Hemoragiile digestive şi tratamentul antitrombotic – Ghid practic pentru clinicieni

Terapia antitrombotică este astăzi frecvent indicată în patologia cardiovasculară. Tratamentelor clasice cu aspirină sau antagonişti ai vitaminei K (AVK) li s-au adaugat în ultimii ani noi produse cum sunt inhibitorii receptorilor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel sau ticagrelor) sau noile anticoagulante orale (NACO) – dabigatranul, rivaroxabanul, apixabanul sau edoxabanul. Pacienţii ce urmează aceste tratamente pot necesita proceduri endoscopice digestive elective sau pot fi adresaţi gastroenterologului pentru managementul de urgenţă al complicaţiilor hemoragice ale terapiei antitrombotice.

Diferitele manevre endoscopice sunt asociate cu un risc de sângerare înalt sau scăzut (tabel 1). Pe de altă parte oprirea tratamentului antitrombotic poate scădea riscul de sângerare crescându-l însă pe cel al evenimentelor cardiovasculare. Riscul de apariţie al evenimentelor trombembolice în absenţa tratamentului antitrombotic este legat de patologia ce a făcut necesară iniţierea acestuia (tabel 2).

       

  Tabel  1. Riscul hemoragic al procedurilor endoscopice 
  Proceduri  endoscopice cu risc hemoragic ridicat polipectomia polipilor > 1 cm, rezecţia mucozală sau ablaţia tisulară
coagularea în plasmă de argon sau ablaţia termică
sfincterotomie endoscopică oddiană
dilatarea stenozelor digestive
inserţia gastrostomelor
puncţia ghidată eco-endoscopic
hemostaza endoscopică
enteroscopia terapeutică
chistogastrostoma
terapia varicelor esogastrice 
Proceduri endoscopice cu risc hemoragic scăzut endoscopia digestivă superioară şi colonoscopia diagnostice (inclusiv cu prelevare de biopsii)
stentarea biliară endoscopică fără sfincterotomie
ecoendoscopia
enteroscopia diagnostică
stentarea enterală
explorarea cu videocapsula endoscopică

 

Tabel 2. Patologii asociate cu risc de complicaţii trombembolice
Patologii asociate cu risc  FiA asociată cu patologie valvulară ( sau valvă mecanică)
FiA asociată cu ICC sau FE VS< 35%
FiA asociată cu un eveniment trombembolic în antecedente
FiA asociată cu HTA, DZ sau vârsta> 75 ani
proteze valvulare mecanice în poziţie mitrală
proteze valvulare mecanice la pacienţi cu istoric de evenimente trombembolice
stenturi coronariene inserate în ultimul an
sindrom coronarian acut
angioplastii coronariene percutane după IMA 
Patologii asociate cu risc trombotic scăzut TVP
FiA permanentă sau paroxistică neasociată cu boală valvulară
proteze valvulare mecanice în poziţie aortică 
proteze valvulare biologice
ICC- insuficienţă cardiacă congestivă, HTA- hipertensiune arterială, DZ- diabet zaharat,  FiA- fibrilaţie atrială, TVP- tromboza venoasă profundă, IMA – infarct miocardic acut, FE VS – fracţia de ejecţie a ventriculului stâng

 

Aşadar, înaintea efectuării unor proceduri endoscopice la pacienţi în tratament antitrombotic, medicul trebuie să ia în considerare caracterul de urgenţă sau electiv al procedurii, riscul de sângerare asociat cu tratamentul medicamentos, riscul de sângerare asociat manevrei endoscopice efectuate şi riscul de apariţie al complicaţiilor cardiovasculare asociat întreruperii antitromboticelor.

Proceduri endoscopice elective

Tratamentul cu aspirină sau inhibitori ai receptorilor P2Y12 nu trebuie întrerupt înaintea procedurilor endoscopice cu risc scăzut1. În cazul intervenţiilor cu risc înalt, tratamentul cu aspirină poate fi continuat în majoritatea cazurilor, dar cel cu inhibitori de receptori P2Y12 trebuie oprit  la pacienţi cu risc trombembolic scăzut: cu 5 zile anterior pentru clopidogrel, cu 3-5 zile anterior pentru ticagrelor şi cu 7 zile anterior pentru prasugrel2. La bolnavii cu risc trombo­embolic ridicat supuşi unor proceduri endoscopice cu risc mare este indicată  întreruperea inhibitorilor P2Y12 dacă se consideră că riscul de sângerare este mai mare decât cel cardiovascular. Administrarea aspirinei periprocedural poate scădea riscul tromboembolic în aceste cazuri. După inserţia unui stent coronarian este indicată amânarea procedurilor endoscopice elective pe durata minimă a tratamentului antitrombotic recomandat în fiecare situaţie în parte (4 săptămâni pentru stenturi metalice şi 6 luni pentru stenturi farmacologic active). Ulterior se poate retrage inhibitorul de P2Y12 cu 5-14 zile anterior intervenţiei digestive, menţinând aspirina. După intervenţie inhibitorul de P2Y12se reintroduce cât de curând posibil în condiţii de siguranţă3. La bolnavii cu risc gastrointestinal ridicat tratamentul cu inhibitori de pompă de protoni trebuie menţinut cât timp este administrat tratamentul antiagregant, preferabil cu evitarea omeprazolului.

Atunci când este indicat tratament anticoagulant pe o perioadă limitată, procedurile endoscopice elective este bine să fie amânate până la sfârşitul acestuia. Înaintea unei intervenţii cu risc scăzut tratamentul anticoagulant nu este necesar să fie modificat, atâta timp cât se menţine INR în intervalul terapeutic. Dacă este indicată o procedură cu risc crescut AVK trebuie oprite cu 5 zile şi dabigatranul cu 1-2 zile anterior. O valoare INR<1,5 trebuie confirmată înainte de intervenţie. Reînceperea AVK se poate face în noaptea de după procedură. Din cauza riscului de hemoragie tardivă după sfincterotomia endoscopică sau rezecţia polipilor sesili, anticoagularea eficientă trebuie amânată în aceste cazuri 5 şi respectiv 14 zile.

La pacienţii cu risc trombotic crescut, după întreruperea AVK, atunci când valoarea INR este sub 2 se iniţiază administrează de heparină nefracţionată care se întrerupe cu 4-6 ore înaintea intervenţiei şi se reîncepe la 2-6 ore după procedura efectuată cu hemostază eficientă (sau la 72 de ore după sfincterotomie). Tratamentul cu AVK poate fi reiniţiat în seara procedurii iar când valoarea INR atinge ţinta terapeutică se poate retrage heparina.

Ca alternativă la administrarea intra­venoasă a heparinei nefracţionate se pot utiliza heparine cu greutate moleculară mică. Acestea se încep după oprirea AVK când valoarea la INR scade sub 2, se opresc cu 24 de ore înaintea procedurii şi se reiniţiază la 48 ore după aceasta. Administrarea AVK se reiniţiază în noaptea de după intervenţie.

NACO se întrerup cu 1-2 zile înaintea intervenţiei, la bolnavii cu funcţie renală normală. Având în vedere intrarea rapidă în acţiune, timpii de înjumătăţire scurţi dar şi lipsa unui antagonist eficient, reiniţierea acestora este recomandat să se facă pe cât posibil la cel puţin 48 de ore postintervenţional. După oprirea NACO nu este necesar tratament cu heparină.

În cazul ulcerelor peptice sunt obligatorii diagnosticarea şi tratamentul infecţiei cu Helicobacter pylori.

Pentru mai multe detalii legate de managementul periintervenţional al pacientului în tratament cu NACO vă invităm să vizitaţi http://goo.gl/luSoV1.

Proceduri endoscopicede urgenţă

În cazul unui eveniment hemoragic gastrointestinal controlul sângerării poate impune întreruperea temporară a tratamentului antitrombotic şi uneori reversarea efectului acestuia. După realizarea hemostazei se ridică problema reiniţierii terapiei. Aceasta poate fi reîncepută atunci când se consideră că riscul de resângerare este mai mic decât cel trombembolic.

Riscul de recidivă hemoragică poate fi evaluat luând în considerare criterii endoscopice sintetizate sub forma clasificării Forrest (tabel 5). Ulcerele de mari dimensiuni (>1-2 cm), localizate pe peretele duodenal posterior sau pe mica curbură gastrică sunt asociate de asemnea cu rate înalte de resângerare4. Scorul Rockall este cel mai folosit pentru evaluarea riscului de recurenţă hemoragică şi a mortalităţii (tabel 6). 

 

Tabel 3. Riscul trombotic la întreruperea tratamentului antiagregant
Risc crescut Risc moderat Risc scăzut
eveniment coronarian sau cerebrovascular în ultimele 3 luni eveniment coronarian sau cerebrovascular mai vechi de  3 luni tratament antiplachetar pentru prevenţie primară
inserţia în ultima lună a unui stent coronarian metalic (BMS) bypass aortocoronarian  
inserţia în ultimele 6-12 luni a unui stent farmacologic activ (DES)    
BMS – bare metal stent (stent neacoperit); DES – drug eluting stent (stent acoperit farmacologic).  

 

Tabel 4. Riscul trombotic la întreruperea tratamentului anticoagulant
Risc crescut (>10%/an) Risc moderat (4-10%/an) Risc scăzut (<4%/an)

Proteze valvulare:

  • orice proteză mitrală
  • tipuri  mai vechi de proteze aortice
  • AVC recent (<6 luni)

Proteze valvulare:

  • proteze aortice bidisc asociate cu FiA, istoric de AVC, HTA, DZ, ICC, vârsta>75 ani

Proteze valvulare:

  • proteze aortice bidisc în absenţa comorbidităţilor

FiA:

  • scor CHADS2=5-6
  • AVC recent (< 3 luni)
  • boală valvulară reumatismală

FiA:

  • scor CHADS2=3-4
  • scor CHADS2=0-2 şi istoric de AVC

FiA:

  • scor CHADS2=3-4
  • scor CHADS2=0-2 fără istoric de AVC

TEP:

  • istoric recent de TEP< 3 luni
  • TEP asociat cu trombofilii severe

TEP:

  • istoric de TEP în urmă cu 3-12 luni
  • TEP recurent
  • cancer tratat în ultimele 6 luni

TEP:

  • istoric de TEP în urmă cu peste 12 luni
  • fără alţi factori de risc
BMS – bare metal stent (stent neacoperit); DES – drug eluting stent (stent acoperit farmacologic).  

 

Tabel 5. Clasificarea endoscopică Forrest a leziunilor hemoragice
Clasa Forrest Riscul de resângerare
Ia : sângerare în jet 80-90%
Ib : sângerare în pânză 10-30%
IIa : vas vizibil fără sângerare activă 50-60%
IIb : cheag aderent la leziune 25-35%
IIc : resturi hematice in crater plat 0-8%

 

Tabel 6. Scorul Rockall
Parametru Scor
0 puncte 1 punct 2 puncte 3 puncte
Vârsta (ani) <60 60-79 ≥80  
Şoc nu
(AV<100, TAs≥100)
Tahicardie
(AV≥100, TAs≥100)
Hipotensiune
(AV≥100 , TAs<100)
 
Comorbidităţi nu   Insuficienţă cardiacă, boală cardiacă ischemică, orice comorbiditate majoră Insuficienţă renală, insuficienţă hepatică, neoplazie stadiu IV
Diagnostic Leziune Mallory-Weiss Alte diagnostice Neoplazie de tract digestiv superior  
Stigmate de sângerare recentă resturi hematice vechi sau fără resturi hematice   conţinut luminal hematic, cheag aderent la leziune, vas vizibil, sângerare în jet  
Scor< 3 : risc scăzut de resângerare     Scor>8 : mortalitate ridicată

 

Tratamentul antiplachetar trebuie întrerupt până la obţinerea hemostazei. Dacă sângerarea este severă poate fi utilă chiar reversarea efectului antiplachetar prin transfuzii de masă trombocitară, deşi cu eficienţă limitată.Este indicată reintroducerea aspirinei cât mai curând după realizarea hemostazei endoscopice (cel mai târziu după 3-5 zile, la pacienţi stabili hemodinamic). Momentul reintroducerii inhibitorilor receptorilor P2Y12  trebuie stabilit în funcţie de riscul  de resângerare şi de cel trombotic.

Tratamentul anticoagulant se opreşte până la obţinerea hemostazei. În cazul sângerărilor severe sau a supradozării anticoagulantelor se poate chiar considera reversarea efectului acestora după caz cu vitamina K, plasmă proaspătă congelată, concentrat de complex protrombinic (PCC) sau factor VII recombinant activat. Înlocuirea AVK cu heparină nefracţionată administrată intravenos poate fi o opţiune în cazul leziunilor cu risc ridicat de resângerare la pacienţi cu risc trombotic crescut. Readministrarea AVK se poate face imediat ce a fost obţinută hemostaza eficientă.

Aşadar managementul corect al pacientului cu tratament antitrombotic şi risc de sângerare digestivă este deseori o provocare ce impune o colaborare strânsă între medicul cardiolog şi gastroenterolog. Evaluarea repetată a riscurilor poate duce la decizia terapeutică adecvată, individualizată fiecărui caz.

Mesajul StetoscopCardio: 
  • majoritatea explorărilor endoscopice pot fi efectuate în siguranţă la pacienţii cu tratament antitrombotic
  • în cazul hemoragiilor digestive reintroducerea precoce a tratamentului antitrombotic poate ameliora prognosticul global
  • riscul hemoragic şi cel trombotic trebuie evaluate individual la fiecare caz înaintea manevrelor endoscopice intervenţionale
Bibliografie: 
  1. Anderson MA, Ben-Menachem T, Gan SI, et al. Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2009; 70:1060.
  2. Baron TH, Kamath PS, McBane RD. New anticoagulant and Antiplatelet Agents: A primer for the Gastroenterologist. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12:187.
  3. Baron TH, Kamath PS, McBane RD. Management of antithrombotic therapy in patients undergoinginvasive procedures. N Engl J Med 2013; 368:2113.
  4. Elmunzer BJ, Young SD, Inadomi JM, Schoenfeld P, Laine L. Systematic review of the predictors of recurrent hemorrhage after endoscopic hemostatic therapy for bleeding peptic ulcers. Am J Gastroenterol. 2008; 103: 2625-2632.
Autori

Dr. Cristian Balahura

Clinica de Gastroenterologie, Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“ Bucureşti

Gabriel Constantinescu

Clinica de Gastroenterologie, Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“ Bucureşti