Evaluarea şi revascularizarea stenozelor carotidiene – la cine, cum şi când?

În ţările industrializate accidentul vascular cerebral reprezintă a treia cauză de deces şi cea mai importantă cauză de invaliditate pe termen lung (1), România aflându-se printre ţările europene cu rată foarte înaltă de mortalitate prin accident vascular (AVC) (2). Se apreciază că, din totalul AVC, 88% se datorează mecanismelor ischemice, 9% se produc prin hemoragie parenchimatoasă şi 3% rezultă din hemoragiile subarahnoidine (3). În continuare vom folosi termenul de AVC doar pentru etiologia ischemică.

Ateroscleroza carotidiană ar fi responsabilă de 20-30% din AVC ischemice ­(4-6). Stenozele carotidiene sunt, în majoritatea lor, aterosclerotice şi apar foarte rar în contextul altor etiologii, precum cele reprezentate de leziunile care se dezvoltă post-iradiere, vasculite, disecţii sau displazia fibromusculară. În acest articol ne vom referi doar la semnificaţia stenozelor din segmentele extracraniene ale arterei carotide interne (ACI). Sunt relativ puţine studii care să fi evaluat prevalenţa stenozelor carotidiene în populaţia generală. Date din studiul Framingham indică o prevalenţă de 7% la femei şi de 9% la bărbaţi cu vârste cuprinse între 66 şi 93 de ani,  pentru stenozele ACI > 50% (7), dar ea poate atinge valori mai mari după alţi autori (8). 

Din punct de vedere prognostic şi terapeutic este foarte important să se facă distincţia între stenozele carotidiene simptomatice şi cele asimptomatice. Se consideră drept simptomatice stenozele carotidiene asociate cu un AVC, constituit sau tranzitor, manifestat în teritoriul arterei res­pective în ultimile 6 luni (9,10). Sunt două forme clinice importante de AVC aferente arterelor carotide: cecitatea tranzitorie sau amaurosis fugax care apare pe aceeaşi parte cu stenoza şi reflectă leziuni în vascularizaţia retinei şi sindromul de emisferă contralaterală cu deficite motorii, de sensibilitate sau de vorbire – sistematizate în funcţie de localizare. Din punct de vedere prognostic stenozele asimptomatice se asociază cu un risc de AVC de 1%/an, dacă sunt < 80% şi de aproape 5%/an, dacă sunt > 90%. În schimb, stenozele simptomatice se corelează cu un risc de 15%/an de recurenţă a AVC (11). Indicaţia de revascularizare este puternic determinată, la rândul ei, de caracterul simptomatic sau asimptomatic al stenozelor carotidiene.

Aterogeneza carotidiană este condiţionată de aceiaşi factori de risc care o promovează şi în alte teritorii, în funcţie de predispoziţia genetică a fiecarui individ şi de gradul de expunere la factorii de agresiune vasculară. Din punct de vedere hemodinamic se întrunesc o serie de condiţii care promovează iniţierea plăcilor de aterom la nivelul bulbului carotidian, cu extindere consecutivă în artera carotidă internă sau externă. Datorită formei sale, bulbul carotidian favorizează apariţia unei curgeri cu viteze mari în proximitatea peretelui intern şi a unei curgeri cu curenţi lenţi înspre peretele extern, unde se produce o expunere mai îndelungată a endoteliului la factorii aterogeni (12). Cele două mecanisme principale prin care stenozele carotidiene contribuie la apariţia AVC sunt tromboembolismul (embolie arterio-arterială, ateroembolism cu cristale de colesterol, ocluzie trombotică prin placa de aterom complicată, disecţie sau hematom subintimal) şi hipoperfuzia hemodinamică. Este demn de menţionat că, pentru a se produce un accident vascular ca urmare a unei stenoze sau ocluzii în ACI de pe o anumită parte, trebuie să co-existe şi deficite asociate de circulaţie colaterală intracraniană (13).

La cine se recomandă evaluarea stenozelor carotidiene?

Stenozele carotidiene sunt condiţii favorizante ale unei patologii cu implicaţii grave prin disabilitate secundară. Totuşi, ele nu au o prevalenţă mare în populaţia generală. Din motive de optimizare a raportului cost-beneficiu se recomandă evaluarea acestei patologii la toţi pacienţii cu manifestări neurologice de focar în teritoriul carotidian şi numai la anumite categorii de pacienţi asimptomatici, dar cu risc mare de a avea stenoze carotidiene: în caz de suflu carotidian; pentru urmărirea evoluţiei şi răspunsului la tratament la cei stenoze > 50% cunoscute; la cei care urmează să efectueze revascularizare miocardică chirurgicală. Stenozele > 75% reprezintă un predictor independent de AVC la pacienţii care urmează să efectueze by-pass aorto-coronarian, în timp ce prevalenţa stenozelor carotidene mai mari de 50% a fost identificată la aproximativ 20% dintre aceştia (14). În consecinţă, se recomanadă evalurea tuturor pacienţilor care urmează să fie revascularizaţi miocardic chirurgical pentru depistarea stenozelor carotidiene (3, 13).

Alte indicaţii relative de screening al stenozelor carotidiene sunt reprezentate de: prezenţa bolii arteriale periferice sau a bolii coronariene; prezenţa a > 2 factori de risc de boală arterială aterosclerotică.

Atâta timp cât nu există încă o indicaţie clară de revascularizare a stenozelor asimptomatice şi identificarea lor nu atrage consecinţe terapeutice  este încă discutabilă indicaţia de screening în cele două situaţii menţionate mai sus.

Cum se efectuează diagnosticul stenozelor carotidiene?

Standardul de aur în diagnosticul stenozelor carotidiene este angiografia de substracţie. Prin convenţie, gradul stenozelor se calculează după metoda aplicată în studiul NASCET (North American Symptomatic Endaraterectomy Trial): diametrul arterei post-stenotic – diametrul arterei în dreptul stenozei/diametru post-stenotic (13).

Ultrasonografia vasculară este recunosută în prezent drept metoda de elecţie pentru screening-ul stenozelor carotidiene. Are avantaje mari legate de accesibilitatea tehnică, cost, valoarea diagnostică mare, comparabilă cu a celorlalte metode imagistice non-invazive, şi de aplicabilitate în caz de disfuncţie renală. Dezavantajele principale sunt reprezentate de supraestimarea stenozelor în caz de ocluzie carotidiană contralaterală şi lipsa ­infor­maţiilor despre arterele intracraniene şi despre parenchimul cerebral. Criteriul de referință pentru evaluarea stenozelor în ACI o reprezintă măsurarea vitezei sistolice maxime (Vsist.max.) în plan longitudinal,  în dreptul unei îngustari a lumenului vascular vizualizată în modul B și, mai ales, în Doppler color (14) (Fig. 1). Vsist.max. în dreptul stenozei și raportul dintre aceasta și Vsist.max în artera carotida comuna omolaterală au cele mai bune corelații cu gradul stenozelor determinate angiografic. Raportul de viteze între ACI și artera carotida comuna contribuie la distincția între un flux crescut compensator prin colaterale și o stenoză sau o ocluzie reală (15) (Fig. 2).

Figura 1. Flux evaluat în Doppler color și spectral în dreptul unei îngustari a lumenului arterei carotide interne proximale drepte. În acest caz Vsist.max. în dreptul stenozei = 273 cm/sec
ACI – artera carotidă internă
Figura 2. Flux evaluat în Doppler color și spectral în  artera carotidă comună dreaptă de acceași parte cu stenoza de arteră carotidă internă din figura nr. 1. Vsist.max.= 56,7 cm/sec; raportul de viteze sistolice maxime între stenoză și segmentul proximal adiacent este de 4,8, ACC – artera carotidă comună

Cea mai utilizata scală pentru stadializarea stenozelor de ACI este adaptată la rezultatele studiului NASCET (16) (Tabel 1). Gradul stenozei exemplificate de noi este, după aceste criterii, de 70-79%.

Într-o meta-analiză publicată în anul 2006 s-a demonstrat că nu există diferenţe majore între cele trei metode imagistice non-invazive privind acurateţea diagnosticării stenozelor de ACI, dar, în cazul angioCT şi ­angioMR, există avantaje legate de posibilitatea evaluarii arterelor cerebrale intracraniene şi a parenchimului cerebral (17). Dezavantajele angioCT şi angioMR decurg din riscul de efecte secundare la administrarea substanţelor de contrast şi din accesibilitatea lor mai redusă din punct de vedere tehnic, iar limitările sunt reprezentate, în mod specific: la ­angioCT – de iradiere şi la angio-RMN – de reacţiile claustrofobice sau de prezenţa diverselor device-uri metalice permanente în organism.

Tabel 1. Stadializarea stenozelor de artere carotide interne după criteriile NASCET
Gradul stenozei de ACI Aspectul Doppler spectral
în ACI
Vsist.max. în ACI Raportul Vsist.max. ACI /
Vsist. max. ACC ipsilaterala
Vdiast. max. în ACI
< 15% Lărgirea spectrului pe
panta de decelerare
< 125 cm/sec    
16 - 49% Lărgirea pansistolică
a spectrului
< 125 cm/sec    
50-69%   >125 cm/sec  şi 2-4 sau < 110 cm/sec
70-79%   > 270 cm/sec  şi >4  sau > 110 cm/sec
80-99%       >140cm/sec
Ocluzie Lipsa semnalului Doppler      
Din: Hathout GM, Fink JR, El-saden SM și colab. Sonographic NASCET index: a new Doppler parameter for assessment of internal carotid artery stenosis. Am. J. Neuroradiol. 2005; 26: 68-75 (22)
ACI – artera carotidă internă; ACC – artera carotidă comună; Vsist.max. – viteza sistolică maximă; Vdiast.max. – viteza diastolică maximă

Când şi cum se efectuează revascularizarea stenozelor carotidiene?

În stabilirea indicaţiei de revascularizare este foarte importantă distincţia între stenozele simptomatice faţă de cele asimptomatice. Cele simptomatice ≥ 70% au o indicaţie clară de revascularizare în primele 6 luni de la producerea AVC, dar cel mai bine este să se efectueze în primele două săptămâni (3, 13).

Cele mai consistente dovezi privind beneficiile revascularizării în raport cu tratamentul conservator sunt reprezentate de metoda chirurgicală, în mod particular de endarterectomie, efectuată la pacienţi simptomatici. Datele acumulate susţin că endarterectomia asociată cu aplicarea unui petic protetic sau venos ar reduce complicatiile neurologice şi, mai ales, rata de restenoză postoperatorie (18, 19). Conform studiului GALA nu există diferenţe de risc operator în raport cu tipul de anestezie aplicată: locală sau generală (20). Ratele de mortalitate de 2,7% din studiul ACAS (21) sau de 5,8% din studiul NASCET (22) ar fi mult mai mici în studii mai recente (3,13). Se recomandă ca pacienţii care urmează să fie operaţi să se afle sub tratament cu aspirină, pe care să o continue nedefinit postoperator (13).

Revascularizarea intervenţională prin angioplastie şi stentare s-a introdus mai târziu decât metoda chirurgicală, dar câştiga din ce în ce mai mult teren. Are avantajul că se efectuează sub anestezie locală şi evită lezarea nervilor cranieni. Se recomandă ca la pacienţii stentaţi să se administreze terapie antiagregantă duală: aspirină plus clopidogrel. Studiile în care s-au comparat cele două metode de revascularizare au fost foarte criticate pentru că au inclus centre cu experienţe foarte diferite, au fost de multe ori excluşi pacienţii cu risc chirurgical mare şi folosirea dispozitivelor de protecţie embolică la angioplastie a fost, într-unele dintre ele, arbitrară. Totuşi, în studiul CREST, care a vizat atât pacienţi simptomatici, cât şi pe cei asimptomatici (2502 in total), cu o urmărire medie de 2,5 ani, nu au existat diferenţe semnificative în ­end-­point-ul compozit de accident vascular cerebral, infarct miocardic sau deces periprocedural, dar endarterectomia s-a asociat mai frecvent cu infarct de miocard, iar angioplastia s-a asociat mai frecvent cu accident vascular cerebral periprocedural (23). În studiul ­SAPPHIRE au fost evaluati 334 pacienţi cu risc mare de complicaţii la endarterectomie, simptomatici (stenoza ≥50%) sau asimptomatici (stenoza ≥80%). La pacienţii stentaţi s-au folosit dispozitive de protecţie faţă de embolie. În aceste condiţii end-point-ul compozit secundar la 3 ani a fost de accident vascular cerebaral, infarct de miocard şi deces în primele 30 zile post-procedură şi de deces/ accident vascular ipsilateral între ziua 31 şi ziua 1080 (3 ani). În aceste condiţii nu s-au obiectivat diferente semnificative între cele două grupuri (24). Totuşi, într-o meta-analiză a 13 studii angioplastia cu stentare s-a asociat cu o rată mai mare de accident vascular, cu una mai scăzută de infarct miocardic şi cu rate asemănătoare de mortalitate în comparaţie cu endarterectomia (25).

Pentru stenozele asimptomatice indicaţiile sunt foarte rezervate. Endarterectomia ar fi indicată la pacienţi între 40-75 ani, cu o speranţă de viaţă >5 ani, dacă stenoza are >60% şi dacă riscul operator este estimat la <3%. Angioplastia cu stentare nu a fost comparată până acum cu tratamentul medicamentos optim la această categorie de pacienţi. Decizia de revascularizare ar putea fi nuanţată  pentru stenozele asimptomatice cu ocluzie contralaterală sau a celor cu leziuni cerebrale obiectivate imagistic în emisfera cerebrală aferentă (13).

Bibliografie: 
  1. Prevalence of disabilities and associated health conditions among adults—United States, 1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:120–5.
  2. Muller-Nordhorn J, Binting S, Roll S si colab. – An update of regional variation in cardiovascular mortality in Europe. Eur Heart J. 2008; 29:1316-26.
  3. Brott TG, Halperin JL, Abbara S si colab. - 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2011; 57:1002-42.
  4. Petty GW, Brown RD, Whisnant JP si colab. Ischemic stroke subtypes a population-based study of functional outcome, survival, and recurrence. Stroke. 2000; 31:1062–8.
  5. Timsit SG, Sacco RL, Mohr JP si colab. Early clinical differentiation of cerebral infarction from severe atherosclerotic stenosis and cardioembolism. Stroke. 1992; 23:486–91.
  6. Grau AJ, Weimar C, Buggle F si colab. Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank. Stroke 2001; 32: 2559–2566.
  7. Fine-Edelstein JS, Wolf PA, O’Leary DH si colab. Precursors of extracranial carotid atherosclerosis in the Framingham Study. Neurology. 1994; 44:1046–50.
  8. de Weerd M, Greving JP, de Jong AW si colab. Prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis according to age and sex systematic review and metaregression analysis. Stroke. 2009; 40:1105–13.
  9. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M si colab. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998; 339:1415–1425.
  10. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351 :1379–1387.
  11. Inzitari D, Eliasziw M, Gates P, Sharpe BL si colab. The causes and risk of stroke in patients with asymptomatic internal-carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2000; 342:1693–701.
  12. Gokaldas R, Singh M, Sonia L si colab. Carotid stenosis: from diagnosis to management, where do we stand? Curr Atheroscl Rep, 2015; 17: 1-8.
  13. Tendera M, Aboyans V, Bartelink M-L si colab. ESC Guidelines on the diagnostic and treatment of peripheral artery disease. Eur Heart J 2011; 32: 2851-2906.
  14. Schwartz LB, Bridgman AH, Kieffer R si colab. Asymptomatic carotid artery stenosis and stroke in patients undergoing cardiopulmonary bypass. J Vasc Surg. 1995; 21:146–53.
  15. Darabont R. Patologie vasculară. În: Cinteză M. (redactor). Ecocardiografie practică în imagini. București. Editura Infomedica; 2002
  16. Hathout GM, Fink JR, El-Saden SM și colab. Sonographic NASCET index: a new doppler parameter for assessment of internal carotid artery stenosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26: 68-75.
  17. Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M si colab. Accurate, practical and cost-effective assessment of carotid stenosis in the UK. Health Technol Assess 2006; 10: iii–iv, ix–x, 1–182.
  18. Bond R, Rerkasem K, AbuRahma AF si colab. Patch angioplasty versus primary closure for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2:CD000160.
  19. Mannheim D, Weller B, Vahadim E si colab. Carotid endarterectomy with a polyurethane patch versus primary closure: a prospective randomized study. J Vasc Surg 2005; 41 :403–407.
  20. Lewis SC, Warlow CP, Bodenham AR si colab. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2008;372:2132–2142.
  21. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 1995; 273: 1421–1428.
  22. Inzitari D, Eliasziw M, Gates P si colab. The causes and risk of stroke in patients with asymptomatic internal-carotid-artery stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 2000; 342:1693–1700.
  23. Brott TJ, Hobson RW, Howard J si colab. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010; 363: 11-23.
  24. Gurm HS, Yadav JS, Fayad P si colab. Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2008; 358: 1572-9.
  25. Economopoulos KP, Sergentanis TN, Tsivgoulis G si colab.  Carotid artery stenting versus carotid endarterectomy: a comprehensive meta-analysis of short-term and long-term outcomes. Stroke 2011; 42:687–692.
Autori