Interviu cu Prof. Gheorghe Andrei Dan

"Ne aşteptăm să existe 30 de milioane de persoane cu fibrilaţie atrială în 2050. Paradoxal, deşi lumea aşteaptă de 50 de ani înlocuirea AVK, utilizarea noilor anticoagulante este sub aşteptări."
Prof. Gheorghe Andrei Dan

de Ruxandra Jurcut | 05/23/2014 - 13:16 Interviu
  1. În calitate de coordonator al registrului naţional de fibrilaţie atrială, ne puteţi spune care este magnitudinea acestei aritmii în România? Aveţi o analiză recentă în acest sens care să aprecieze prevalenţa şi incidenţa acestei boli la nivel naţional?
    Registrul de fibrilaţie atrială (FA), inclus în amplul program «FACTS» (Fibrilaţia Atrială - Conştientizare şi strategie Terapeutică - Studiu populaţional), un plan ambiţios care cuprinde pe lângă registru, obiective educaţionale adresate medicilor şi pacienţilor ca şi instrumente de creştere a responsabilizării factorilor decizionali pentru politica sanitară, este de tip «spot registry». Fiind obţinut prin analiza prezentărilor pentru FA în 15 centre cheie din România, nu poate da date de incidenţă şi prevalenţă ci analizează modalităţile de diagnostic şi management ale pacienţilor cu FA pentru a găsi soluţiile optime de ameliorare ale acestora. Pertinenţa analizei este garantată de cei 3700 de pacienţi incluşi. Dacă revenim la aspectul epidemiologic, putem face o prognoză pornind de la datele internaţionale. În momentul când am câştigat Grantul internaţional «One million. One mission» cu proiectul «One patient - one Euro» (director de proiect dr. Anca Dan), estimarea prevalenţei FA era de 1% în populaţia generală. Actualmente, multiple analize dovedesc că această cifră este o subestimare, prevalenţa reală apropiindu-se de 3%. În populaţia cu vârste peste 75 de ani, ea este de 10%, iar după o analiză canadiană recentă, se apropie la această grupă de vârstă de prevalenţa hipertensiunii arteriale sistemice. Într-o monografie publicată anul acesta împreună cu profesorii John Camm şi Bayes de Luna, arătăm că „aşteptăm“ 30 de milioane de persoane cu FA în 2050. Chiar şi această cifră este o subestimare, ţinând seama de procentul mare de FA asimptomatice şi dificultăţile de depistare a poverii reale reprezentate de această aritmie.
  2. Conform datelor din acest registru, consideraţi că pacienţii din România sunt anticoagulaţi eficient? Care sunt cifrele reale privind anticoagularea la pacienţii cu fibrilaţie atrială la noi?
    Termenul «eficient» cuprinde două conotaţii: pacienţii să primească CE trebuie şi CUM trebuie. La capitolul CE, răspunsul este reprezentat exclusiv de anticoagulantele orale (ACO) anti-vitamină K (AVK) sau noile «targeted oral anticoagulants». La capitolul CUM, răspunsul este dat de menţinerea unui INR corespunzător pentru anti-vitaminele K (2-3) pe un procent majoritar al duratei terapiei, indicat de TTR (time in therapeutical range). Din păcate există probleme în ambele direcţii. Procentul de pacienţi care primesc corespunzător riscului de accident ischemic cerebral (AVC) ACO este mai mic decât optim şi există şi pacienţi fără indicaţie care primesc inutil ACO. Îngrijorător este faptul că, în ciuda dovezilor, mulţi medici cred că riscul de AVC este dependent de tipul FA (paroxistic, persistent sau permanent) iar peste o treime din pacienţi primesc aspirină în loc de ACO, deşi dovezile recente privind beneficiul net nu conferă nici un rol pozitiv pentru aspirină. Ei sunt aşadar pseudotrataţi. În privinţa eficienţei anticoagulante lucrurile stau şi mai prost, România fiind între ţările codaşe cu privire la menţinerea INR în plaja terapeutică. Şi, deşi în aceste condiţii România ar fi ţara ideală pentru noile anticoagulante (care nu mai sunt noi), utilizarea acestora este foarte scăzută (în parte şi datorită deficienţelor severe ale sistemului de asigurare de sănătate). Datele din FACTS sunt perfect concordante cu cele din registrul european EORP - PILOT (pe care l-am coordonat naţional şi pe care l-a precedat). Procentele detaliate şi analiza vor fi publicate curând.
  3. Ne puteţi spune cam ce procent din pacienţi primesc un nou anticoagulant în fibrilaţia atrială non-valvulară în România? Cum stăm comparativ cu restul ţărilor europene?
    În acest moment există pe piaţa europeană şi pe cea românească 3 anticoagulante din noua familie a anticoagulantelor cu ţintă moleculară precisă: un inhibitor de trombină (dabigatran) şi doi blocanţi ai factorului X activat (apixaban şi rivaroxaban). Lipseşte doar edoxabanul, în curs de aprobare internaţională. Toate aceste noi anticoagulante s-au dovedit în studii randomizate convingătoare non-inferioare sau superioare faţă de antivitaminele K în ceea ce priveşte prevenţia AVC şi a emboliei sistemice şi superioare ca siguranţă, mai ales în ceea ce priveşte complicaţia cea mai de temut a terapiei cu AVK, hemoragia cerebrală. Profilul clinic superior este completat de maniabilitatea net superioară faţă de AVK (lipsa necesităţii monitorizării regulate a coagulării). Există deja o experienţă clinică extrem de pozitivă cu dabigatran în practica medicală, inclusiv cea românească. Paradoxal, deşi lumea aşteaptă de 50 de ani înlocuirea AVK, utilizarea noilor anticoagulante este sub aşteptări. Mai multe explicaţii argumentează această situaţie. Prima, şi în opinia mea cea mai importantă, este legată de educaţia, deopotrivă a medicilor şi pacienţilor, legat de riscul AVC în FA ca şi de siguranţa noilor medicamente. O a doua explicaţie (dincolo de conservatorismul medical tradiţional) este legată, cel puţin la noi, de preţul relativ mare al acestor noi medicamente, necompensat actualmente decât prin eforturile companiilor farmaceutice, situaţie inacceptabilă, ţinând cont de încărcătura socială şi medicală deosebită reprezentată de FA şi complicaţia majoră, AVC. Aş adăuga că, în studii comprehensive de farmacoeconomie, noile anticoagulante (introduse acum în toate ghidurile de FA) s-au dovedit cost-eficiente.
  4. Plecând de la datele din registru, care credeţi că ar trebui să fie atitudinea potrivită la nivel de politică sanitară pentru a preveni riscul tromboembolic asociat fibrilaţiei atriale: să încurajeze indicaţia de NACO sau să eficientizeze administrarea anticoagulantelor cumarinice?
    Ambele atitudini sunt necesare. În primul rând trebuie încurajată utilizarea noilor aticoagulante, superioare faţă de warfarinice, la orice pacient cu FA şi risc de AVC (ceea ce înseamnă orice pacient cu scor de risc CHA2DS2-Vasc mai mare sau egal cu 1). Efortul doctorului trebuie să fie de a depista dacă pacientul intră în minoritatea populaţiei cu risc scăzut (scor 0), orice alt pacient trebuie anticoagulat. Sunt pacienţi care fie nu au indicaţie pentru noile anticoagulante (patologie valvulară mitrală asociată, proteză valvulară) sau au contraindicaţii bazate pe farmacocinetica sau farmacodinamia noilor anticoagulante. Sau mai sunt pacienţi care preferă să rămână pe AVK. Pentru aceştia, terapia cu AVK rămâne eficientă şi sigură cu condiţia monitorizării optime a INR (atât ca valoare cât şi ca TTR), intreprindere deloc uşoară dar nu imposibilă. Cum spunea Eugene Braunwald, nu sunt încă funerariile warfarinei, dar cu siguranţă AVK se apropie de istorie.
Autori

Dr. Ruxandra Jurcut

Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu“,
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“