Managementul actual al hipertensiunii arteriale în sarcină și lactație

Hipertensiunea arterială (HTA) în sarcină reprezintă o cauză mondială importantă de morbiditate și mortalitate maternă, fetală și neonatală. Reprezintă cea mai frecventă problemă medicală a sarcinii, pe care o complică în până la 15% din cazuri și determină circa 25% din spitalizările antenatale [1].

Date actuale. Definiții și clasificări

Definiția HTA în sarcină cuprinde câteva entități distincte din punct de vedere al etiopatogeniei și tabloului clinic, de aici rezultând diferențe în ceea ce privește prognosticul și atitudinea terapeutică. Conform ghidurilor ESC actualizate, se definesc următoarele forme de afecțiune:

  • hipertensiunea preexistentă sarcinii (HTPS) sau cronică, diagnosticată înainte de săptămâna 20 sau cunoscută +/- tratată chiar anterior acesteia și care persistă și la 42 de zile postpartum;
  • hipertensiunea gestațională (HTAG) diagnosticată de novo după săptămâna 20 de sarcină. Când acesteia i se asociază proteinuria, se definește preeclampsia. Forma cea mai severă a preeclampsiei, asociind și prezența convulsiilor, este eclampsia. Ca regulă, aceste forme se remit după 42 de zile postpartum.
  • hipertensiunea preexistentă cu suprapunerea preeclampsiei
  • hipertensiunea antenatal neclasificată (cu reclasificare la 42 de zile postpartum) [1]

În sarcina normală, în special din trimestrul 2, se produc importante modificări fiziologice ale funcției aparatului cardiovascular matern, cu creșterea debitului cardiac, reducerea rezistenței periferice, scăderea tensiunii arteriale (TA) și răspuns modificat la acțiunea agenților vasoactivi, toate acestea datorându-se producției crescute de substanțe vasodilatatoare. În HTAG și preeclampsie se produce vasospasm generalizat, activare plachetară, creșterea sensibilității vasculare la agenți vasopresori, scăderea volumului plasmatic și hipoperfuzie; de asemenea, ischemie utero-placentară cu potențarea morbi-mortalității materno-fetale. Aceste tulburări fiziopatologice se datorează foarte probabil unei interacțiuni anormale materno-fetale, cu invazia incompletă sau absentă a arterelor spiralate uterine de către trofoblast și în final cu disfuncție endotelială în circulația utero-placentară dar și sistemică [2].

Managementul antenatal și intrapartum

Diagnosticul afecțiunilor hipertensive în sarcină presupune ca prim pas necesitatea măsurării TA la fiecare vizită efectuată de femeia gravidă atât la medicul de familie cât și la specialistul obstetrician. Măsurarea TA se va face în poziție șezândă, diagnosticul de HTA fiind stabilit ca o creștere absolută a valorilor tensionale (TAs ≥140 mmHg și/sau TAd ≥90 mmHg) la 2 măsurători diferite sau, mai riguros și dovedit superior și în prezicerea prognosticului, prin monitorizare ambulatorie pe 24 de ore [1]. În funcție de momentul depistării HTA în sarcină, aceasta se va clasifica într-una din formele clinice definite mai sus; este de menționat că nu sunt puține cazuri de diagnosticare a HTAG imediat postpartum, acestea necesitând monitorizare atentă ulterioară și reclasificare în funcție de evoluție.

Nu mai puțin important este screeningul gravidelor aflate la risc înalt de dezvoltare pe parcursul sarcinii a preeclampsiei (PE), forma cea mai severă de manifestare a HTAG, întrucât anumite măsuri preventive sau, cel puțin, o monitorizare mai riguroasă pot influența pozitiv prognosticul în aceste cazuri. Următorii factori de risc sunt considerați favorizanți pentru PE și predictori de severitate: 1) nuliparitatea, 2) vârsta >40 ani, 3) interval între sarcini de peste 10 ani, 4) istoric familial de PE, 5) sarcina multiplă, 6) obezitatea pre-partum (BMI ≥35 kg/m2), 7) vârsta gestațională la prezentare, 8) istoric anterior de PE sau HTAG, 9) boală vasculară preexistentă, 10) boală renală preexistentă [1], [3].

Recent, un parametru biologic a devenit de asemenea disponibil pentru prezicerea riscului de preeclampsie. Familia factorului de creștere vasculară endotelială (VEGF) este considerată a fi unul din sistemele moleculare cele mai importante implicate în patogenia PE, iar VEGF 165b este isoforma cea mai frecventă. Se cuantifică prin ELISA și un studiu a arătat că la 12 săptămâni de sarcină concentrația crește semnificativ în plasma gravidelor normotensive, nivelul fiind mult mai redus la gravidele ce au dezvoltat ulterior PE. În apropiere de termen, nivelurile au devenit similare dar s-a demonstrat o întârziere a creșterii concentrației de VEGF 165b la femeile care dezvoltă ulterior PE. Astfel, scăderea VEGF 165b poate fi un marker plasmatic util clinic în primul trimestru pentru prezicerea riscului crescut de PE [4]

Monitorizarea gravidelor diagnosticate hipertensive se va face la vizitele planificate în sarcină, clinic prin măsurarea TA și prin depistarea anamnestică a unor simptome ce anunță forme mai severe, cum ar fi cefaleea, tulburările vizuale, epigastralgiile, agravarea bruscă a edemelor etc. TA, mai ales în sarcinile avansate, nu va fi măsurată niciodată în decubit dorsal ci numai în poziție șezândă sau, eventual, în decubit lateral stâng, evitând astfel limitarea întoarcerii venoase la nivelul venei cave inferioare prin compresia de către uterul gravid. Din punct de vedere paraclinic, determinările periodice de bază sunt: sumarul de urină, hemoleucograma, transaminazele, creatinina, acidul uric. Proteinuria se dozează fie prin metoda dipstick, cu calcularea raportului albumină/creatinină urinară, fie – standard – din urina pe 24 h. La valori >2 g/zi se recomandă monitorizare frecventă, iar la >3 g/zi este de luat în considerare provocarea nașterii [1]. Monitorizarea fetală presupune ultrasonografie Doppler a arterelor uterine în trimestrul 2, utilă în detectarea hipoperfuziei uteroplacentare asociată cu risc înalt de PE și retard de creștere intrauterină [1], iar în cazurile cu risc înalt de PE aceasta se repetă la 4 săptămâni [3].

Tratamentul comportă diferite nuanțe. În cazul HTPS tratate medicamentos, planificarea sarcinii presupune întreruperea administrării de inhibitori de enzimă de conversie (IECA) sau de sartani, ca și a diureticelor tiazidice și a statinelor. Dacă sarcina este deja documentată, blocantele sistemului renină-angiotensină-aldosteron vor fi prompt înlocuite, cu monitorizarea evoluției fătului [1]. Aceste cazuri au în general un prognostic favorabil cu condiția prezenței unei funcții renale normale.

În absența unor studii randomizate largi, fapt explicabil datorită problemelor etice ridicate de sarcină, recomandările de tratament se fac doar pe baza opiniei experților. Dacă asupra HTA severe de sarcină (TAs >160 mmHg și TAd >110 mmHg) există consens, cu indicație de tratament medicamentos de clasa I nivel de evidență C [5], în HTA ușoară și moderată se recomandă prudență, deoarece există riscul agravării hipoperfuziei utero-placentare și afectarea dezvoltării fetale. Inițierea mai precoce la valori de >140/90 se va face la 1) HTAG cu sau fără proteinurie; 2) HTPS cu suprapunerea HTAG; 3) HTA cu afectare asimptomatică de organe țintă sau cu simptome oricând în decursul sarcinii. În rest, la valori tensionale de 140-155/90-100 mmHg, se inițiază tratament nonfarmacologic, ce presupune supraveghere frecventă, dozarea proteinuriei pentru excluderea PE, restrângerea activităților cu perioade de repaus la pat în decubit lateral stâng. Nu se recomandă restricție a aportului de sodiu mai ales înainte de termen, ce ar putea induce scăderea volumului intravascular. Există anumite dovezi – controversate – de scădere a riscului de PE la administrarea suplimentelor de calciu, dar niciun efect protectiv al suplimentelor de ulei de pește sau vitamine [1]. Există de asemenea ample controverse privind eventualul rol preventiv al dozelor mici de asprină, cu rezultate contradictorii provenind din mai multe metaanalize; ghidurile actuale recomandă totuși administrarea la femeile cu risc scăzut de hemoragie digestivă dar cu risc înalt de PE (HTA în sarcina anterioară, boală renală, boli autoimune de tipul LES sau SAFL, diabetul zaharat tip 1 sau 2 sau HTA cronică) sau cu mai mult de 1 factor de risc moderat pentru PE, dintre cele enumerate mai sus [5]. Aspirina se va administra în doze de 75 mg zilnic de la 12 săptămâni de sarcina până la naștere [3].

Unicul studiu terapeutic amplu în HTA de sarcină, cu urmărire prospectivă de peste 7 ani a feților născuți, a fost derulat cu alfa-metildopa în urmă cu peste 30 de ani [1]. Ghidul european actualizat din 2013 reconfirmă recomandările privind utilizarea alfa-metildopa, labetalolului și a nifedipinei ca unic blocant de calciu testat în sarcină [5] (v. Tabelul 1). Metoprololul se recomandă de asemenea [1], dar beta-blocantele vor fi utilizate în general cu prudență deoarece precoce în sarcină pot cauza retard de creștere fetală. Diureticele vor fi de asemenea evitate cand volemia preexistentă este redusă. Toți agenții ce interferă cu SRAA reprezintă contraindicații absolute [5].

Valorile tensionale de >170 mmHg TAs și >110 mmHg TAd reprezintă urgențe și necesită internare. Preeclampsia reprezintă de asemenea o urgență indiferent de valorile tensionale, necesitând internare și monitorizare strictă. În urgență, tratamentul se va face injectabil, cu labetalol, isradipină, urapidil iar la TA sever crescute cu nitroprusiat de sodiu și nitroglicerină (de elecție la asocierea edemului pulmonar) în perfuzie (v. Tabelul 1). Sulfatul de magneziu va fi utilizat preventiv în PE severă (simptomatică) precum și în eclampsie, odata cu declanșarea convulsiilor. Conform Collaborative Eclampsia Trial, se va administra după protocolul: bolus 4 g iv în 5 minute apoi 1g/h, 24 h; la convulsii recurente: bolus repetat de 2-4 g în 5 min. Nu se vor folosi în scop anticonvulsivant în eclampsie diazepamul, fenitoina sau cocktailuri litice [3].

Tabelul 1. Medicația de elecție recomandată în HTA indusă de sarcină în România

  Doze inițiale Doza maximă Mod administrare Urgențe
ALFA METILDOPA 250 μg 1,5 mg po ±
NIFEDIPIN 10 mg 30 mg sublingual DA
NIFEDIPIN RETARD 20 mg 40 mg po  
METOPROLOL 50 mg 200 mg po  
URAPIDIL 25 mg bolus Întreținere 9 mg/h piv iv bolus/piv DA
NITROPRUSIAT SODIC 0,25 µg/kg/ˈ 5 µg/kg/ˈ piv DA
NITROGLICERINĂ 5 µg/ˈ 100 µg/ˈ piv DA

Legat de tratamentul HTAG, există încă numeroase controverse și lipsa unor dovezi certe că acesta ar influența evoluția spre PE severă sau prognosticul materno-fetal negativ al acesteia, provocarea nașterii (și deci înlăturarea placentei) fiind singura metodă de stopare a cascadei vasoconstricției sistemice și suferinței ischemice. Planificarea nașterii va respecta câteva principii. Până la 34 săptămâni de sarcină, se va tenta managementul conservator al PE, cu monitorizare fetală și se va declanșa nașterea, în consult interdisciplinar cu anestezistul și neonatologul (și după o cură scurtă de corticosteroizi pentru maturarea pulmonară fetală) dacă HTA e severă și refractară la tratament sau există alte indicații materne sau fetale. Între 34 și 36 săptămâni, în HTA ușoară și moderată se va decide nașterea în funcție de factorii de risc și de disponibilitatea unei unități competente de terapie intensivă neonatologică. După 37 de săptămâni, în prezența PE, nașterea se va planifica în următoarele 24-48 de ore [3]. Alegerea tipului de naștere, cu avantajele și dezavantajele pe care fiecare metodă le presupune, trebuie extensiv discutate și explicate gravidei. Cazurile cu evoluție severă, critică (eclampsia, sindromul HELLP-scăderea numărului de trombocite, hemoliză, citoliză hepatică) vor fi urmărite în unități de terapie intensivă.

Managementul postnatal imediat și la distanță

Postnatal, TA se va măsura zilnic în primele 2 zile cu reducere progresivă a terapiei. Datorită riscului de favorizare a depresiei și a psihozei postpartum, într-un context emoțional oricum critic, alfa-metildopa se va opri în maxim 2 zile cu schimbarea medicației. HLG, funcția renală și hepatică se monitorizează la 48-72 h și dacă sunt în limite normale nu se mai repetă iar la TA≤149/99 mmHg lăuzele pot fi externate în siguranță. Se va întocmi un plan către medicul de familie, indicându-se frecvența monitorizării TA, pragurile de reducere sau oprire a medicației. Lăuzele vor fi revăzute la 2 respectiv 6-8 săptămâni. Dacă la 8 săptămâni persistă HTA, cazurile vor fi îndrumate la medicul specialist pentru reclasificare și investigații suplimentare.

O problemă aparte o reprezintă cazurile de HTAG, PE și/sau eclampsie declanșate postpartum, asupra cărora există mai puține date și, în consecință, un management mai puțin standardizat și care, de asemenea, pun sub semnul întrebării teoria disfuncției placentare ca unic factor etiologic determinant al HTAG. În primele zile postpartum apare o redistribuție a fluidelor cu creșterea volumului intravascular și a TA. Într-o sarcina complicată deja de PE, în care există lezare endotelială cu spasm vascular difuz, această redistribuție crește riscul de edem pulmonar, edem cerebral și eclampsie. 44% din convulsiile eclamptice și 30% din sindroamele HELLP apar în această perioadă, mai ales în primele 48 de ore [6]. Din acest motiv, preeclampsiile deja cunoscute nu se externează mai devreme de 48 de ore iar măsurarea TA în primele 48 de ore postpartum este obligatorie; la valori persistent ≥149/99 mmHg se va institui tratament de novo, cu principii similare. De asemenea, lăuzele necesită instruire la externare privind apariția unor simptome ca epigastralgii, cefalee, tulburări vizuale, cazuri în care este necesară adresarea urgentă la medic. [6]

Pentru alegerea optimă a tratamentului antihipertensiv postpartum, se va ține cont în primul rând de inițierea alăptării. Trebuie subliniat faptul că alăptarea nu agravează HTA de sarcină și de aceea HTA nu reprezintă în niciun caz o contraindicație a acesteia; dimpotrivă, bromocriptina, administrată în scopul ablactării, poate induce salt hipertensiv [1]. Majoritatea antihipertensivelor se secretă în lapte în cantități neglijabile (cu excepția propranololului și nifedipinei, cu concentrații similare celei din plasma maternă) și chiar unele IECA (enalaprilul și captoprilul) pot fi utilizate în siguranță în lăuzie. Nu există suficiente dovezi de siguranță pentru sartani, IECA altele decât enalaprilul și captoprilul și nici pentru amlodipină [3]. O consultare mai amănunțită a datelor actuale și a recomandărilor privind medicația antihipertensivă în alăptare poate fi făcută accesând site-ul:

http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htmlgen?LACT, pentru care există și aplicații corespunzătoare pentru IOS și Android.

Pentru nou născuții foarte prematur, la care există din acest motiv dificultăți de alăptare, se recomandă continuarea stimulării lactației (mecanic) și tentative repetate de alăptare la sân de comun acord cu neonatologul.

Pe termen lung, alături de urmărire, ajustarea terapiei și eventuala reclasificare a formei de HTA, această categorie de femei necesită consiliere în privința planificării unei noi sarcini. HTAG are de regulă prognostic benign și necesită consiliere preconcepție doar dacă există și alți factori de risc adăugați. În schimb, riscul după PE la o sarcină ulterioară este de: HTAG la până la 53% din sarcini; PE la până la 16% (25% dacă PE la sarcina actuală a fost severă, cu sindrom HELLP sau eclampsie și a dus la inducerea nașterii precoce) [3]. Dacă, după informare completă, decizia va fi de a nu mai concepe în viitor, pentru contracepție nu sunt de neglijat nici efectele anticoncepționalelor orale; s-a dovedit (cel puțin pentru generațiile vechi, testate în studii) creșterea ușoară dar semnificativă a TA, cu apariția HTA la 5% din cele ce le utilizează.

 

HTA de sarcină: factor de risc cardiovascular independent

Din anumite studii observaționale, cu urmărire pe mai mulți ani, reiese constatarea că disfuncția endotelială se menține după naștere, chiar și după remiterea HTAG și că aceasta explică, cel puțin în parte, atât riscul de recidivă a HTAG la o nouă sarcină cât și riscul cardiovascular semnificativ al acestor femei pe termen lung. O extinsă metaanaliză recentă a indicat faptul că femeile cu istoric de PE au un risc dublu de boală cardiacă ischemică ulterioară, AVC și evenimente trombo-embolice în următorii 5-15 ani dupa sarcină iar riscul de dezvoltare a HTA cronice este aproape cvadruplu. La risc maxim sunt considerate femeile cu PE cu debut precoce (naștere înainte de 32 săptămâni de gestație), cu naștere de feți morți sau cu retard de creștere [5]. Ca urmare, sarcina reprezintă o ocazie unică de a estima riscul pe termen lung al unei femei, iar în prezența antecedentelor de HTA în toate formele întâlnite în sarcină se impun măsuri ulterioare vizând stilul de viață pentru protecția cardiovasculară eficientă.

Bibliografie: 
  1. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197
  2. Ginghină C. Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei Române 2010, București
  3. Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders  during pregnancy. NICE clinical guideline 107. guidance.nice.org.uk/cg107
  4. Bills V, Varet J, Miller A et al. Failure to up-regulate VEGF165b in maternal plasma is a first trimester predictive marker for pre-eclampsia. Clinical Science 2009; 116: 265-272
  5. 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension. European Heart Journal (2013) 34, 2159–2219
  6. Chandiramani M, Shennan A, Waugh J. Modern management of postpartum hypertension. Trends in Urology Gynaecology & Sexual Health 2007 Sept/Oct
Autori

Dr. Natalia Pătrașcu

UMF „Carol Davila București“, Spitalul Universitar de Urgență, Clinica de Cardiologie