Foramen Ovale Patent – Considerații Practice Actualizate

16 Mai 2019

AUTORI

Maria-Magdalena Gurzun, Carmen Stoicescu, Silviu Stanciu

 

Introducere

Foramen ovale patent (FOP) (lipsa fuziunii postpartum a septului primum cu septul secundum) este o anomalie congenitală cu o prevalență de 25% în populația generală și de aproximativ 55% la pacienții cu AVC criptogenic la vârsta de sub 55 ani. Prin urmare legătura între AVC critogenic și prezența FOP a devenit un subiect de mare interes, indicațiile de închidere intervențională mo difi cân du-se în ultimii ani dar rămânând încă un subiect de controverse.

Acest articol își propune să realizeze o trecere în revistă a embriologiei și fiziopatologiei septului interatrial, să prezinte principalele afecțiuni care se asociază cu FOP și metodele imagistice de diagnostic a FOP iar în final să prezinte indicațiile de tratament la ora actuală.

Anatomia embriologică și fiziopatologia FOP

Embriologic septul interatrial își începe formarea în zilele 30-37. Celulele endoteliale atriale proliferează de la nivelul tavanului atrial pentru a forma septum primum care ulterior prezintă în porțiunea sa centrală un proces de fenestrare și dă naștere la ostium primum. În a doua etapă se formează o nouă foiță spre atriul drept – septum secundum, cu punct de plecare tot din celulele endoteliale atriale, dar de această dată întro formă circumferențială, lăsând în centrul său o comunicare denumită ostium secundum. Suprapunerea acestor structuri – ostium primum și ostium secundum- realizează pasajul interatrial cunoscut ca formen ovale, cu rol în direcționarea sângelui dinspre atriul drept spre atriul stâng și ocolirea plămânilor fetali. Inițierea respirației la naștere și creșterea presiunilor din inima stângă duce la închiderea funcțională a foramen ovale. La majoritatea oamenilor închiderea completă prin fuzionare spontană apare în primele luni de viață (1) (între 9-30 luni, dar poate dura mai mult) (2).

În cazul persistenței FOP, presiunea fiind mai mare în mod normal în atriul stâng decât în cel drept, acesta rămâne „închis“ datorită jocul presional. Există unele situații cotidiene în care presiunea din atriul drept o poate depăși pe cea din atriul stâng și în aceste condiții FOP se deschide intermitent determinând un șunt dreapta-stânga.

Patologii asociate  FOP

Asocierea FOP cu diverse afecțiuni a fost parțial demonstrată: embolii paradoxale incluzând AVC criptogenic, boala de decompresie forma severă cu embolie gazoasă, migrena, sindromul de platipnee-ortodeoxie, exacerbarea șuntului dreapta-stânga în sindromul de apnee în somn.

Asocierea migrenei, mai ales a migrenei cu aură cu FOP este explicată prin ajungerea în circulația sistemică a unor substanțe care în mod normal sunt metabolizate pulmonar. Aproxomativ 40-60% din pacienții cu migrenă au FOP iar riscul unui pacient cu FOP de a avea migrenă cu aură este de trei ori mai mare decât a unui pacient fără FOP. De menționat că până la 85% din pacienții care asociază AVC criptogenic și migrenă cu aură prezintă FOP.

Sindromul de platipneeortodeoxie se definește drept apariția dispneei în poziția șezând și ameliorare acesteia în decubit și se datorează trecerii unui volum mare de sânge neoxigenat din cordul drept în cel stâng. Pentru apariția acestui sindrom e necesară asocierea unor factori anatomici (FOP, defect de sept) cu factori funcționali (pericardită, emfizem, ciroză, anevrim) care să determie o aliniere a septului ce permite realizarea unui șunt semnificativ.

Boala de decompresie se produce la scafandrii prin trecerea rapidă de la presiune crescută la presiune joasă, determinând astfel formarea unor bule de gaz care se acumulează în sistemul venos. Asocierea FOP poate determina o formă mai severă a bolii de decompresie, prin producerea emboliilor gazoase.

Probabil cea mai studiată și de interes din punct de vedere clinic asociere a FOP este cu producerea trombembolismului paradoxal prin trecerea trombilor pe la acest nivel (3) (figura 1).

Proveniența acestor trombi pare a fi din datele existente în literatură fie de la nivelul sistemului venos profund, fie prin formare locală la nivelul anevrismului de sept interatrial care se asociază frecvent cu FOP (4).

Embolia ischemică criptogenică (AVC de etiologie nedeterminată) reprezintă o ische mie definită (simptomatică sau asimptomatică), care apare în patul vascular arterial, fără o cauză cunoscută, în ciuda investigațiilor extinse. Prin urmare este un diagnostic de excludere și e necesară înlăturarea tuturor cauzele și mecanismele potențiale pentru AVC: surse intra-cardiace emboligene, fibrilația atrială, ateroscleroza arterelor mari, boa la arterelor mici, statusul hipercoagulant (sindromul anti  fosfolipidic, hiperhomocisteinemia) (5). Recomadările ac tuale sunt de a nu denumi AVC care apare la pacienții cu FOP drept AVC criptogenic ci AVC asociat FOP. Cauzalitatea între AVC și prezența FOP este greu de dovedit, existând argumente pro și contra. Prevalența mare în populație, presupunerea trecerii trombului printr-un orificiu de mici dimensiuni și împotriva unui gradient presional precum și cazurile de AVC recurent după închiderea FOP nu susțin această asociere. Pe de altă parte prevalența mare a FOP în rândul pacienților cu AVC criptogenic de până la 40%, chiar 50% la pacienții sub 60 de ani și surprinderea în tranzit a unor trombi la nivelul FOP ar sugera existența unei posibile cauzalități.

Scorul ROPE (risk of paradoxical embolism score), conceput pentru a estima probabilitatea ca un AVC să se datoreze prezenței FOP, utilizează 6 parametri: hipertensiune arteriala, AVC/AIT anterior, statusul fumător / nefumător, vârsta, infarctul cortical pe imagistică. Cu toate că scorul ROPE nu este validat pentru a selecta pacienții care ar beneficia de închidere FOP, poate fi folosit orientativ- închidere FOP la cei cu scoruri foarte mari sau tratament conservator la pacienții cu scoruri foarte mici.

Diagnosticul imagistic în FOP

Diagnosticul de FOP este foarte important pentru decizia terapeutică. Cateterismul cardiac drept, cu demonstrarea traversării septului este cea mai precisă metodă pentru a confirma prezența FOP.

Ecocardiografia transtoracică 2D poate sugera FOP prin mișcarea amplă a septului interatrial și prin asocierea anevrismului de sept interatrial. Examinarea Doppler color, recomandat a se face cu scală scăzută de velocități poate pune în evidență în unele cazuri prezența șuntului. Sensibilitatea ecografiei trantoracice poate fi mult crescută prin injectarea de ser fiziologic barbotat și folosirea manevrelor de provocare pentru creșterea tranzitorie a presiunii în atriul drept(6). Apariția microbulelor în atriul stâng în primele 3-6 cicluri cardiace după opacifierea atriului drept este un rezultat pozitiv pentru prezența unui șunt intracardiac, iar absența lor, inclusiv după manevrele de provocare (tuse, manevra Valsalva) indică absența FOP fiind considerat un rezultat negativ (figura 2).

Apariția microbulelor în AS după primele 3-6 cicluri cardiace indică șuntul intrapulmonar, ca de exemplu o malformație arteriovenoasă(7). Rezultate fals negative pot fi obținute în condițiile unor manevre de provocare necorespunzătoare, la pacienții cu presiune mult crescută în atriul stâng, la pacienții la care fluxul din vena cavă are o orientare spre septul interatrial și spală bulele de la acest nivel sau la pacienții cu valvă Eustachio proeminentă care împiedică ajungera bulelor de la nivelul venei cave superioare la septul interatrial. Au fost propuse mai multe clasificari pentru gradarea șuntului prin FOP: grad I trecerea mai mult de 5 bule; grad 2 : 5-25 bule, gradul 3: mai mult de 25 bule; grad 4: opacifierea AS (8). Trecerea a mai mult de 20 microbule din atriul drept în atriul stâng se consideră un șunt semnificativ.

Ecografia transesofagiană (figura 3), inclusiv tehnica 3D, permite o descriere anatomică mai detaliată a septului interatrial și vizualizarea directă a șuntului(2).

Descrierea anatomică detaliată a septului interatrial și FOP este foarte importantă pentru a decide fezabilitatea închiderii cu device. Detaliile anatomice care trebuie descrise la nivelul septului interatrial cu FOP present în vederea închiderii cu device sunt: localizarea FOP (în partea anterioară sau superioară a fosei ovalis), grosimea septului secundum, lungimea totală a septului interatrial, lungimea unui FOP tunelizat, distanța de la FOP de venele cave, prezența anevrismului de sept interatrial, prezența fenestrațiilor atriale septale sau a altor defecte. Ecografia transesofagiană 3D real time definește foarte bine variantele anatomice de FOP, fiind foarte utilă pentru ghidarea procedurii de închidere percutană. Variantele anatomice ale FOP sunt: anatomie simplă standard, prezența unui sept secundum gros >=10 mm, prezența unui FOP lung tunelizat >=8 mm lungime, asocierea anevrismului de sept interatrial (cu excursia spre atriu drept sau spre AS de 10 mm, sau o excursie totală de 15 mm), FOP cu deschidere largă către AD sau către AS, asocierea defectelor adiționale-defecte hibride (coexistența unor mici defecte ale septului secundum sau FOP fenestrat), coexistența unei valve Eustachio proeminentă sau prezența rețelei Chiari (9).

Ecografia venoasă este indicată la toți pacienții cu AVC criptogenic și prezența FOP, iar depistarea trombozei venoase profunde sugerează embolia paradoxală, aceasta având implicații terapeutice importante.

O altă tehnică imagistică care poate indica în mod indirect prezența FOP și a șuntului dreapta stânga este ecografia Doppler transcranian cu ser fiziologic barbotat. Creș  terea semnificativă a inten sității semnalului după injectarea soluției barbotate sugerează prezența FOP(10). Există o cuantificare a șuntului bazată pe această metodă: grad 1 sub 10 microemboli, grad 2 între 11 și 30 de microemboli, grad 3 între 31 si 100 de microemboli, grad 4 între 100 și 300 de microemboli și grad 5 peste 300 de microemboli. Studiile comparative au arătat că sensibilitate acestei metode pentru diagnosticul FOP este superioară ușor ecografiei cu ser fiziologic barbotat (11).

Algoritmul de diagnostic recomandat la ora actuală (5) indică utilizarea ecografiei transtoracice cu ser fiziologic barbotat sau ecografiei Doppler transcraniene cu ser fiziologic barbotat ca primă linie de diagnostic, urmate în cazurile pozitive de ecografia transesofagiană pentru aprecierea exactă a anatomiei septului.

Intervenții terapeutice în FOP

Prezența FOP nu necesită tratament în cazul pacientului asimptomatic, putând fi considerată o variantă de normal. În condițiile asocierii patologiilor mai sus menționate tratamentul fiziopatologic ar putea fi reprezentat de închiderea comunicării respective. Închiderea se poate realiza pe cale percutanată, cu device, fiind aprobate mai multe dispozitive în acest sens: Amplatzerw PFO occluder (AGA Medical Corporation), Helix septal occluder (W.L.Gore and Associates, Inc.), BioSTARw (NMT Medical, Inc.), Solysafe devicew (Swissimplantw) and PremereTM PFO closure system (St Judes)(7). Totuși, această procedură presupune unele riscuri (fibrilație atrială, embolizare a dispozitivului, tromb pe dispozitiv) și un cost crescut. Succesul primar tehnic se apropie de 100%, iar închiderea completă la 1 an este de 93-96%. Folosirea dispozitivelor mai mari are un risc mai mare de șunt rezidual. Complicațiile procedurale au o incidență de cca 2.6% în trialurile clinice randomizate: tromboza dispozitivului 1-2% (cea mai frecventă complicație tardivă), embolizarea dispozitivului 0.9-1.3%, eroziuni de perete atrial sub 1%, fibrilație atrială 6.6% la 5 ani (cea mai mare parte survenind periprocedural sau intraprocedural, mai ales la tipul GORE HELEX sau CARDIOFORM). Incidența acestor evenimente a fost mai mică cu dispozitivul Amplatzer PFO Occluder.

Prin urmare, în lipsa datelor concludente, închiderea cu device a PFO nu poate fi recomandată de rutină la toți pacienții simptomatici (tabelul 1).

Recomandările de tratament ale ghidurile internaționale actuale de practică medicală diferă mult: American Academy of neurology 2017, AHA/ASA 2018, NICE 2013, Netherlands Society of cardiology 2016, închiderea FOP la pacienții cu AVC critogenic rămân un subiect controversat. Cele mai multe nu recomandă de rutină închiderea FOP în AVC criptogenic, dar în schimb recomandă tratamentul antiplachetar sau antitrombotic. O parte din aceste ghiduri au fost publicate înainte de publicarea trialurilor randomizate care au arătat reducerea riscului de AVC recurent cu închiderea percutană a FOP față de tratamentul medical.

La pacienții mai tineri de 60 ani, opțiunile pentru prevenția secundară a AVC criptogenic recurent care se însoțește de prezența FOP sunt: închidere percutană (inclusiv tratamentul antiagregant) sau tratamentul medicamentos antitrombotic singur: antiagregant sau anticoagulant (16).

Rezultatele precoce ale trialurile randomizate (CLOSURE, PC, RESPECT) care au comparat închiderea percutană a FOP versus tratament medical, nu au arătat o scădere semnificativă a ratei de recurență a AVC criptogenic după închiderea FOP. În luna mai 2017, la conferința europeană din Praga, (European Stroke Organisation Scientific Meeting), au fost expuse datele a două trialuri randomizate multicentru, CLOSE și REDUCE, precum și datele pe termen lung ale trialului RESPECT, care au arătat superioritatea închiderii percutane cu dispozitiv a FOP (inclusiv terapia antiplachetară), versus tratamentul antiplachetar singur pentru prevenția AVC recurent criptogenic predominant la pacienții cu vârsta între 16-60 ani. În Europa, pentru mai mult de un deceniu, în cele mai multe țări, conduita a fost mai liberală și pro închiderea cu device a FOP. Din noiembrie 2017, ghidurile de practică medicală canadiene au fost actualizate și recomandă închiderea FOP plus tratament antiplachetar față de tratament antiplachetar singur la pacientii între 18-60 ani cu AVC/ AIT criptogenic (6) .

Rezultatele studiilor randomizate CLOSE, REDUCE, DeFENCE – PFO, care au inclus pacienții cu FOP cu caracteristici high-risk (asocierea de anevrism de SIA, sept hipermobil, șunt moderat-sever, FOP de dimensiuni mari), față de studiile anterioare care au inclus pacienți neselectați cu AVC criptogenic, subliniază necesitatea caracterizării pacienților în fenotip cu risc înalt și fenotip cu risc scăzut, înainte de a lua o decizie în ceea ce privește terapia. Acest lucru este susținut și de o analiza cost-eficiență care a demonstrat beneficiu pentru 15 ani doar la pacienții cu fenotip cu risc înalt, față de cei cu fenotip cu risc scăzut unde nu exista beneficiu suplimentar cu închidere percutană față de tratamentul medical (5).

În 2018, 8 societăți știintifice europene (EAPCI, ESO, EHRA, EACVI, AEPC, ESC working group of GUCH, ESC working group on thrombosis, EHA, EUBS) au publicat un document consensual stabilind recomandările de tratament pentru managementul FOP pe baza celor mai bune evidențe științifice până în acest moment (5).

Închiderea percutană a FOP este recomandată la pacienții de vârsta 18-65 ani, care au un AVC/ AIT sau embolie sistemică criptogenică confirmată și cu o probabilitate înaltă estimată pentru rolul cauzal al FOP, evaluată clinic, anatomic și imagistic precum și un risc înalt de recurență (figura 4).

Probabilitate înaltă de cauzalitate AVC și FOP este sugerată de prezența anevrismului de sept interatrial, hipermobilitatea septului interatrial, șunt moderat/sever, tromboza venoasă profundă/embolie pulmonară simultan. Elemente cu o valoare mai mică dar care susțin această asociere sunt : FOP tunelizat, rețea Chiari importantă, valva Eustachio proeminentă, calătorii prelungite, imobilizare, chirurgie majoră recentă, istoric de tromboză venoasă profundă/embolie pul monară, vârsta sub 55 ani, absența factorilor de risc pentru AVC, scorul ROPE. Riscul înalt de recurență este indicat de prezența anevrismului de sept interatrial sau tulburări de coagulabilitate. Alte elemente posibil sugestive pentru risc crescut de recurență sunt vârsta înaintată, dimensiunea FOP, necesarul de tratament antiplachetar versus anticoagulant, AVC survenit în timpul tratamentului antitrombotic (5). De asemenea închiderea percutană poate fi considerată și la pacienții peste 65 ani și sub 18 ani. Se considera rezonabilă închiderea FOP la pacienții cu eveniment criptogenic (AIT, AVC, embolie sistemică) survenit în timpul tratamentului cu anticoagulant sau antiplachetar.

Terapia duală antiplachetare este reocmandată pentru 1-6 luni post intervenție. Se propune ca monoterapie antiplachetară să se continue pentru cel puțin 5 ani postprocedural cu posibilitatea de a continua peste 5 ani în funcție de riscul hemoragic al pacientului. Se propune profilaxia antibiotică pentru orice procedură invazivă efectuata in primele 6 luni de la implantare.

Documentul publicat în 2018 de Socientatea Britanică de Cardiologie (16) ia în considerare aceleași posibilități terapeutice pentru tratamentul AVC criptogenic și FOP: tratament antiagregant, angicoagulant și închidere cu device. Dacă închidere cu device este posibilă, modalitatea preferată este aceasta, combinată cu tratamentul antiagregant. Dacă închiderea nu este posibilă se recomandă tratament anticoagulant sau antiagregant, cu mențiunea preferinței tratamentului anticoagulant.

 

CONCLUZII

Foramen ovale patent, care până recent a fost considerat o variantă a normalului, poate fi incrimat în patologii diverse. Tratamentul său prin închidere cu device rămâne un subiect de controversă: studiile recente au arătat beneficiul acestei proceduri dar rămâne deschisă întrebarea care anume pacienți ar putea beneficia de această procedură.

 

BIBLIOGRAFIE

  1. Atianzar K, Casterella P,  Zhang  M et al. Update on the Management of Patent Foramen Ovale in 2017: Indication for Closure and Literature Review. US Cardiology Review. 2017;11:75.
  2. Saric M, Armour A, Arnaout S et al. Guidelines for the Use of Echocardiography in the Evaluation of a Cardiac Source of Embolism JASE. 2016 ;29, Issue 1:1–42.
  3. Ginghina C, Saraolu A, Lupescu I, Gurzun M, Beladan C, Serban M, Popescu BA.  Diagnosticul imagistic al trombilor intratriali, Romanian Journal of Cardiology 2013, vol 23, supliment A: A 8-A20.
  4. Cramer SC, Rordorf G, Maki JH, et al Increased pelvic vein thrombi in cryptogenic stroke: results of the Paradoxical Emboli from Large Veinsin Ischemic Stroke (PELVIS) study. Stroke. 2004;35(1):46-50.
  5. Pristipino C , Sievert H , D’Ascenzo F et al. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. General approach and left circulation Thromboembolism. European Heart Journal.  2018; 00:1–14.
  6. Mojadidi M, Zaman M, Elgendy J et al. Cryptogenic Stroke and Patent Foramen Ovale. J Am Coll Cardiol 2018;71:1035–43.
  7. Rana B, Shapiro L, McCarthy K et al. Three-dimensional imaging of the atrial septum and patent foramen ovale anatomy: defining the morphological phenotypes of patent foramen ovale and European Journal of Echocardiography. 2010;1:148-150.
  8. Rana B, Thomas M, Calvet P et al. Echocardiographic Evaluation of Patent Foramen Ovale Prior to Device Closure. JACC Cardiovasc Imaging. 2010 Jul;3(7):749-60.
  9. Silvestry F, Cohen M, Armsby L et al Guidelines for the Echocardiographic Assessment of Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale: From the American Society of Echocardiography and Society for Cardiac Angiography and Interventions. J Am Soc Echocardiogr. 2015 Aug;28(8):910-58
  10. Ozdemir AO, Tamayo A, Munoz C, Dias B, Spence JD. Cryptogenic stroke and patent foramen ovale: clinical clues to paradoxical embolism. J Neurol Sci. 2008; 275(12):121-7.
  11. Spencer MP, Moehring MA, Jesurum J, Gray WA, Olsen JV, Reisman M. Power mmode transcranial Doppler for diagnosis of patent foramen ovale and assessing transcatheter closure. J Neuroimaging. 2004;14(4):342-9.
  12. Dowson A, Mullen MJ, Peatfield R et al. Migraine Intervention With STARFlex Technology (MIST) trialCirculation. 2008;117(11):1397-404.
  13. Shi YJ, Lv J, Han XT, Luo GG. Migraine and percutaneous patent foramen ovale closure: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2017;17(1):203.