretic antialdosteronic/BRA).

În acest context, determinarea în practică a FEVS devine importantă, obținerea unei valori reale, reproductibile fiind imperios necesară. Recomadăm în acest sens utilizarea metodei biplanului (­Simpson biplan) cu efectuarea a 3 măsurători și folosirea valorii medii, cu evitarea monoplanului și a metodei Teicholz. Atunci când nu se poate vizualiza corect rebordul endocardului putem folosi o substață de contrast ecografică iar când există contextul ce impune utilizarea unui defibrilator implantabil se recurge la aprecierea FEVS prin rezonanță magnetică sau scintigrafie miocardică (una dintre cele mai frecvente indicații în laboratoarele de imagistică în Franța).

Mesajul StetoscopCardio: 
  • diametrul și evaluarea VCI în inspir și expir prin determinarea indexului de colabare reprezintă parametrii fiabili în cuantificarea volemiei și ghidarea tratamentului diuretic în insuficiența cardiacă;
  • raportul E/Ea este util în aprecierea presiunilor de umplere diastolică ale VS și implicit a PCP având valoare practică în ajustarea terapiei medicamentoase în insuficiența cardiacă;
  • judecarea gradului de hipervolemie trebuie făcută prin integrarea semnelor clinice cu cele biologice (valoare BNP) și a parametrilor ecocardiografici amintiți.
Bibliografie: 
  1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Euro-pean Heart Journal (2012) 33, 1787–1847 doi:10.1093/eurheartj/ehs104;
  2. Goonewardena SN et al. Use of hand carried ultrasound, B-type natriuretic peptide and clinical assessment in identifying abnormal left ventricular filling pressure in patients referred for right heart catheterization. J Card Fall 2010; 16: 69-75;
  3. Paulus WJ et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagno-sis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echo-cardiography Association of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 2539-50
  4. Christophe Klimczak.120 pieges en Echocardiographie. 2009 Elsevier Masson, 2e edition. 
Autori

Dr. Silviu Stanciu

Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila“

Dr. Cristina Enciu

Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila“