Hipertensiunea arterială şi sindromul de apnee în somn de tip obstructiv

Sindromul de apnee în somn de tip obstructiv (SASO) este o afecţiune cu o prevalenţă în creştere, actualmente considerându-se că aproximativ 3-7% dintre bărbaţii adulţi şi 2-5% dintre femei au SASO semnificativ clinic (1). Prevalenţa hipertensiunii arteriale (HTA) în cadrul populaţiei adulte este estimată la ~30-40%. Obezitatea este unul din principalii factori de risc în apariţia ambelor patologii şi reprezintă principalul element de confuzie în demonstarea rolului independent al SASO în geneza HTA. Într-un studiu cu durata de 4 ani privind asocierea HTA-SASO efectuat pe un număr de 709 participanţi de vârstă medie (cohorta Wisconsin) cărora li s-a efectuat polisomnografie, s-a arătat un risc de două ori mai mare de a dezvolta HTA pentru cei cu SASO uşor şi de trei ori mai mare pentru cei cu SASO moderat-sever comparativ cu cei fără SASO, după ajustarea factorilor de confuzie ca: indexul de masă corporală, circumferinţa gâtului, sex, vârstă, fumat şi consumul de alcool (2). Prevalenţa HTA la pacienţii cu SASO sever este estimată la ~ 60%.

SASO este dat de repetarea unor evenimente respiratorii de tip obstructiv (apnei şi hipopnei) care au loc la nivelul cailor aeriene superioare în timpul somnului, însoţite de sforăit, evenimente care, dacă sunt în număr suficient de mare duc la manifestări clinice (somnolenţă diurnă, accidente rutiere, complicaţii cardiovasculare şi metabolice).

Evenimentele respiratorii nocturne pot fi reprezentate de apnei (absenţa totală a fluxului aerian nazal/oral) sau hipopnei (reducerea la jumătate a amplitudinii fluxului aerian nazal/oral) cu o durata mai mare de 10 secunde pentru fiecare eveniment. Prezenţa sau nu a efortului respirator toraco-abdominal în timpul evenimentului defineşte apneea/hipopneea de tip obstructiv (mişcări toraco-abdominale prezente), respectiv central (mişcări toraco-abdominale absente). (Fig.1)

Figura 1: apnee de tip obstructiv şi central

Diagnosticul pozitiv în SASO se face prin poligrafie cardio-respiratorie (Fig. 2) când există suspiciune pre-test înaltă (obezitate, sforăit, apnei semnalate de anturaj, somnolenţă diurnă), sau, în caz de suspiciune pre-test scăzută, prin polisomnografie (standardul de aur în diagnosticul SAS; include şi efectuarea unei electroencefalograme, electromiograme mentoniere, electrooculograme, pentru evaluarea duratei şi fazelor somnului).(Fig.2)

Figura 2 : aspect poligrafie cardio-respiratorie cu apnei obstructive (ecran 10 minute)

Severitatea SASO este cuantificată în funcţie de Indexul de Apnei Hipopnei (IAH), Indexul de Desaturare (ID), severitatea şi durata hipoxemiei nocturne.

Indexul de Apnei Hipopnei reprezintă numărul total de evenimente respiratorii (apnei şi hipopnei) înregistrate împărţit la timpul de înregistrare (în cazul poligrafiei cardio-respiratorii) sau la timpul total de somn (în cazul polisomnografiei). Se consideră că un IAH cu o valoare între 5 şi 15 pe ora caracterizează un SAS uşor, un IAH cu o valoare situată între 15-30 pe ora un SAS moderat, iar o valoare a IAH mai mare de 30/ora un SAS sever.

Apneile şi hipopneile se însoţesc de regulă de scăderea nivelului saturaţiei în oxigen a oxihemoglobinei (hipoxemie intermitentă), fragmentarea somnului, activare simpatică, mecanisme răspunzătoare de complicaţiile cardiovasculare (HTA, tulburări de ritm sau moarte subită cardiacă, infarct de miocard, accidente vasculare cerebrale) sau metabolice (rezistenţă la insulină, dislipidemie, diabet zaharat tip 2) ale SASO moderat / sever netratat. Mecanismele prin care SASO induc apariţia HTA sunt complexe şi sunt reprezentate de: hipoxemia intermitentă, hipercapnia, efectele mecanice ale efortului respirator crescut, activarea simpatică şi dereglări la nivelul axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian (cortizol, renină-angitensina-aldosteron) (3).

Hipoxemia intermitentă şi ciclurile repetate de hipoxemie-reoxigenare declanşează activarea unor mecanisme celulare şi moleculare (prin intermediul Nuclear Factor-kB: NF-kB) care duc la sinteza de factori pro-inflamatori (TNF-alfa, Interleukină 8 şi 6, molecule de adeziune intercelulară: ICAM-1) şi în final la apariţia unei inflamaţii / endotelite sistemice (4-5), factor recunoscut de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei.

Evenimentele respiratorii din timpul somnului duc la creşterea valorilor tensionale (la sfârşitul fiecărei apnei s-a documentat o creştere a valorilor tensiunii arteriale sistemice) (6) datorită efortului respirator crescut cu variaţii mari ale presiunii intratoracice care afectează baroreflexele şi reglarea autonomă cardiovasculară (7,8), hipoxemiei, hipercapniei şi tendinţei la acidoză (6). Există o corelaţie între creşterea valorilor TA sistemice la sfârşitul apneei şi valorile scăzute ale SaO2 (9-11). Pacienţii cu SASO au o variabilitate / variaţie mare a valorilor tensionale în timpul somnului (12,13).

Consecinţa acestor mecanisme fiziopatologice complexe este reprezentată de apariţia unui lanţ de evenimente, care, din punct de vedere a cronologiei / istoriei naturale (Fig. 3) a dezvlotarii HTA la pacienţii cu SASO, impun definirea noţiunilor de profil «non-dipper», HTA mascată, HTA rezistenţă. SASO moderat-sever netratat duce iniţial la absenţa scăderii fiziologice a valorii TA (şi a frecvenţei cardiace) în timpul somnului (TA noctură / TA diurnă ≤ 0,9), element ce caracterizează aspectul de « non-dipper », fenomen cu atât mai des întâlnit cu cât severitatea SASO este mai mare (14-17). Ulterior, apare creşterea izolată a valorii TA diastolice (18,19), apoi şi a celei sistolice în timpul nopţii, cu menţinerea însă a unor valori normale la măsurătorile efectuate în timpul zilei. Identificarea unor valori medii crescute ale TA la analiza rezultatului monitorizării continue ambulatorii a TA prin metodă holter (MATA) cu menţinerea unor valori normale ale TA la determinările în timpul zilei defineşte termenul de «HTA mascată», SASO reprezentând una din cauze (20-21).

Figura 3: istoria naturală  SASO-HTA şi efectul terapiei CPAP 

Cel mai caracteristic element referitor la relaţia SASO-HTA este reprezentat de faptul că SASO este unul din factorii cei mai importanţi în apariţia «HTA rezistente» (absenţa controlului TA deşi se utilizează trei antihipertensive din clase diferite, inclusiv un diuretic), aproximativ 80% din pacienţii cu HTA rezistentă având SASO semnificativ clinic (22-26). Astfel, identificarea unui pacient cu HTA rezistentă trebuie să impună efectuarea unei poligrafii/polisomnografii pentru a evalua existenţa şi severitatea SASO.

Fragmentarea somnului, element caracteristic SASO, duce la somnolenţă diurnă excesivă şi risc crescut de a dezvoltă HTA comparativ cu cei care care au apnee în somn dar care nu sunt somnolenţi (27-29).

Standardul de aur al terapiei SASO moderat-sever este reprezentat de CPAP (Continuous Positive Air Pressure: dispozitiv care furnizează o presiune pozitivă continuă, atât în timpul inspirului cât şi al expirului, prin intermediul unei măşti nazale sau faciale), cu rolul de a menţine căile aeriene deschise (atelă pneumatică) şi preveni colapsul acestora şi apariţia apneilor sau hiponeilor în timpul somnului. Stabilirea presiunii utile (presiunea la care IAH rezidual <5/ora şi SaO2 nocturnă este apropiată de valorile normale) poartă denumirea de titrare şi se efectuează de obicei sub control polisomnografic sau poligrafic.

Terapia cu CPAP corect efectuată la pacienţii cu SASO moderat-sever şi hipertensiune arterială s-a dovedit a scădea valorile nocturne şi diurne ale tensiunii arteriale; scăderea este de mică amploare la majoritatea pacienţilor (pentru controlul TA necesitând şi medicaţie antihipertensivă), dar fenomenul este cu atât mai evident cu cât severitatea iniţială a SASO este mai mare şi aderenţa la terapia CPAP mai bună. Beneficiul pe controlul TA este mai mare la anumite categorii de pacienţi. Există numeroase evidente care atestă că utilizarea corespunzătoare a CPAP (număr suficient de ore de utilizare: minim 4-5 ore/noapte, presiune titrată corect), la pacienţii cu SASO sever, somnolenţă diurnă şi hipertensiune arterială (mai ales în forma sa rezistentă) duce la normalizarea / controlul TA, alături de utilizarea medicaţiei antihipertensive (30-38).

La pacienţii fără HTA sau cu HTA cu valori controlate medicamentos, terapia CPAP reduce valorile TA în timpul nopţii, fără a le modifica semnificativ pe cele din timpul zilei (3).

Mesajul StetoscopCardio: 
  • HTA şi SASO sunt două afecţiuni cu prevalenţă crescută în populaţie şi asocierea lor nu e rară. 
  • SASO este privit că un factor de risc independent pentru dezvoltarea hipertensiunii arteriale, deşi este cunoscut faptul că atât SASO cât şi HTA au ca factor comun de risc obezitatea.
  • Mecanismele prin care SASO duce la apariţia HTA sunt reprezentate de: hipoxemia intermitentă, inflamatia sistemică, fragmentarea somnului, activarea simpatică, dereglările axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian, efectele mecanice ale efortului respirator crescut.
  • SASO reprezintă una din principalele cauze ale HTA rezistente; identificarea unui pacient cu HTA rezistentă trebuie să conducă la demersul necesar evaluării existenţei SASO (efectuarea poligrafie/polisomnografie)
  • Terapia cu CPAP (alături de cea medicamentoasă) duce la controlul valorilor TA atât diurn cât şi nocturn, în special în cazul pacienţilor cu SASO sever, HTA rezistentă, somnolenţă diurnă şi care au aderenţa bună la terapia corect indicată.
Bibliografie: 
  1. E Lindberg. Epidemiology of OSA. In McNicholas W, Bonsignore M. European Respiratory Society Monograph 2010; 50 (Sleep Apnoea): 51-68
  2. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med. 2000 May 11;342(19):1378-84.
  3. M Bonsignore. Sleep Apnoea and systemic hypertension. In McNicholas W, Bonsignore M. European Respiratory Society Monograph 2010; 50 (Sleep Apnoea): 150-173.
  4. Prabhakar NR, Semenza GL. Adaptive and maladaptive cardiorespiratory responses to continuous and intermittent hypoxia mediated by hypoxia-inducible factors 1 and 2. Physiol Rev. 2012 Jul;92(3):967-1003.
  5. Goriacheva AV, Belkina LM, Terekhina OL, et al.Role of restricted nitric oxide overproduction in the cardioprotective effect of adaptation to intermittent hypoxia. Patol Fiziol Eksp Ter. 2012 Jan-Mar;(1):23-8.
  6. Tilkian AG, Guilleminault C, Schroeder JS, Lehrman KL, Simmons FB, Dement WC. Hemodynamics in sleep-induced apnea. Studies during wakefulness and sleep. Ann Intern Med. 1976 Dec;85(6):714-9.
  7. Fitzgerald RS, Robotham JL, Anand A. Baroreceptor output during normal and obstructed breathing and Mueller maneuvers. Am J Physiol. 1981 May;240(5):H721-9.
  8. O’Donnell CP, Ayuse T, King ED, Schwartz AR, Smith PL, Robotham JL. Airway obstruction during sleep increases blood pressure without arousal.J Appl Physiol (1985). 1996 Mar;80(3):773-81.
  9. Imadojemu VA, Gleeson K, Gray KS, Sinoway LI, Leuenberger UA. Obstructive apnea during sleep is associated with peripheral vasoconstriction.. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Jan 1;165(1):61-6.
  10. Tun Y, Okabe S, Hida W, Kurosawa H, Tabata M, Kikuchi Y, Shirato K. Nocturnal blood pressure during apnoeic and ventilatory periods in patients with obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 1999 Dec;14(6):1271-7.
  11. Marrone O, Salvaggio A, Bonsignore MR, Insalaco G, Bonsignore G.Blood pressure responsiveness to obstructive events during sleep after chronic CPAP. Eur Respir J. 2003 Mar;21(3):509-14.
  12. Planès C, Leroy M, Fayet G, Aegerter P, Foucher A, Raffestin B.Exacerbation of sleep-apnoea related nocturnal blood-pressure fluctuations in hypertensive subjects. Eur Respir J. 2002 Jul;20(1):151-7.
  13. Leroy M, Van Surell C, Pilliere R, Hagenmuller MP, Aegerter P, Raffestin B, Foucher A.Short-term variability of blood pressure during sleep in snorers with or without apnea. Hypertension. 1996 Dec;28(6):937-43.
  14. Suzuki M, Guilleminault C, Otsuka K, Shiomi T.Blood pressure “dipping” and “non-dipping” in obstructive sleep apnea syndrome patients. Sleep. 1996 Jun;19(5):382-7.
  15. Pankow W, Nabe B, Lies A, Becker H, Köhler U, Kohl FV, Lohmann FW. Influence of sleep apnea on 24-hour blood pressure. Chest. 1997 Nov 5;112(5):1253-8.
  16. Verdecchia P, Schillaci G, Porcellati CJ. Dippers versus non-dippers. Hypertens Suppl. 1991 Dec;9(8):S42-4.
  17. Noda A, Okada T, Hayashi H, Yasuma F, Yokota M. 24-hour ambulatory blood pressure variability in obstructive sleep apnea syndrome. Chest. 1993 May;103(5):1343-7.
  18. Sharabi Y, Scope A, Chorney N, Grotto I, Dagan Y. Diastolic blood pressure is the first to rise in association with early subclinical obstructive sleep apnea: lessons from periodic examination screening. Am J Hypertens. 2003 Mar;16(3):236-9.
  19. Baguet JP, Hammer L, Lévy P, Pierre H, Rossini E, Mouret S, Ormezzano O, Mallion JM, Pépin JL. Night-time and diastolic hypertension are common and underestimated conditions in newly diagnosed apnoeic patients. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):521-7.
  20. Alexandre Alessi et all. I Brazilian Position Paper on Prehypertension, White Coat Hypertension and Masked Hypertension: Diagnosis and Management  Arq Bras Cardiol. Feb 2014; 102(2): 110–119.
  21. Baguet JP, Lévy P, Barone-Rochette G, Tamisier R, Pierre H, Peeters M, Mallion JM, Pépin JL. Masked hypertension in obstructive sleep apnea syndrome. J Hypertens. 2008 May;26(5):885-92.
  22. Akram Khan, Nimesh K. Patel,  Daniel J. O’Hearn,  and Supriya Khan. Resistant Hypertension and Obstructive Sleep Apnea.  Int J Hypertens. 2013; 2013: 193010.
  23. Gonçalves SC, Martinez D, Gus M, de Abreu-Silva EO, Bertoluci C, Dutra I, Branchi T, Moreira LB, Fuchs SC, de Oliveira AC, Fuchs FD. Obstructive sleep apnea and resistant hypertension: a case-control study. Chest. 2007 Dec;132(6):1858-62.
  24. Pedrosa RP, Drager LF, Gonzaga CC, Sousa MG, de Paula LK, Amaro AC, Amodeo C, Bortolotto LA, Krieger EM, Bradley TD, Lorenzi-Filho G. Obstructive sleep apnea: the most common secondary cause of hypertension associated with resistant hypertension. Hypertension. 2011 Nov;58(5):811-7.
  25. Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD, White A, Cushman WC, White W, Sica D, Ferdinand K, Giles TD, Falkner B, Carey RM; American Heart Association Professional Education Committee. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research.Circulation. 2008 Jun 24;117(25):e510-26.
  26. Logan AG, Perlikowski SM, Mente A, Tisler A, Tkacova R, Niroumand M, Leung RS, Bradley TD. High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension. J Hypertens. 2001 Dec;19(12):2271-7.
  27. Kapur VK, Resnick HE, Gottlieb DJ; Sleep Heart Health Study Group. Sleep disordered breathing and hypertension: does self-reported sleepiness modify the association? Sleep. 2008 Aug;31(8):1127-32.
  28. Renzhe Cui , Takeshi Tanigawa, Susumu Sakurai, Kazumasa Yamagishi, Hironori Imano, Tetsuya Ohira, Akihiko Kitamura, Shinichi Sato, Takashi Shimamoto and Hiroyasu Iso. Associations of Sleep-Disordered Breathing with Excessive Daytime Sleepiness and Blood Pressure in Japanese Women. Hypertension Research (2008) 31, 501–506.
  29. Ronksley PE, Hemmelgarn BR, Heitman SJ, Flemons WW, Ghali WA, Manns B, Faris P, Tsai WH. Excessive daytime sleepiness is associated with increased health care utilization among patients referred for assessment of OSA.Sleep. 2011 Mar 1; 34(3):363-70.
  30. Haentjens P, Van Meerhaeghe A, Moscariello A, et al. The impact of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea syndrome: evidence from a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Arch Intern Med 2007; 167: 757-764.
  31. Parati G, Lombardi C. Control of hypertension in nonsleepy patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Apr 1;181(7):650-2.
  32. Montserrat JM, Garcia-Rio F, Barbe F.Diagnostic and therapeutic approach to nonsleepy apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Jul 1;176(1):6-9.
  33. Logan AG, Tkacova R, Perlikowski SM, Leung RS, Tisler A, Floras JS, Bradley TD.Refractory hypertension and sleep apnoea: effect of CPAP on blood pressure and baroreflex. Eur Respir J. 2003 Feb;21(2):241-7.
  34. Becker HF, Jerrentrup A, Ploch T, Grote L, Penzel T, Sullivan CE, Peter JH. Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation. 2003 Jan 7;107(1):68-73.
  35. Montesi SB, Edwards BA, Malhotra A, Bakker JP.The effect of continuous positive airway pressure treatment on blood pressure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.J Clin Sleep Med. 2012 Oct 15; 8(5):587-96.
  36. Bazzano LA, Khan Z, Reynolds K, He J.Effect of nocturnal nasal continuous positive airway pressure on blood pressure in obstructive sleep apnea.Hypertension. 2007 Aug; 50(2):417-23.
  37. Alajmi M, Mulgrew AT, Fox J, Davidson W, Schulzer M, Mak E, Ryan CF, Fleetham J, Choi P, Ayas NT Impact of continuous positive airway pressure therapy on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea hypopnea: a meta-analysis of randomized controlled trials..Lung. 2007 Mar-Apr; 185(2):67-72.
  38. Khan A, Patel NK, O’Hearn DJ, Khan S. Resistant hypertension and obstructive sleep apnea.Int J Hypertens. 2013; 2013:193010.
  39. Sanner BM, Tepel M, Markmann A, Zidek W Effect of continuous positive airway pressure therapy on 24-hour blood pressure in patients with obstructive sleep apnea syndrome.Am J Hypertens. 2002 Mar; 15(3):251-7.
Autori

Dr. Ştefan Dumitrache-Rujinski

UMF “Carol Davila”; Institutul de Pneumologie „Marius Nasta”, Bucureşti.