Imagistica prin rezonanță magnetică

Rezonanţa magnetică cardiacă (RMC) s-a dezvoltat în ultimii ani ca o metodă valoroasă în patologia cardiovasculară în general şi în boala coronariană ischemică (BCI) în particular, atât din punct de vedere diagnostic cât şi prognostic.  

Această metodă imagistică non-invazivă furnizează informaţii cuprinzătoare, complementare ecocardiografiei şi celorlalte modalităţi imagistice prin obţinerea unor imagini de înaltă rezoluţie spaţială, fără expunerea la radiaţii ionizante. Pentru a contura mai bine rolul actual al RMC în evaluarea pacientului cu BCI suspectată sau cunoscută, am structurat această scurtă punere la punct sub forma unor răspunsuri la câteva din întrebările care apar frecvent în practica clinică la aceşti pacienţi. 

Ischemie miocardică inductibilă?

Detectarea prezenţei ischemiei inductibile printr-un test imagistic non-invaziv de stress intră în discuţie la două categorii mari de pacienţi: 
  1. Pacienţii cu BCI suspectată, simptomatici prin angină tipică/atipică (sau echivalente de angină) şi probabilitate pretest intermediară pentru BCI obstructivă
  2. Pacienţii cu BCI cunoscută, care redevin simptomatici la un  interval de timp după revascularizare, sau pentru testarea semnificaţiei hemodinamice a unei stenoze coronariene intermediare detectate angiografic1
Adițional, efectuarea unui astfel de test la pacienţii asimptomatici cu un profil de risc înalt pentru BCI poate fi, de asemenea, adecvată2
Comparativ cu alte moda­lități imagistice, avantajele unui examen de stress prin RMC sunt:
  • Lipsa iradierii, comparativ cu tehnicile de medicină nucleară 
  • Lipsa dependenţei de fereastra de interogare, comparativ cu ecocardiografia. 
Testarea de stress prin RMC se poate efectua cu ajutorul a două clase de agenţi farmacologici: 
  1. Vasodilatatoare de tip adenozină sau dipiridamol – induc o hipoperfuzie miocardică relativă în teritoriul coronarian distal unei stenoze semnificative hemodinamic, prin „furt“ către teritoriile sănătoase. Această hipoperfuzie va fi vizualizată la RMC în primele secunde după injectarea contrastului sub forma unui defect tranzitor indus de stress, dar nu în condiţii de repaus (defect ireversibil) şi în absenţa unei cicatrici miocardice (a captării tardive de Gd) la nivelul respectiv (Figura 1). RMC cu stress vasodilatator a dovedit o performanţă diagnostică superioară comparativ cu tehnicile nucleare (SPECT) şi cu ecocardiografia 3-6.
  2. Agenți inotropi – dobutamină – a cărei utilizare are aceeași rațiune ca în ecocardiografia de stress, respectiv efectele inotrop şi cronotrop pozitive ale dobutaminei. Un test pozitiv pentru ischemie presupune apariţia unor tulburări noi de cinetică segmentară în teritoriul unei stenoze coronariene semnificative hemodinamic în timpul infuziei de dobutamină plus/minus atropină cu un protocol similar ecocardiografiei. RMC cu dobutamină a dovedit o acuratețe diagnostică și un profil de siguranţă cel puțin similare ecocardiografiei în detectarea ischemiei miocardice 5,7.
Alegerea agentului stressor la RMC se bazează atât pe expertiza centrului în care se efectuează examinarea cât şi pe evaluarea contraindicaţiilor/riscurilor legate de cele două tipuri de agenţi folosiţi (Tabel 1)1.  
Adiţional testării ischemiei, la categoriile de pacienţi mai sus menţionate, RMC permite evaluarea funcţiei sistolice ventriculare globale şi regionale (secvenţele dinamice „Cine“) în repaus şi a prezenţei cicatricilor ischemice (captare tardivă de Gd), ambele cu rol diagnostic şi prognostic. 
 
Figura 1.  Imagini de RMC de perfuzie în timpul stress-ului cu adenozină (A) şi în repaus (B), alături de imagine achiziţionată tardiv după administrarea de Gd (C), toate în ax scurt bazal prin VS la un pacient diabetic de 63 de ani, cu angină atipică. Se poate observa prezenţa unui defect de perfuzie inferior şi inferoseptal (A, săgeţi) la stress, absent în repaus (B) la nivelul miocardului viabil - fără captare tardivă de Gd (C). Coronarografia efectuată ulterior a arătat o stenoză de 75% la nivelul coronarei drepte medii (D, săgeată). Figura 2. Imagini în axe scurte prin VS la nivel bazal (A, D), medioventricular (B, E) şi apical (C, F) obţinute în secvenţele „de edem“ cântărite T2 (A, B, C) şi  tardiv după administrarea de Gd (D, E, F) la un pacient cu infarct acut de miocard prin ocluzie proximală de arteră descendentă anterioară, reperfuzat primar. Se observă prezenţa edemului (A, B, C, săgeţi) care delimitează aria la risc, şi prezenţa miocardului lezat ireversibil, care captează tardiv Gd (D, E, F, săgeţi) cu o mică zonă de obstrucţie microvasculară (săgeţi negre).

Prezenţa/absenţa ischemiei induse de stress la RMC  – care sunt implicaţiile prognostice?

Dincolo de implicaţiile diagnostice ale unui test imagistic non-invaziv, impactul asupra prognosticului precum şi a conduitei terapeutice la pacientul cu BCI este din ce în ce mai intens luat în discuţie.
O examinare prin RMC de stress negativă se asociază cu un risc scăzut de evenimente adverse cardiace în egală măsură la pacienţii cu BCI suspectată sau cunoscută. Conform unei meta-analize recente care a inclus 14 studii, o examinare de stress prin RMC negativă pentru ischemie are valoare predictivă negativă înaltă (98%) pentru apariţia infarctului miocardic nonfatal şi a deceselor cardiace 8.  
O examinare prin RMC de stress pozitivă, conform unei alte meta-analize care a inclus 19 studii,  este însoţită de  un risc de șapte ori mai mare de evenimente adverse cardiace faţă de una negativă9
Mai mult decât atât, RMC de stress restratifică efi­cient riscul de evenimente cardiace majore dincolo de parametrii clinici, mai ales la categoriile cu o probabilitate pretest de BCI moderată spre înaltă şi cu BCI deja cunoscută10.
Astfel, datele de mai sus plasează testarea ischemiei prin RMC de stress din punct de vedere al rolului prognostic la acelaşi nivel cu SPECT şi ecocardiografia de stress11.
Nu în ultimul rând, detectarea la un pacient cu BCI suspectată sau cunoscută a prezenţei hipercaptării tardive de Gd de tip ischemic (subendocardic/transmural, care respectă un teritoriu coronarian) se însoţeşte de un prognostic negativ9,12. Klumpp et al au arătat că riscul evenimentelor cardiace majore pe termen lung se menţine ridicat la pacienţii cu o RMC de stress pozitivă pentru ischemie, chiar după revascularizare, mai ales atunci când aceştia asociază şi hipercaptare tardivă de Gd (sechele de infarct).
 

Extensia, severitatea şi consecinţele unui infarct miocardic acut? 

Studii recente arată că la pacienţii clinic stabili cu infact miocardic acut examinarea prin RMC este sigură începând chiar din primele zile postreperfuzie, inclusiv după implantare de stent13
RMC, prin arsenalul său de secvenţe, permite caracterizarea miocardului în toate etapele injuriei ischemice acute:
Edem şi inflamaţie - apărute foarte rapid după ocluzia unei artere coronare – cu ajutorul secvenţelor cântărite T2, sensibile la conţinutul tisular crescut de apă (secvenţe de „edem“). Miocardul din teritoriul distal arterei coronare ocluzionate va fi vizualizat cu semnal alb intens, strălucitor, diferit faţă de miocardul normal şi reprezintă aria miocardului la risc (de necroză) (Figura 2).
Injuria ireversibilă mio­cardică – ce în absenţa reperfuziei precoce progresează într-o manieră dependentă de timp dinspre subendocard către subepicard - prin secvenţele de captare tardivă a contrastului, la 10-15 minute după  administrarea de Gd. Miocardul necrotic va fi vizualizat ca o arie albă, de hipercaptare tardivă de Gd, diferită de miocardul normal, negru (Figura 2).
Bazat pe cele de mai sus, RMC furnizează date prognostice legate de remodelarea post infarct:
Diferenţa în suprafaţă dintre aria la risc din secvenţele de „edem“ şi extensia hipercaptării tardive de Gd reprezintă miocardul „salvat“ prin reperfuzie, parametru direct proporțional cu durata ocluziei care are un rol critic în prezicerea remodelării ventriculare postinfarct. 
Prezența extensiei transmurale a captării tardive de Gd (infarct transmural) reprezintă un predictor independent puternic pentru o remodelare negativă după PCI14,15
Prezența afectării microcirculaţiei coronariene, în ciuda recanalizării epicardice cu success prin PCI – extinzându-se ca gravitate de la obstrucţie microvasculară (fenomen de „no reflow“) până la distrucţie microvasculară cu extravazare sangvină şi hemoragie în infarct - este un factor prognostic negativ indepentent al remodelării după infarctul acut de miocard. Aceasta  se vizualizează în primele săptămâni după evenimentul acut, în secvenţele tardive post Gd sub forma unei zone centrale/subendocardice hipointense (negre) în centrul ariei de hipercaptare de Gd a infarctului (albe) (Figura 2) 14-20
Evaluare volumelor şi funcţiei ventriculare sistolice globale şi regionale,  adiţional evaluării extensiei infarctului, nu numai în faza acută ci şi la 1-3 luni distanţă de la eveniment oferă o apreciere şi mai robustă a procesului de remodelare negativă postinfarct cu implicaţii prognostice legate de apariţia insuficienţei cardiace şi a evenimentelor aritmice21,22. 
Nu în ultimul rând, RMC joacă un rol important în diagnosticul potenţialelor complicaţii postinfarct acut de miocard15,23
 
Figura 3.  Imagini telediastolice în secvenţele Cine (A, C) şi tardive după administrarea de Gd (B, D) la doi pacienţi cu infarct de miocard transmural la care se vizualizează intracavitar în regiunea hipercaptării tardive de infarct câte o formaţiune hipointensă, care nu captează contrast (B, D) – tromb intraventricular. Figura 4. Imagine ecocardiografică (A) şi imagini de RMC, Cine telediastolică (B) şi tardivă după administrarea de Gd (C) în 4 camere la o pacientă cu infarct miocardic anteroapical complicat cu defect septal ventricular la care s-a efectuat închiderea operatorie a defectului cu petec de pericard şi rezecţia ariei infarctate apicale. Postoperator, la nivelul noului apex se poate observa o structură hiperecogenă (A, asterix) care la RMC se dovedeşte a fi un hematom intrapericardic (C, asterix) delimitat pe de-o parte de hipercaptarea de la nivelul petecului ventricular (săgeată neagră) iar pe de alta de hipercaptarea de la nivelul pericardului parietal (săgeată albă). NB: pleurezie dreaptă.
 
Diagnosticului trombozei ventriculare se face uzual prin ecocardiografie, dar în cazul trombilor greu vizualizabili, cum ar fi cei subţiri care „căptuşesc“ peretele ventricular sau a trombilor mici apicali, RMC este de real ajutor atât în detectarea cât şi în urmărirea lor sub tratament anticoagulant (Figura 3). Tipic, trombii ventriculari sunt avasculari și nu vor capta contrast în secvenţele tardive post Gd, apărând negrii. 
În situaţiile ambigue, în care anatomia ventriculară postinfarct nu este clară,  prezenţa perforaţiei parietale cu pseudoanevrism poate fi detectată la RMC, în special în secvenţele tardive post Gd unde se evidenţiază tromboza şi hipercaptarea pericardică adiacente ariei hipercaptării tardive a infarctului. De asemenea, dacă contextul clinic sugerează apariţia unei pericardite postinfarct, RMC poate confirma existenţa inflamaţiei pericardice prin prezenţa hipercaptării Gd la acest nivel (Figura 4). 
Interesarea aparatului sub­val­vular mitral cu insuficienţă mitrală ischemică poate fi obiectivată la RMC prin detectarea infarctizării (hipercaptării tardive de Gd) parţiale/totale a unuia dintre cele două grupe musculare papilare15,23

Substratul disfuncţiei sistolice ventriculare la pacientul cu BCI? Viabilitate?

La pacienţii cu boală ischemică cronică și disfuncţie sistolică miocardul ventricular se poate găsi în mai multe „stări“:  
Miocard normal
Miocard viabil dar disfuncţional în repaus, secundar  hipoperfuziei cronice sau repetitive (miocard hibernant) – a cărui recuperare ar reprezenta tocmai rațiunea revascularizării în absența simptomelor ischemice 24
Arii cicatriceale cu diferite grade de extensie transmurală.
 
Figura 5.  Exemplificarea a trei cazuri în care s-a luat în discuţie prezenţa viabilităţii miocardice. (A) Infarct lateral cu subţiere parietală severă (imagine Cine telediastolică) şi captare tardivă transmurală de Gd evidenţiate în ax scurt bazal prin VS semnificând absenţa viabilităţii la acest nivel (săgeţi). (B) Infarct lateral cu captare tardivă subendocardică de Gd, cu < 50% transmuralitate evidenţiată în ax scurt medioventricular prin VS sugerând prezenţa miocardului viabil la acest nivel (săgeată). (C) Zonă hipochinetică inferolaterală (săgeţi, imagini Cine telediastolică, stânga şi telesistolică, centru) fără captare tardivă de Gd la acest nivel (dreapta) la un pacient cu ocluzie cronică a arterei circumflexe arătând viabilitate în acest teritoriu.
 
Cu toate că o recentă subanaliză a cunoscutului studiu STICH sugerează că evaluarea viabilităţii nu ar avea un rol în identificarea pacienţilor care vor câştiga suplimentar de pe urma bypass-ului coronarian, actual se consideră că cel puţin prin ameliorarea fracţiei de ejecţie, salvarea unor zone suficient de întinse de miocard (conform ghidurilor actuale, > 10% miocard disfuncţional şi viabil) poate îmbunătăţi prognosticul pacientului 25,26
Foarte sintetic, în algoritmul evaluării viabilităţii miocardice la RMC se folosesc (1) secvenţele tardive post Gd (de departe cea mai utilizată metodă) +/- (2) secvenţele dinamice („Cine“) în repaus şi/sau la administarea de dobutamină în doză scăzută (evaluarea rezervei contractile) (Figura 5) cu următorele elemente:
Identificarea unei sub­ţieri parietale regionale (< 5.5 mm, telediatolic)  în secvenţele „Cine“ sugereză o probabilitate scăzută de recuperare a contractilităţii după revascularizare. Cu toate acestea, cinetica parietală poate recupera semnificativ chiar în regiuni < 5mm atâta timp cât acolo miocardul cicatriceal (captare tardivă Gd) este minim/absent. 
În prezenţa hipercaptării tardive de Gd regionale, extensia transmurală a acesteia < 50% din grosimea peretelui implică prezenţa viabilităţii în segmentul respectiv. 
În cazul segmentelor miocardice disfuncţionale fără/cu hipercaptare tardivă de Gd ≤50% din grosimea parietală, efectuarea unui RMC cu dobutamină în doză mică (protocol similar ecocardiografiei) poate prezice recuperarea funcţională după revascularizare cu o sensibilitate şi o specificitate cel puţin egale cu corespondentul ecocardiografic. Caracteristic pentru un segment viabil este răspunsul bifazic (evaluat în secvenţele Cine): îmbunăţirea contractilităţii la doză mică de dobutamină (10-20 µg/kg/min) cu pierdere ulterioară a acesteia la doze mai mari15,27
Studii viitoare vor trebui să clarifice mai departe care ar fi limita inferioră din punct de vedere „cantitativ“ a miocardului viabil care ar aduce beneficii prin recuperarea funcţională după revascularizare. 
 
Adenozină Dobutamină
  • Bloc atrioventricular avansat ( grad II sau III)
  • Bradicardie sinusală (<40/min.)
  • Astm sau boală pulmonară bronho-obstructivă
  • Hipotensiune arterială (TAs < 90 mmHg)
  • Hipertensiune arterială severă (≥ 220/120 mmHg)
  • Angină instabilă
  • Insuficienţă cardiacă congestivă
  • Stenoză aortică severă simptomatică
  • Aritmii supraventriculare şi ventriculare
  • Cardiomiopatie hipertrofică obstructivă
  • Miocardită, pericardită
  • Endocardită

Există stenoze coronariene epicardice?

RMC oferă posibilitatea vi­zu­alizării arborelui arterial coronarian fără administare de contrast prin achiziţionarea unui volum tridimensional al cordului la o rezoluţie spaţială înaltă, de ordinul unui milimetru. 
Cu toate că există date care sugerează că angiografia coronariană prin RMC ar creşte acurateţea detectării stenozelor coronariene (adiţional testării de stress) iar condiţiile tehnice de achiziţie au înregistrat progrese în ultimii ani, această metodă continuă să prezintă o serie de limitări legate de calitatea imaginilor şi durata achiziţiei, motiv pentru care nu are curent un rol în abordarea pacientului cu BCI2,28. Singura aplicaţie a angiografiei coronariene prin RMC este la pacienţii cu malformaţii congenitale cardiace la care se suspicionează coexistenţa anomaliilor de origine coronariene. 
Bibliografie: 
  1. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, Bugiardini R, Crea F, Cuisset T, Di MC, Ferreira JR, Gersh BJ, Gitt AK, Hulot JS, Marx N, Opie LH, Pfisterer M, Prescott E, Ruschitzka F, Sabate M, Senior R, Taggart DP, van der Wall EE, Vrints CJ, Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S, Knuuti J, Valgimigli M, Bueno H, Claeys MJ, Donner-Banzhoff N, Erol C, Frank H, Funck-Brentano C, Gaemperli O, Gonzalez-Juanatey JR, Hamilos M, Hasdai D, Husted S, James SK, Kervinen K, Kolh P, Kristensen SD, Lancellotti P, Maggioni AP, Piepoli MF, Pries AR, Romeo F, Ryden L, Simoons ML, Sirnes PA, Steg PG, Timmis A, Wijns W, Windecker S, Yildirir A, Zamorano JL. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949-3003.
  2. Wolk MJ, Bailey SR, Doherty JU, Douglas PS, Hendel RC, Kramer CM, Min JK, Patel MR, Rosenbaum L, Shaw LJ, Stainback RF, Allen JM, Brindis RG, Kramer CM, Shaw LJ, Cerqueira MD, Chen J, Dean LS, Fazel R, Hundley WG, Itchhaporia D, Kligfield P, Lockwood R, Marine JE, McCully RB, Messer JV, O'Gara PT, Shemin RJ, Wann LS, Wong JB, Patel MR, Kramer CM, Bailey SR, Brown AS, Doherty JU, Douglas PS, Hendel RC, Lindsay BD, Min JK, Shaw LJ, Stainback RF, Wann LS, Wolk MJ, Allen JM. ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Stable Ischemic Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Thoracic Surgeons. J Card Fail 2014;20:65-90.
  3. de Jong MC, Genders TS, van Geuns RJ, Moelker A, Hunink MG. Diagnostic performance of stress myocardial perfusion imaging for coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2012;22:1881-1895.
  4. Hamon M, Fau G, Nee G, Ehtisham J, Morello R, Hamon M. Meta-analysis of the diagnostic performance of stress perfusion cardiovascular magnetic resonance for detection of coronary artery disease. J Cardiovasc Magn Reson 2010;12:29.
  5. Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, Nandalur MR, Carlos RC. Diagnostic performance of stress cardiac magnetic resonance imaging in the detection of coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2007;50:1343-1353.
  6. Schwitter J, Wacker CM, Wilke N, Al-Saadi N, Sauer E, Huettle K, Schonberg SO, Luchner A, Strohm O, Ahlstrom H, Dill T, Hoebel N, Simor T. MR-IMPACT II: Magnetic Resonance Imaging for Myocardial Perfusion Assessment in Coronary artery disease Trial: perfusion-cardiac magnetic resonance vs. single-photon emission computed tomography for the detection of coronary artery disease: a comparative multicentre, multivendor trial. Eur Heart J 2013;34:775-781.
  7. Paetsch I, Jahnke C, Wahl A, Gebker R, Neuss M, Fleck E, Nagel E. Comparison of dobutamine stress magnetic resonance, adenosine stress magnetic resonance, and adenosine stress magnetic resonance perfusion. Circulation 2004;110:835-842.
  8. Gargiulo P, Dellegrottaglie S, Bruzzese D, Savarese G, Scala O, Ruggiero D, D'Amore C, Paolillo S, Agostoni P, Bossone E, Soricelli A, Cuocolo A, Trimarco B, Perrone FP. The prognostic value of normal stress cardiac magnetic resonance in patients with known or suspected coronary artery disease: a meta-analysis. Circ Cardiovasc Imaging 2013;6:574-582.
  9. Lipinski MJ, McVey CM, Berger JS, Kramer CM, Salerno M. Prognostic value of stress cardiac magnetic resonance imaging in patients with known or suspected coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2013;62:826-838.
  10. Shah R, Heydari B, Coelho-Filho O, Murthy VL, Abbasi S, Feng JH, Pencina M, Neilan TG, Meadows JL, Francis S, Blankstein R, Steigner M, di CM, Jerosch-Herold M, Kwong RY. Stress cardiac magnetic resonance imaging provides effective cardiac risk reclassification in patients with known or suspected stable coronary artery disease. Circulation 2013;128:605-614.
  11. Sechtem U, Tanner FC, Gaemperli O. The Year in Cardiology 2013: imaging in ischaemic heart disease. Eur Heart J 2014;35:344-348.
  12. Klumpp B, Seeger A, Bretschneider C, Mangold S, Krumm P, Miller S, Claussen CD, Gawaz MP, May AE, Kramer U. Is myocardial stress perfusion MR-imaging suitable to predict the long term clinical outcome after revascularization? Eur J Radiol 2013;82:1776-1782.
  13. Curtis JW, Lesniak DC, Wible JH, Woodard PK. Cardiac magnetic resonance imaging safety following percutaneous coronary intervention. Int J Cardiovasc Imaging 2013;29:1485-1490.
  14. von Knobelsdorff-Brenkenhoff F, Schulz-Menger J. Cardiovascular magnetic resonance imaging in ischemic heart disease. J Magn Reson Imaging 2012;36:20-38.
  15. Florian A, Jurcut R, Ginghina C, Bogaert J. Cardiac magnetic resonance imaging in ischemic heart disease: a clinical review. J Med Life 2011;4:330-345.
  16. Jaffe R, Charron T, Puley G, Dick A, Strauss BH. Microvascular obstruction and the no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention. Circulation 2008;117:3152-3156.
  17. Mather AN, Fairbairn TA, Ball SG, Greenwood JP, Plein S. Reperfusion haemorrhage as determined by cardiovascular MRI is a predictor of adverse left ventricular remodelling and markers of late arrhythmic risk. Heart 2011;97:453-459.
  18. Nijveldt R, Beek AM, Hirsch A, Stoel MG, Hofman MB, Umans VA, Algra PR, Twisk JW, van Rossum AC. Functional recovery after acute myocardial infarction: comparison between angiography, electrocardiography, and cardiovascular magnetic resonance measures of microvascular injury. J Am Coll Cardiol 2008;52:181-189.
  19. Wu KC, Zerhouni EA, Judd RM, Lugo-Olivieri CH, Barouch LA, Schulman SP, Blumenthal RS, Lima JA. Prognostic significance of microvascular obstruction by magnetic resonance imaging in patients with acute myocardial infarction. Circulation 1998;97:765-772.
  20. Wong DT, Leung MC, Richardson JD, Puri R, Bertaso AG, Williams K, Meredith IT, Teo KS, Worthley MI, Worthley SG. Cardiac magnetic resonance derived late microvascular obstruction assessment post ST-segment elevation myocardial infarction is the best predictor of left ventricular function: a comparison of angiographic and cardiac magnetic resonance derived measurements. Int J Cardiovasc Imaging 2012;28:1971-1981.
  21. Burns RJ, Gibbons RJ, Yi Q, Roberts RS, Miller TD, Schaer GL, Anderson JL, Yusuf S. The relationships of left ventricular ejection fraction, end-systolic volume index and infarct size to six-month mortality after hospital discharge following myocardial infarction treated by thrombolysis. J Am Coll Cardiol 2002;39:30-36.
  22. Wong DT, Richardson JD, Puri R, Nelson AJ, Bertaso AG, Teo KS, Worthley MI, Worthley SG. The role of cardiac magnetic resonance imaging following acute myocardial infarction. Eur Radiol 2012;22:1757-1768.
  23. Flavian A, Carta F, Thuny F, Bernard M, Kober F, Moulin G, Varoquaux A, Jacquier A. Cardiac MRI in the diagnosis of complications of myocardial infarction. Diagn Interv Imaging 2012;93:578-585.
  24. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, Kober L, Lip GY, Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Ronnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A, Bax JJ, Baumgartner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard R, Funck-Brentano C, Hasdai D, Hoes A, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, McDonagh T, Moulin C, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Torbicki A, Vahanian A, Windecker S, McDonagh T, Sechtem U, Bonet LA, Avraamides P, Ben Lamin HA, Brignole M, Coca A, Cowburn P, Dargie H, Elliott P, Flachskampf FA, Guida GF, Hardman S, Iung B, Merkely B, Mueller C, Nanas JN, Nielsen OW, Orn S, Parissis JT, Ponikowski P. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2012;14:803-869.
  25. Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, Udelson JE. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2002;39:1151-1158.
  26. Bonow RO, Maurer G, Lee KL, Holly TA, Binkley PF, svigne-Nickens P, Drozdz J, Farsky PS, Feldman AM, Doenst T, Michler RE, Berman DS, Nicolau JC, Pellikka PA, Wrobel K, Alotti N, Asch FM, Favaloro LE, She L, Velazquez EJ, Jones RH, Panza JA. Myocardial viability and survival in ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011;364:1617-1625.
  27. Bondarenko O, Beek AM, McCann GP, van Rossum AC. Revascularization in patients with chronic ischaemic myocardial dysfunction: insights from cardiovascular magnetic resonance imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2012;13:985-990.
  28. Bettencourt N, Ferreira N, Chiribiri A, Schuster A, Sampaio F, Santos L, Melica B, Rodrigues A, Braga P, Teixeira M, Leite-Moreira A, Silva-Cardoso J, Portugal P, Gama V, Nagel E. Additive value of magnetic resonance coronary angiography in a comprehensive cardiac magnetic resonance stress-rest protocol for detection of functionally significant coronary artery disease: a pilot study. Circ Cardiovasc Imaging 2013;6:730-738.
Autori

Dr. Anca Florian

Departamentul de Cardiologie și Angiologie, Universitätsklinikum Münster, Germania