Noile anticoagulante orale și intervențiile chirurgicale. Cum procedăm în practică?

Nu de puţine ori pacientul care este în tratament cu unul din noile anticoagulante orale (NACO) necesită o intervenţie chirurgicală, motiv pentru care el ajunge la cardiolog pentru a lua o decizie legată de modalitatea de administrare a acestuia în perioada  periin­tervenţională. Faptul că principalul neajuns al noilor anticoagulante orale rămâne riscul de sângerare, mai ales în condiţiile în care nu este cunoscut un antidot specific, cardiologul este pus în situaţia dificilă de a cântări între riscul imediat de sângerare şi riscul de tromboză generat de boala pacientului.

Astfel, înaintea unei intervenţii chirurgicale elective sau de urgenţă, întreruperea acestei medicaţii trebuie să ţină cont de 3 factori:

  • Tipul de intervenţie (majoră /minoră) – în funcţie de riscul de sângerare;
  • Funcţia renală – înaintea unei intervenţii chirurgicale sau proceduri invazive poate fi luată în calcul chiar determinarea nivelului plasmatic al medicamentului, în condiţiile unei afectări renale preexistente (clearance creatinină< 50 mL/min);
  • Riscul de tromboză asociat – pentru folosirea unei terapii anticoagulante de tranziţie.
Tabel 1. Intervale de întrerupere NACO premergător intervenţiilor sângerânde
  Clearance creatinină ≥80 mL/min 50-80 mL/min 30-50 mL/min <30 mL/min
Dabigatran Întreruperea anticoagulantului
  • intervenţii minore
  • intervenţii majore
24 ore
48 ore
48 ore
48-72 ore
48-72 ore
96 ore
    96 ore
   120 ore
Reluarea anticoagulantului
  • intervenţii minore
  • intervenţii majore
  24 ore
48-72 ore
     HGMM / HNF
   HGMM / HNF
Apixaban Întreruperea anticoagulantului
  • intervenţii minore
  • intervenţii majore
48 ore
72 ore
48 ore
72 ore
72 ore
96 ore
 
Reluarea anticoagulantului
  • intervenţii minore
  • intervenţii majore
  4 ore
48-72 ore
   
Rivaroxaban Întreruperea anticoagulantului
  • intervenţii minore
  • intervenţii majore
  24-48 ore
48-96 ore
  72 ore
96 ore
Reluarea anticoagulantului
  • intervenţii minore
  • intervenţii majore
  24 ore
48-72 ore
     HGMM / HNF
   HGMM / HNF
 
HGMM - heparine cu greutate moleculară mică; HNF - heparină  nefracţionată


Intervenţii minore

Sunt considerate procedurile cu durată mai mică de 45 minute – extracţii dentare, endoscopii, intervenţii oftalmologice de cameră anterioară sau din sfera ORL, unele intervenţii de chirurgie plastică.

Dabigatran: pentru o funcţie renală bună (clearance creatinină ≥80 mL/min) ar trebui oprit cu 24 ore înaintea intervenţiei conform recomandărilor producătorilor, deşi experienţa clinică recomandă 48 ore; pentru clearance creatinină 50-80 mL/min, producătorul recomandă oprirea cu 48 ore înaintea intervenţiei iar valori de 30-50 mL/min obligă oprirea cu 2-3 zile preoperator (1). În toate aceste cazuri, tratamentul cu Dabigatran va fi reluat în 24 ore.

Apixaban: în contextul unei  funcţii renale păstrate (≥50 mL/min) va fi oprit cu 2 zile înaintea intervenţiei, iar pentru un clearance 30-50 mL/min cu 3 zile, cu reluarea dozelor în 24 ore (2).

Rivaroxaban: pentru clearance creatinină ≥30 mL/min este întrerupt cu minim 24-48 ore preoperator cu reluarea tratamentului în ziua următoare şi cu 72 ore pentru alterarea severă a funcţiei renale, caz în care va fi necesară o anticoagulare alternativă (3).

Anestezia neuroaxială – montarea de catetere epidurale se va face când concentraţia plasmatică a anticoagulantului este minimă, cu monitorizarea directă a pacientului pentru apariţia de hematoame epidurale sau spinale şi modificări neurologice.
Înlăturarea cateterelor se va face după dublul timpului de înjumătăţire (când activitatea anticoagulantului este de 25%), cel puţin 18-22 ore pentru Rivaroxaban si 26 ore pentru Apixaban conform experienţei clinice, mai ales în puncţiile traumatice.
După orice procedură anes­tezică peridurală, Dabigatranul va putea fi administrat la 2-4 ore şi apixabanul și rivaroxabanul la 4-6 ore.
Producătorii nu recomandă administrarea de Dabigatran şi doze mai mari de 10 mg de Rivaroxaban concomitent cu prezenţa de catetere.

Intervenţii majore

Ortopedice, urologice, cardiovasculare, digestive, neurochirurgicale, oftalmologice de cameră posterioară cu durată peste 45 minute. La această categorie de pacienţi se recomandă luarea în considerare a determinării preoperatorii a nivelului plasmatic de anticoagulant, având în vedere riscul crescut de sângerare.

Dabigatran: în condiţiile unei funcţii renale bune (clearance creatinină ≥80 mL/min) ar trebui oprit cu 48 ore înaintea intervenţii conform recomandărilor producătorilor, deşi experienţa clinică recomandă 72 ore. Pentru clearance creatinină 50-80 mL/min, producătorul recomandă oprirea cu 48-72 ore înaintea intervenţiei, în timp ce valori de 30-50 mL/min obligă oprirea cu 4 zile preoperator. Reluarea anticoagulării cu Dabigatran se va face în 48-72 ore.

Apixaban: într-o funcţie renală păstrată(≥50 mL/min) va fi oprit cu 3 zile înaintea intervenţiei, şi pentru clearance 30-50 mL/min cu 4 zile, cu reluarea dozelor în 48-72 ore.

Rivaroxaban: pentru clearance creatinină ≥30 mL/min este întrerupt cu minim 48-96 ore preoperator cu reluarea tratamentului în 48-72 ore următoare şi cu 96 ore pentru alterarea severă a funcţiei renale, caz în care va fi necesară o anticoagulare alternativă.
Grupul de lucru privind Hemostaza Perioperatorie şi Grupul de Studiu Francez asupra Trombozei şi Hemostazei au publicat în 2011 o serie de recomandări privind managementul perioperator al pacienţilor aflaţi în tratament cu noile anticoagulante orale. Se recomandă oprirea cu minim o zi (de 2 ori timpul de înjumătăţire) şi reluarea peste 24 ore în condiţiile unui risc scăzut de sângerare şi 5 zile preoperator în intervenţiile majore, deşi pentru o mare parte din pacienţi ar fi suficiente 48 ore (de 3 ori timpul de înjumătăţire). Se consideră că atât timp cât nu este cunoscut un antidot, concentraţia reziduală a anticoagulantului trebuie să fie aproape de 0 pentru siguranţa procedurii: timp de trombină identic cu al controlilor şi inhibitor de factor Xa <0.1 U/mL. Readministrarea postoperatorie se va face când riscul de sângerare postoperator şi legat de tehnicile de anestezie este minim, având în vedere instalarea rapidă a efectului anticoagulantului – în câteva ore spre deosebire de Warfarină.

Intervenţiile de urgenţă

În acest caz este important să fie cunoscut momentul ultimei administrări a anticoagulantului. Intervenţia ar trebui amânată cât mai mult posibil (perioadă superpozabilă şi cu reechilibrarea hidro-electrolitică minimă preoperatorie) cel puţin echivalentul a 1-2x timpul de înjumătăţire. Administrarea de antagonişti nespecifici (plasmă proaspătă congelată, factor VIIa recombinat) nu se face pentru profilaxie, ci doar în cazul sângerărilor ce nu pot fi controlate. Tehnicile de hemodializă sunt dificil de implementat, deşi ar constitui o alternativă viabilă. Sunt interzise tehnici de anestezie neuraxială.

Pacienţii cu risc crescut de tromboză includ pe cei cu istoric recent, în ultimele 3 luni, de tromboză venoasă profundă proximală cu sau fără embolie pulmonară, cei cu trombembolism recurent idiopatic şi pacienţii cu fibrilaţie atrială. În acest caz nu poate fi vorba de fereastră terapeutică de câteva zile, fiind necesară continuarea terapiei cu heparine cu greutate moleculară mică sau heparină nefracţionată în doze curative cu ultima administrare cu 12 respectiv 24 ore înainte de intervenţie. Producătorii sugerează iniţierea heparinei cu minim 12 ore de la ultima doză de Dabigatran/Apixaban cu administrare de 2 ori/zi şi cu minim 24 ore după ultima doză de Rivaroxaban administrare unică zilnic. Pentru pacienţii cu afectare renală se recomandă administrarea heparinelor cu 24 ore preoperator, în doze înjumătăţite față de administrarea zilnică. Postoperator se continuă cu terapia de tranziţie, urmând ca reluarea anticogulantelor orale să fie făcute în momentul de risc minim (de obicei o zi pentru intervenţiile minore şi 48-72 ore pentru cele majore) la 12 ore după administarea ultimei doze de heparină subcutanat, niciodată simultan datorită instalării rapide a efectului pentru noile anticogulante.

Pacienţii cu risc moderat de tromboză precum cei ce primesc tratament anticoagulant pentru tromboze venoase profunde  distale în context de factor de risc tranzitor (post intervenţie ortopedică) ce urmează a fi supuşi unor intervenţii chirurgicale minore laparoscopice, artroscopii – terapia de tranziţie este considerată opţională, de obicei preferată când nu se pot administra terapii orale, după controlarea riscului imediat de sângerare.

Mesajul StetoscopCardio: 
  • Judecata cardiologului în aprecierea opririi tratamentului NACO înaintea intervenţiilor trebuie să tină cont de tipul intervenţiei şi al anesteziei, de funcţia renală şi de riscul de tromboză asociat
  • Terapia anticoagulantă de tranziţie cu heparină cu greutate moleculară mică trebuie folosită la pacienţii cu risc trombotic crescut după oprirea NACO şi până la reluarea acestuia
  • Spre deosebire de anticoagulantele cumarinice, NACO au o farmacokinetică mai prietenoasă, cu timp de înjumătăţire mai scurt şi acţiune mai rapidă ceea ce  conferă practicianului o capacitate mai bună de mânuire în perioada perioperatorie sau periprocedurală.
Bibliografie: 
  1. Boehringer Ingelheim Canada Ltd. Pradaxa product monograph. Burlington; 2013
  2. Pfizer Canada, Inc. Eliquis product monograph. Kirkland (ON); 2012.
  3. Bayer, Inc. Xarelto product monograph. Toronto (ON); 2013.
  4. Sié P, Samama CM, Godier A, Rosencher N, Steib A, Llau JV, Van der Linden P, Pernod G, Lecompte T, Gouin-Thibault I, Albaladejo P; Working Group on Perioperative Haemostasis; French Study Group on Thrombosis and Haemostasis:Surgery and invasive procedures in patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants: Thrombin or factor-Xa inhibitors. Recommendations of the Working Group on Perioperative Haemostasis and the French Study Group on Thrombosis and Haemostasis. Arch Cardiovasc Dis 2011;104:669–76
Autori

Dr. Cristina Enciu

Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila“

Dr. Silviu Stanciu

Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila“