Managementul actual al regurgitării mitrale ischemice

Regurgitarea mitrală (RM) ischemică reprezintă una dintre cele mai mari provocări actuale în managementul pacientului cu boală cardiacă ischemică. Regurgitarea mitrală ischemică este definită drept regurgitare mitrală apărută ca o complicație a bolii coronariene în ciuda morfologiei normale a foițelor valvulare. Prin urmare, RM ischemică poate fi prezentă la pacienții cunoscuți cu boală coronariană înaintea revascularizației miocardice sau după revascularizație, fiind determinată de modificări morfologice preexistente ale ventriculului stâng sau de modificări ce țin de boala coronariană nou apărută. 

Frecvența cu care este întâlnită RM ischemică variază pe scară largă, în funcție de metoda de evaluare (angiografie sau ecografie) și momentul în care este evaluat pacientul (în primele ore de la apariția sindromului coronarian acut sau la câteva zile de la apariția acestuia). La 30 de zile de la producerea unui infarct miocardic acut, evaluarea ecocardiografică evidențiază prezeța regurgitării mitrale la 50% dintre pacienți, la 12% dintre aceștia regurgitarea mitrală fiind moderată sau severă [1]. Prezența regurgitării mitrale are un prognostic prost, atât în faza acută a infarctului miocardic acut [2] cât și pe termen lung [1]. O mortalitate ridicată a fost dovedită chiar și la pacienții cu boală cardiacă ischemică și regurgitare mitrală ușoara [3], iar riscul  mortalității este corelat în mod direct cu gradul RM [4]. Prezența unei regurgitări mitrale cu o arie a orificiului regurgitant mai mare de 20mm2 este asociată cu un risc de 3 ori mai mare de a dezvolta insuficiență cardiacă și un risc de 2 ori mai mare pentru deces la 5 ani [4].

Mecanismul regurgitării mitrale ischemice

Regurgitarea mitrală ischemică poate fi acută- consecință a necrozei mușchiului papilar și rupturei secundare a acestuia- sau cronică. Cu toate că disfuncția mușchiului papilar a fost inițial considerată responsabilă pentru producerea RM cronice [5], studii experimentale au demonstrat că prezența izolată a ischemiei mușchiului papilar nu poate produce regurgitare mitrală, mecanismul RM implicând disfuncția peretelui ventriculului stâng [6]. Date recente obținute prin rezonanța magnetică cardiacă au arătat faptul că infarctul peretelui lateral este frecvent asociat cu RM, indiferent de prezența sau nu a necrozei de mușchi papilar [7]. Prin urmare, regurgitarea mitrală ischemică cronică are mecanisme complexe, incluzând o multitudine de factori: remodelarea regională sau globală a ventricului stâng [8], dilatarea și aplatizarea  inelului mitral [9] [10] sau dissincronismul mecanic [11].

Închiderea normală a valvei mitrale este determinată de două categorii de forțe: forțele de închidere, generate de contracția ventriculului stâng și forțele de tethering (tracțiune), care au rolul de a limita mișcarea foițelor valvulare și a evita prolapsul. În regurgitarea mitrală ischemică echilibrul dintre aceste două forțe este rupt, generând închiderea incompletă a valvei mitrale [12][13]. Forțele de tethering  cresc prin  deplasarea mușchilor papilari și remodelarea ventriculului stâng (factori dominanți), în timp ce forțele de închidere scad datorită disfuncției sistolice (factori adjuvanți) [8][12]. Acest joc fin al forțelor explică variația tipică a regurgitării mitrale în timpul sistolei, fiind mai importantă la începului și la sfârșitul sistolei și mai redusă în mezo-sistolă, când forțele de închidere sunt crescute prin presiunea ridicată din ventricul [14]. În funcție de tipul de tethering al foițelor valvulare, RM ischemică poate fi împărțită în asimetrică (restricția de mișcare determinată de forțele de tethering afectează în special foița valvulară posterioară și uneori partea distală a foiței valvulare anterioare, determinând apariția ecografică a semnului pescărușului) și simetrică (ambele cuspe sunt tracționate, iar punctul de coaptare este deplasat apical) [15] (Fig. 1).

Figura 1: Clasificarea regurgitării mitrale ischemice: tipul asimetric cu restricția și tracționarea foiței mitrale posterioare, cu deplasarea punctului de coaptare posterior (A1, A2) și tipul simetric cu tracțiunea ambelor cuspe și deplasarea punctului de coaptare apical (B1, B2). În tipul asimetric jetul regurgitant este excentric, îndreptat spre foița valvulară restricționată (A3), iar în tipul simetric jetul regurgitant este central (B3).

Cuantificarea severității regurgitării mitrale

Ecocardiografia este metoda cea mai utilizată pentru estimarea severității și a mecanismului regurgitării mitrale. Ecocardiografia transesofagiană furnizează detalii importante privind morfologia valvei mitrale și este foarte utilă în estimarea severității RM, devenind crucială la pacienții cu fereastră ecocardiografică transtoracică suboptimală [16]. În ghidul recent elaborat de Asociația Europeană de Imagistică Cardiovasculară, se subliniază faptul că estimarea regurgitării mitrale ar trebui să integreze date imagistice 2D/3D referitoare la aspectul foițelor valvulare și ventriculului, precum și informații obținute prin examinare Doppler [17]. Se recomandă utilizarea metodelor cantitative (volumul regurgitant și fracția de regurgitare precum și aria efectivă a orificiului de regurgitare), combinate cu parametrii adiționali calitativi si semicatitativi. Valorile cut-off propuse pentru regurgitarea mitrală severă sunt: 0.2 cm2 aria orificiului regurgitant (AOR), 30ml volumul regurgitant (VR) și 50% fracția de regurgitare (FR) [17][18]. Aria orificiului regurgitant >20mm 2 se asociază cu o mortalitate considerabil crescută [4]. Ecocardiografia 3D (evaluarea AOR și a VR prin metoda PISA) permite o gradare mai precisă a severității regurgitării mitrale ischemice decât ecografia 2D, rezultatele fiind comparabile cu cele obținute prin standardul de aur- rezonanță magnetică cardiacă (RMC)[19]. Această metodă nu a intrat încă în uzul clinic curent (Fig. 2).

Figura 2: Estimarea ecografică semi-cantitativă a severității regurgitării mitrale prin vena contracta 2D (A) și cantitativă  prin estimarea ariei orificiului regurgitant si volumului regurgitant prin metoda PISA (B). În acest caz valorile cantitative obținute sugerează regurgitare mitrală funcțională severă. Ecografia 3D permite vizualizarea „en face“ a orificiului regurgitant, care în regurgitare mitrală funcțională are formă ovalară (C1) precum și măsurarea ariei acestuia prin secționare adecvată a jetului regurgitant (C4). Datele din literatură referitoare la limitele de cut-off sunt încă limitate. De remarcat forma jetului de regurgitare care aparent este mult mai îngust în diametrul său antero-posterior (C2) comparativ cu diametrul anterolateral-posteromedial (C3). Vena contracta obținută în secțiunea trei camere în ecografie 2D este echivalentul dimensiunii antero-posterioare a jetului. De subliniat importanța măsurării vena contracta inclusiv în secțiunea două camere și efectuarea mediei și folosirea acest indicator în evaluarea semicantitativă a regurgitării mitrale.

RMC poate furniza informații cu privire la severitatea regurgitării mitrale prin calcularea AOR și a VR, dar utilitatea sa în practica de zi cu zi rămâne încă limitată datorită disponibilitărții reduse [20]. Tomografia cardiacă computerizată (TCC) este rareori folosită în vederea cuantificării regurgitării mitrale, dar poate fi utilă la pacienții cunoscuți cu revascularizație miocardică chirurgicală pentru aprecierea patenței by-pass-urilor.

Ecocardiografia de stress este o tehnică importantă, dar insuficient folosită pentru evaluarea RM ischemice. Cu toate că ecocardiografia de stress cu dobutamină nu este utilă în evaluarea severității regurgitării mitrale datorită efectelor sale asupra condițiilor de umplere ventriculară, ea este folositoare în evaluarea ischiemiei inductibile și a aprecierii miocardului viabil, posibil recuperabil după revascularizație. Evaluarea ecocardiografică în timpul efortului fizic poate demasca o RM moderată în repaus dar severă la efort. Această tehnică este în special recomandată pacienților cu date clinice discordante față de ecografia de repaus, cu dispnee inexplicabilă sau edem pulmonar la efort [21][22]. Creșterea AOR cu 13mm2 în timpul efortului se asociază cu o creștere a morbidității și mortalității [23]. Evaluarea RM prin ecocardiografia de efort poate fi folositoare înaintea revascularizării miocardice chirurgicale în vederea stabilirii indicației de reparare valvulară [24].

Tehnici chirurgicale în regurgitarea mitrală ischemică

Tehnicile chirurgicale au evoluat în tratamentul regurgitării mitrale ischemice de la protezarea valvulară la repararea valvulară prin anuloplastie restrictivă, tăierea cordajelor, repoziționarea mușchilor papilari sau reconstucția ventriculului stâng[25]. În prezent cea mai folosită metodă este anuloplastia restrictivă combinată cu revascularizația coronariană. Rezultatele clinice ale acestei metode sunt controversate, iar recurența este în jur de 30% [26]. Cu toate că by-pass-ul aorto-coronarian (CABG) și anuloplastia valvei mitrale reduc RM postoperatorie și îmbunătățesc simptomatologia comparativ  cu CABG-ul singur, tratamentul combinat nu îmbunătățește statusul pe termen lung sau supraviețuirea la pacienții cu RM ischemică funcțională severă[27][28]. Repararea prin anuloplastie restrictivă nu rezolvă practic substratul patologic al RM ischemice, tracțiunea crescută asupra foițelor valvulare mitrale datorată modificării poziției mușchilor papilari în exteriorul proiecției inelului mitral persistând sau chiar fiind accentuată după anulopatie [29]. Cu toate că anuloplastia restrictivă poate fi eficientă pe termen scurt în regurgitarea mitrală ischemică, principalul mecanism reprezentat de tethering-ul cuspelor nu este abordat chirurgical, iar compensarea inițială prin micșorarea dimensiunilor inelului poate să nu fie durabilă [30]. Mai mult decât atât, ventriculul stâng este dinamic și se modifică în timp prin remodelare și dilatare, iar repararea inițială poate deveni ineficientă pe termen lung în condițiile unui ventricul modificat[31]. A fost propusă anuloplastia medială asimetrică și deplasarea apicală a zonei mediale a inelului mitral în vederea reducerii forțelor de tethering  și apropierii cuspelor[32][33].

Pentru asigurarea unor rezultate optime pe termen lung  este esențială absența regurgitării mitrale imediat după intervenția chirurgicală, lucru ce poate fi realizat utilizând un inel subdimensional corespunzător și obținerea unei distanțe de coaptare de cel puțin 8mm[34]. S-au descris indicatori ecocardiografici pre-operatori predictivi în ceea ce privește recurența regurgitării mitrale [15][17] (Tabelul 1, Fig. 3).

Figura 3: Măsurarea prin ecografie transesofagiană a factorilor predictivi pentru succesul plastie în regurgitarea mitrală ischemică: înălțimea coaptării măsurată în secțiunea 4 camere- reprezintă distanța dintre punctul de coaptare și planul inelului mitral (A), aria de tenting măsurată în secțiunea ax lung- reprezintă aria dintre foițele valvulare mitrale și inelul mitral (B) și volumul de tenting măsurat prin ecografie 3D utilizând un soft specific de post procesare și reconstrucție matematică a modelului valvei mitrale (C). Înălțimea  coaptării mai mare de 10mm și aria de tenting mai mare de 1,6cm2 indică un risc crescut de recurență a RM după plastie în acest caz. Deocamdată nu există studii în literatură care să arate rolul volumului de tenting în prezicerea succesului plastiei valvei mitrale în regurgitarea mitrală ischemică.

Studii experimentale au arătat că abordarea plastiei de valvă mitrală atât la nivel anular cât și subanular (anuloplastia restrictivă combinată cu secționarea cordajelor cu scopul de a reduce forțele de tracțiune) pot îm­bu­nătăți rezultatele pe termen lung [35].

Recent au fost propuse tehnici chirurgicale care abordează remodelarea ventricului stâng: rezecția zonei de cicatrice și reimplantarea mușchilor papilari, excizia Dor și repararea cu patch a zonelor disfuncționale [37] sau plicaturarea prin sutură a zonelor necrotice post-infact [38]. Cu scopul de a readuce mușchiul papilar în poziție normală au fost folosite diverse tehnici: poziționarea unui balonaș cu ser epicardic în zona infarctată pe cord bătând [39] sau dispozitivul Coapsys [40] [41].

O metodă nouă de tratament a regurgitării mitrale pe cale percutană este terapia prin MitraClip care implică unirea marginii libere a celor două foițe valvulare, asemănător tehnicii de plastie tradițională Alfieri [46]. MitraClip reprezintă  un dispozitiv din cobalt crom, cu două brațe pentru fiecare foiță valvulară, fiecare braț având la vârf un mecanism special de prindere a marginii libere a foiței valvulare.  Acest dispozitiv este introdus pe cale percutană, prin puncție transseptală sub ghidaj ecografic și fluoroscopic. Prin apropierea celor două brațe practic cele două foițe valvulare sunt unite, iar coaptarea este îmbunătățită, valva mitrală devenind o valvă cu două orificii[47]. Deși studiul  EVEREST (Endovacular Valve Edge-to-edge Repair Study) [48], a inclus pacienți cu regurgitarea mitrală organică, iar rezultatele lui nu pot fi extrapolate la pacienții cu regurgitare mitrală ischemică, datele observaționale din studiul ACCES-EU (ACCESS-Europe A two phase observational study of the MitraClip System in Europe) sunt promițătoare privind utilizarea acestei tehnici la pacienții cu RM ischemică. Într-un grup de pacienți cu RM ischemică și risc operator înalt, MitraClip s-a dovedit a fi o procedură sigură, cu mortalitate intraspital redusă și rată scăzută a reacțiilor adverse  [49].

Tabel.1 : Măsurători ecocardiografice ce sugerează posibilitatea redusă a unei plastii cu rezultat optim în regurgitarea mitrală ischemică
  Ecografie transtoracică [17], [30], [34], [42-44] Ecografie transesofagiană [45]
Caracteristici ale valvei mitrale Distanța de coaptare >1cm  
Aria de tenting >2.5–3 cm2  Aria de tenting măsurată în ax lung ≥1.6 cm2
Jet complex (jeturi multiple, jet central sau postero-medial) Gradul RM >3.5
Unghi postero-lateral >45°   
  Diametrul inelului mitral ≥3.7 cm (măsurat mid-sistolic în 4 camere)
Caracteristici morfologice ale ventriculului stâng  Distanța între mușchii papilari>20 mm  
Anomalii de cinetică a peretelui lateral  
Profil diastolic de tip restrictive  
DTDVS >65 mm, DTSVS >51 mm  
Index de sfericitate sistolic <0.7  
DTDVS diametrul telediastolic al ventriculului stâng, DTSVS diametrul telesistolic al ventriculului stâng.

Indicațiile tratamentului chirurgical în regurgitarea mitrală ischemică

Indicația de tratament chirurgical în regurgitarea mitrală ischemică este stabilită atât în Ghidul pentru managementul pacienților cu RM organică sau funcțională, publicat recent de Colegiul American de Cardiologie (ACC)/ Asociația Americană a Inimii (AHA) în 2014 [18], precum și de ghidul Societății Europeane de Cardiologie (ESC) [50] din 2012 (Tabelul 2). Cu toate că indicația de intervenție chirurgicală asupra valvei mitrale  este încă controversă din cauza lipsei de dovezi asupra îmbunătățirii prognosticului pe termen lung [51][52], ambele ghiduri indică procedura chirurgicală pacienților care au deja indicație chirurgicală de revascularizație miocardică prin CABG [18][50]. Totuși, în această situație tipul procedurii chirurgicale rămâne un subiect de controversă. Studiile clinice au sugerat că repararea este asociată cu o mortalitate peri-operatorie mai mică, în timp ce înlocuirea valvulară asigură o corecție mai bună pe termen lung și un risc de recurență mai mic [53][54][55]. Multiple studii observaționale au arătat creșterea mortalității pe termen scurt și lung în cazul înlocuirii valvulare comparativ cu repararea valvulară, dar trebuie luat în considerare faptul că datele pot fi influențate de decizia medicului privind tipul de tratament într-un studiu observațional [56]. Un recent studiu randomizat, a demonstrat că nu există nicio diferență semnificativă în ceea ce privește remodelarea reversibilă a ventriculului stâng  sau supraviețuirea la 12 luni între aceste două grupuri, dar înlocuirea valvulară a oferit o corecție mai durabilă a insuficienței mitrale[57].

Tabel 2: Indicațiile tratamentului chirurgical în regurgitarea mitrală ischemică (adaptat [18], [50])
Ghidul ESC/EACTS 2012 [50] Ghidul AHA/ACC 2014 [18]
Tratamentul chirurgical al regurgitării mitrale este indicat la pacienții cu regurgitare mitrală severă care urmează să fie revascularizați chirurgical și au fracția de ejecție a ventriculului stâng mai mare de >30% (clasă de indicație I) Tratamentul chirurgical al regurgitării mitrale este indicat la pacienții cu regurgitare mitrală severă cronică 
Tratamentul chirurgical poate fi luat în considerare în cazul pacienților simptomatici cu regurgitare mitrală severă și fracție de ejecție mai mică de 30%. (clasă de indicație IIa)  (stadiile C sau D) care urmează să fie revascularizați chirurgical (clasă de indicație IIa)
Tratamentul chirurgical poate fi luat în considerare în cazul pacienților cu regurgitare mitrală moderată care urmează să fie revascularizați chirurgical (clasă de indicație IIa) Plastia valvei mitrale ar putea fi luat în considerare în cazul pacienților cu regurgitare mitrală moderată secundară
(stadiul B) care urmează să sufere o intervenție chirurgicală cardiacă (clasă de indicație IIb)
Tratamentul chirurgical ar putea fi luat în considerare în cazul pacienților cu regurgitare mitrală severă și fracție de ejecție mai mare de >30% care rămân simptomatici în condițiile tratamentului medical optim (incluzând terapia de resincronizare) și care au puține comorbidități, chiar atunci când revascularizarea chirurgicală nu este indicată (clasă de indicație IIb). Tratamentul chirurgical al valvei mitrale ar putea fi luat în considerare în cazul pacienților intens simptomatici (clasă NYHA III/IV) cu regurgitare mitrală cronică secundară severă (stadiul D) (clasă de indicație IIb)
Tratamentul percutan prin MitraClip ar putea fi luat în considerare la pacienții cu regurgitare mitrală severă simptomatici în condițiile tratamentului medical optim (incluzând terapia de resicronizare), care îndeplinesc criteriile ecocardiografice pentru eligibilitate, sunt considerați inoperatibili sau cu risc chirurgical înalt și care au speranța de viață mai mare de un an (clasă de indicație IIb).  

O altă dezbatere importantă este cu privire la indicația de intervenție la pacienții cu RM ischemică moderată ce vor fi supuși revascularizației miocardice chirurgicale [58]. Ghidul ACC/AHA recomandă intervenția  ca și indicație de clasă IIb, în timp ce ghidul ESC recomandă procedura chirurgicală indicație de clasă IIa. Singurul studiu randomizat încheiat, ce abordează această problemă a arătat faptul că repararea valvei mitrale a îmbunătățit pe termen scurt clasa funcțională, fracția de ejecție și diametrul ventriculului stâng. Acest studiu însă nu a fost conceput să analizeze impactul în ceea ce privește supraviețuirea la pacienții cu RM moderată doar revascularizați chirugical comparativ cu cei la care s-a efectuat și plastia de valvă  mitrală [59]. Unele studii observaționale au demonstrat faptul că realizarea anuloplastiei mitrale la pacienții ce vor fi supuși CABG, cunoscuți cu RM ischemică moderată, poate îmbunătăți capacitatea funcțională, remodelarea ventriculului stâng[60], în timp ce alte studii au subliniat că doar revascularizarea miocardică poate fi o opțiune de tratament preferabilă în rândul pacienților cu RM moderată ischemică și risc operator crescut [61]. Un alt studiu observațional recent, a demonstarat că pacienții cu boală cardiacă ischemică și insuficiență mitrală moderată/severă au cel mai mic risc de deces la 5 ani dacă sunt doar revascularizați chirurgical [62]. Date recente dintr-un studiu randomizat în desfășurare au arătat faptul că la un an de la revascularizația miocardică ce a adăugat și reparație valvulară mitrală, nu s-a observat nici un beneficiu clinic, deși a fost asociat cu o prevalență redusă a RM severe [63] (Fig. 4).

Figura 1: Clasificarea regurgitării mitrale ischemice: tipul asimetric cu restricția și tracționarea foiței mitrale posterioare, cu deplasarea punctului de coaptare posterior (A1, A2) și tipul simetric cu tracțiunea ambelor cuspe și deplasarea punctului de coaptare apical (B1, B2). În tipul asimetric jetul regurgitant este excentric, îndreptat spre foița valvulară restricționată (A3), iar în tipul simetric jetul regurgitant este central (B3).

 

Mesajul StetoscopCardio: 

Managementul RM ischemice ră­mâne un subiect de controversă în cardiologia contemporană, atât în ceea ce privește necesitatea intervenției cât și tipul procedurii. Studiile în desfășurare și cele ce vor urma vor oferi răspunsuri privind necesitatea intervenției, iar tehnicile chirurgicale și intervenționale noi vor oferi probabil rezultate mai bune.

Bibliografie: 
  1. Bursi F, Enriquez-Sarano M, Nkomo VT, Jacobsen SJ, Weston SA, Meverden RA. Heart failure and death after myocardial infarction in the community: the emerging role of mitral regurgitation. Circulation. 2005;111(3):295-301.
  2. Lehmann KG, Francis CK, Dodge HT. Mitral regurgitation in early myocardial infarction: incidence, clinical detection, and prognostic implications: TIMI Study Group. Ann Intern Med. 1992;117:10–17.
  3. Lamas GA, Mitchell GF, Flaker GC et al. Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction: Survival And Ventricular Enlargement Investigators. Circulation. 1997;96:827–833.
  4. Grigioni F, Enriquez-Sarano M, Zehr KJ, Bailey KR, Tajik AJ. Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment. Circulation. 2001 Apr 3;103(13):1759-64.
  5. Burch GE, De Pasquale NP, Phillips JH. Clinical manifestations of papillary muscle dysfunction. Arch Intern Med. 1963;112:112-7.
  6. Mittal AK, Langston M Jr, Cohn KE, Selzer A, Kerth WJ. Combined papillary muscle and left ventricular wall dysfunction as a cause of mitral regurgitation. An experimental study. Circulation. 1971;44:174-80.
  7. Chinitz JS, Chen D, Goyal P, Wilson S, Islam F, Nguyen T et al. Mitral apparatus assessment by delayed enhancement CMR: relative impact of infarct distribution on mitral regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging. 2013 Feb;6(2):220-34.
  8. Agricola E, Oppizzi M, Pisani M, Meris A, Maisano F, Margonato A. Ischemic mitral regurgitation: mechanisms and echocardiographic classification. Eur J Echocardiogr. 2008;9(2):207-21.
  9. Watanabe N, Ogasawara Y, Yamaura Y, Wada N, Kawamoto T, Toyota E et al. Mitral annulus flattens in ischemic mitral regurgitation: geometric differences between inferior and anterior myocardial infarction: a realtime 3-dimensional echocardiographic study. Circulation. 2005;112:I458-62.
  10. Watanabe N, Ogasawara Y, Yamaura Y, Kawamoto T, Toyota E, Akasaka T, Yoshida K. Quantitation of mitral valve tenting in ischemic mitral regurgitation by transthoracic real-time three-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol.2005 Mar 1;45(5):763-9. .
  11. Agricola E, Oppizzi M, Galderisi M, Pisani M, Meris A, Pappone C, et al. Role of regional mechanical dyssynchrony as a determinant of functional mitral regurgitation in patients with left ventricular systolic dysfunction. Heart 2006;92:1390-5.
  12. He S, Fontaine AA, Schwammenthal E, Yoganathan AP, Levine RA. Integrated mechanism for functional mitral regurgitation: leaflet restriction versus coapting force: in vitro studies. Circulation. 1997;96:1826-34.
  13. Otsuji Y, Handschumacher MD, Liel-Cohen N, Tanabe H, Jiang L, Schwammenthal E, et al. Mechanism of ischemic mitral regurgitation with segmental left ventricular dysfunction: three-dimensional echocardiographic studies in models of acute and chronic progressive regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2001;37:641-8.
  14. Schwammenthal E, Chen C, Benning F, Block M, Breithardt G, Levine RA. Dynamics of mitral regurgitant flow and orifice area. Physiologic application of the proximal flow convergence method: clinical data and experimental testing. Circulation 1994;90:307-22.
  15. Agricola E, Oppizzi M, Maisano F, De Bonis M, Schinkel AF, Torracca L, et al. Echocardiographic classification of chronic ischemic mitral regurgitation caused by restricted motion according to tethering pattern. Eur J Echocardiogr 2004 and 5:326-34.
  16. Ciarka A, Van de Veire N. Secondary mitral regurgitation: pathophysiology,diagnosis, and treatment. Heart. 2011;97(12):1012-23.
  17. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, Popescu BA, Edvardsen T, Pierard LA, et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging.Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013 Jul;14(7):611-44..
  18. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Guyton RA, et al 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.. J Am Coll Cardiol. 2014 Jun 10;63(22):2438-88.
  19. Marsan NA, Westenberg JJ, Ypenburg C, Delgado V, van Bommel RJ, Roes SD, et al. Quantification of functional mitral regurgitation by real-time 3D echocardiography: comparison with 3D velocity-encoded cardiac magnetic resonance.. JACC Cardiovasc Imaging. 2009 Nov;2(11):1245-52 : s.n.
  20. Thavendiranathan P, Phelan D, Collier P, Thomas JD, Flamm SD, Marwick TH. Quantitative assessment of mitral regurgitation: how best to do it.JACC Cardiovasc Imaging. 2012 Nov;5(11):1161-75.
  21. Picano E, Pibarot P, Lancellotti P, Monin JL, Bonow RO. The emerging role of exercise testing and stress echocardiography in valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2009; 54:2251-60.
  22. Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic mitral regurgitation on the threshold of a solution: from paradoxes to unifying concepts. Circulation. 2005 Aug 2;112(5):745-58.
  23. Lancellotti P, Gerard PL, Pierard LA. Long-term outcome of patients with heart failure and dynamic functional mitral regurgitation. Eur Heart J 2005;26:1528-32.
  24. Ray S. The echocardiographic assessment of functional mitral regurgitation. Eur J Echocardiogr. 2010 Dec;11(10):i11-17 
  25. Han Y, Arkles JS. Ischemic mitral regurgitation: in search of the culprit. JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6(2):235-7.
  26. Shiota M, Gillinov AM, Takasaki K, Fukuda S, Shiota T. Recurrent mitral regurgitation late after annuloplasty for ischemic mitral regurgitation. Echocardiography. 2011 Feb;28(2):161-6.
  27. Mihaljevic T1, Lam BK, Rajeswaran J, Takagaki M, Lauer MS, Gillinov AM, Blackstone EH, Lytle BW. Impact of mitral valve annuloplasty combined with revascularization in patients with functional ischemic mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2007 Jun 5;49(22):2191-201.
  28. Diodato MD, Moon MR, Pasque MK, Barner HB, Moazami N, Lawton JS, et al. Repair of ischemic mitral regurgitation does not increase mortality or improve long-term survival in patients undergoing coronary artery revascularization: a propensity analysis. Ann Thorac Surg. 2004 Sep;78(3):794-9.
  29. Hung J, Solis J, Handschumacher MD, Guerrero JL, Levine RA. Persistence of mitral regurgitation following ring annuloplasty: is the papillary muscle outside or inside the ring? J Heart Valve Dis. 2012 Mar;21(2):218-24.
  30. Hung J, Papakostas L, Tahta SA, Hardy BG, Bollen BA, Duran CM, Levine RA. Mechanism of recurrent ischemic mitral regurgitation after annuloplasty: continued LV remodeling as a moving target.. Circulation. 2004 Sep 14;110(11 Suppl 1):II85-90 
  31. Qin JX, Shiota T, McCarthy PM, Asher CR, Hail M, Agler DA, et al. Importance of mitral valve repair associated with left ventricular reconstruction for patients with ischemic cardiomyopathy: a real-time threedimensional echocardiographic study. Circulation. 2003;108(suppl I):II-241–II-246.
  32. David TE. Techniques and results of mitral valve repair for ischemic mitral regurgitation. J Card Surg. 1994;9:274–277.
  33. Gorman JH III, Jackson BM, Enomoto Y, Gorman RC. The effect of regional ischemia on mitral valve annular saddle shape. Ann Thorac Surg. 2004;77:544–548.
  34. Braun J, Bax JJ, Versteegh MI, Voigt PG, Holman ER, Klautz RJ, et al. Preoperative left ventricular dimensions predict reverse remodeling following restrictive mitral annuloplasty in ischemic mitral regurgitation. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:847-53.
  35. Szymanski C, Bel A, Cohen I, Touchot B, Handschumacher MD, Desnos M, et al. Comprehensive annular and subvalvular repair of chronic ischemic mitral regurgitation improves long-term results with the least ventricular remodeling. Circulation. 2012 Dec 4;126(23):2720-7.
  36. Frater RWM, Cornellissen P, Sisto D. Mechanisms of ischemic mitral insufficiency and their surgical correction. In: Vetter HO, Hetzer R, Schmutzler H, eds. Ischemic Mitral Incompetence. New York, NY: Springer-Verlag 1991:117–130.
  37. Di Donato M, Sabatier M, Dor V, Gensini GF, Toso A, Maioli M, et al. Effects of the Dor procedure on left ventricular dimension and shape and geometric correlates of mitral regurgitation one year after surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001; 121(1):91-6.
  38. Liel-Cohen N, Guerrero JL, Otsuji Y, Handschumacher MD, Rudski LG, Hunziker PR et al. Design of a new surgical approach for ventricular remodeling to relieve ischemic mitral regurgitation: insights from 3-dimensional echocardiography. Circulation. 2000;101:2756–2763.
  39. Hung J, Guerrero JL, Handschumacher MD, Supple G, Sullivan S, Levine RA. Reverse ventricular remodeling reduces ischemic mitral regurgitation: echo-guided device application in the beating heart. Circulation. 2002;106: 2594–2600.
  40. Inoue M, McCarthy PM, Popovic ZB, Doi K, Schenk S, Nemeh H, et al. The Coapsys device to treat functional mitral regurgitation: in vivo long-term canine study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127:1068-1077.
  41. Grossi EA, Patel N, Woo YJ, Goldberg JD, Schwartz CF, Subramanian V, et al. Outcomes of the RESTOR-MV Trial (Randomized Evaluation of a Surgical Treatment for Off-Pump Repair of the Mitral Valve). J Am Coll Cardiol. 2010 Dec 7;56(24):1984-93.
  42. Lancellotti P, Marwick T, Pierard LA. How to manage ischaemic mitral regurgitation.Heart 2008;94:1497–502.
  43. Ereminiene E, Vaskelyte J, Benetis R, Stoskute N. Ischemic mitral valve repair: predictive significance of restrictive left ventricular diastolic filling. Echocardiography 2005;22:217-24.
  44. Serri K, Bouchard D, Demers P, Coutu M, Pellerin M, Carrier M, et al. Is a good perioperative echocardiographic result predictive of durability in ischemic mitral valve repair? J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:565-73.
  45. Kongsaerepong V, Shiota M, Gillinov AM, Song JM, Fukuda S, McCarthy PM, et al. Echocardiographic predictors of successful versus unsuccessful mitral valve repair in ischemic mitral regurgitation. Am J cardiol 2006; 98:504-8.
  46. Alfieri O, Maisano F, De Bonis M, Stefano PL, Torracca L, Oppizzi M, La Canna G. The double-orifice technique in mitral valve repair: a simple solution for complex problems. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:674-681.
  47. Luk A, Butany J, Ahn E, Fann JI, St Goar F, Thornton T, et al. Mitral repair with the Evalve MitraClip device: histopathologic findings in the porcine model. Cardiovasc Pathol. 2009 ;18:279-285.
  48. Feldman T, Foster E, Glower D.D., Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med. 2011;364:1395-1406.
  49. Nickenig G, Estevez-Loureiro R, Franzen O, Tamburino C, Vanderheyden M et al. Percutaneous mitral valve edge-to-edge repair: in-hospital results and 1-year follow-up of 628 patients of the 2011-2012 Pilot European Sentinel Registry. J Am Coll Cardiol. 2014 Sep 2;64(9):875-84.
  50. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Barón-Esquivias G, Baumgartner H, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012 Oct;33(19):2451-96.
  51. Mihaljevic T, Lam BK, Rajeswaran J, Takagaki M, Lauer MS, Gillinov AM, et al. Impact of mitral valve annuloplasty combined with revascularization in patients with functional ischemic mitral regurgitation J AmColl Cardiol 2007;49:2191-2200.
  52. Wu AH, Aaronson KD, Bolling SF, Pagani FD, Welch K, Koelling TM. Impact ofmitral valve annuloplasty on mortality risk in patients with mitral regurgitationand left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2005;45:381–387.
  53. Gillinov AM, Wierup PN, Blackstone EH, et al. Is repair preferable to replacement for ischemic mitral regurgitation? J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:1125-1141.
  54. Grossi EA, Goldberg JD, LaPietra A, et al. Ischemic mitral valve reconstruction and replacement: comparison of long-term survival and complications. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:1107-1124.
  55. Al-Radi OO, Austin PC, Tu JV, David TE, Yau TM. Mitral repair versus replacement for ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2005;79:1260-1267.
  56. Vassileva CM, Boley T, Markwell S, Hazelrigg S. Meta-analysis of short-term and long-term survival following repair versus replacement for ischemic mitral regurgitation. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:295-303.
  57. cker MA, Parides MK, Perrault LP, Moskowitz AJ, Gelijns AC, Voisine P, et al. Mitral-valve repair versus replacement for severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med. 2014; 370(1):23-32.
  58. Zhao DX, Leacche M, Balaguer JM, Boudoulas KD, Damp JA, Greelish JP. Routine intraoperative completion angiography after coronary artery bypass grafting and 1-stop hybrid revascularization results from a fully integrated hybrid catheterization laboratory/operating room. J Am Coll Cardiol. 2009 Jan 20;53(3):232-41 
  59. Fattouch K, Guccione F, Sampognaro S, Panzarella G, Corrado E, et al. Efficacy of adding mitral valve restrictive annuloplastyto coronary artery bypass grafting in patients with moderate ischemic mitralvalve regurgitation: A randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;138:278 –285.
  60. Chan J, Punjabi P, Flather M, Wage R, symmonds K, Roussin I, et al.Coronary Artery Bypass Surgery With or Without MitralValve Annuloplasty in Moderate Functional IschemicMitral RegurgitationFinal Results of the Randomized Ischemic Mitral Evaluation (RIME) Trial. Circulation. 2012;126:2502-2510.
  61. Kang DH, Kim MJ, Kang SJ, Song JM, Song H, Hong MK, et al. Mitral Valve Repair Versus Revascularization Alone in the Treatment of Ischemic Mitral Regurgitation. Circulation. 2006;114[suppl I]:I-499–I-503.
  62. Castleberry A, Williams J, Daneshmand M, Honeycutt E, Shaw L, Samd Z et al.Surgical revascularization is associated with maximum survivial in patients with ischemic mitral regurgitation. A 20 year experience. Circulation. 2014;129:2547-2556.
  63. Smith PK, Puskas JD, Ascheim DD, Voisine P, Gelijns AC, Moskowitz AJ et al. Surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med. 2014;371(23):2178-88
Autori

Dr. Silviu Stanciu

Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila“