Ecocardiografia de stres

Din punct de vedere al raportului cost-eficienţă şi risc-beneficiu, ecocardiografia de stres reprezintă cea mai bună metodă imagistică de evaluare neinvazivă a ischemiei sau viabilităţii miocardice, furnizând date diagnostice şi prognostice cu o acurateţe similară tehnicilor imagistice alternative (tehnici de perfuzie cu radionuclizi sau rezonanţa magnetică cardiacă) [1]. Sensibilitatea și specificitatea testelor de stres ecografice în diagnosticul bolii coronariene ischemice în functie de agentul stresor utilizat (efort, dobutamină, agenţi vasodilatatori) sunt prezentate în tabelul 1.

Tabel 1. Sensibilitatea şi specificitatea testelor ecocardiografice de stres în diagnosticul bolii coronariene ischemice (modificat după 2).
  Diagnosticul bolii coronariene ischemice
Sensibilitate (%) Specificitate (%)
Ecocardiografie de efort 80-85 80-88
Ecocardiografie de stres cu dobutamină 79-83 82-86
Ecocardiografie de stres cu agenţi vasodilatatori 72-79 92-95

Efortul fizic este cel mai fiziologic agent stresor şi este de preferat ori de câte ori este posibil oferind informaţii suplimentare precum: capacitatea de efort, modificările de frecvenţă cardiacă, tensiune arterială, modificările electrice sau hemodinamice cardiace (apariţia regurgitării mitrale ischemice). Utilizarea cicloergometrului în poziţie de semidecubit oferă avantajul evaluării cineticii segmentare ventriculare continuu în timpul efortului şi din acest motiv este de preferat efortului la bandă.
Dacă în mod tradiţional suntem tentaţi să limităm indicaţia de test imagistic de stres la cazurile în care electrocardiograma de repaus este neinterpretabilă din punct de vedere a ischemiei (BRS, pace maker, WPW, HVS cu modificări importante de repolarizare), în realitate indicaţiile testelor imagistice de stres sunt mult mai numeroase. 
Astfel, conform ghidurilor de practică medicală ale Societăţii Europene de Cardiologie, [1,2,3] ecocardiografia de stres este indicată pentru:

  • diagnosticul bolii coronariene ischemice la pacienţii cu probabilitate pre test intermediar-joasă, în funcţie de vârstă, sex şi caracterul durerii toracice (PPT 15-65%); ecocardiografia de stres este preferată testului ECG de efort dacă există expertiză locală în utilizarea acesteia (operatori care au efectuat minim 100 de ecografii de stres  sub supraveghere în laboratoare cu volum crescut de examinări, cu posibilitatea verificării angiografice şi care pentru menţinerea competenţei efectuează minim 100 de teste de stres /an).
  • diagnosticul bolii coronariene ischemice la pacienţii cu probabilitate pre test intermediar-înaltă (PPT 65-85%); cu cât probabilitatea pre test este mai mare cu atât indicaţia de evaluare prin test imagistic de stres este mai fermă (nu se mai recomandă utilizarea testului ECG de efort - sensibilitate ~50% - în populaţia cu PPT>65%, pentru că numărul de teste fals negative ar fi mai mare decât numărul de pacienţi corect identificaţi cu boală coronariană ischemică în această populaţie cu risc intermediar înalt).
  • evaluarea localizării ischemiei şi a  semnificaţiei funcţionale a leziunilor coronariene intermediare;
  • evaluarea pacienţilor post-revascularizare;
  • evaluarea prognosticului şi stratificarea riscului la  pacienţii cu boală coronariană cunoscută (post infarct miocardic);
  • evaluarea prognosticului pacienţilor cu probabilitate înaltă pre test de boală coronariană ischemică (PPT >85%);
  • evaluarea viabilităţii miocardice;
  • evaluarea riscului preoperator a pacienţilor ce urmează a fi supuşi unei intervenţii chirurgicale non cardiace cu risc crescut.

Diagnosticul bolii coronariene ischemice prin ecocardiografie de stres se bazează pe detectarea bidimensională a modificărilor tranzitorii de cinetică regională ventriculară în timpul stresului (efort fizic, stres farmacologic). Evaluarea cineticii segmentare este una calitativă şi deci subiectivă, de aici derivând una dintre principalele limite ale ecocardiografiei de stres, şi anume, variabiliatea crescută interobservator. Atunci când 2 sau mai multe segmente adiacente nu sunt optim vizualizate în condiţii de repaus,  se indică utilizarea contrastului miocardic pentru delimitarea endocardului.[4] În absenţa vizualizării optime a endocardului, în ciuda administrării contrastului, ecocardiografia de stres este contraindicată.
Creşterea diametrului cavităţii ventriculare în timpul stresului sau apariţia regurgitării mitrale ischemice constituie elemente de prognostic negativ. Apariţia concomitentă a modificărilor de cinetică segmentară şi a regurgitării mitrale dinamice (ischemice) creşte sensibilitatea şi specificitatea ecocardiografiei de stres (Figura 1).[5]

Utilizarea contrastului miocardic oferă informaţii privind perfuzia miocardică în timpul testelor ecografice de stres, această metodă nefiind însă implementată în practica clinică de rutină.
Doppler-ul tisular şi analiza deformării miocardice pot de asemenea ameliora performanţa diagnostică a ecocardiografiei de stres, îmbunătăţind capacitatea de detectare a ischemeiei miocardice (apariţia deformării postsistolice) dincolo de anomaliile de cinetică segmentară. [8]
Ecocardiografia de stres pe lângă rolul diagnostic are şi un important rol prognostic. Un rezultat negativ al testului ecocardiografic de stres implică un prognostic excelent, riscul anual de evenimente cardiovasculare majore fiind de doar 0,4-0,9%. Pentru rafinarea stratificării riscului se recomandă utilizarea de parametri adiţionali: date clinice, parametri ecocardiografici de repaus, rezerva de flux coronarian (Tabelul 2).1,7

Tabelul 2. Stratificarea riscului de evenimente cardiovasculare majore la pacienţii cu test ecocardiografic de stres negativ/pozitiv pentru ischemie 1,7
Parametru analizat Test negativ pentru ischemie Test pozitiv pentru ischemie
Risc foarte scăzut (< 0,5%/an) Risc scăzut (1-3%/an) Risc intermediar (1-3%/an) Risc înalt (>10%/an)
  • Doza/nivelul de efort
  • Fracţia de ejecţie VS în  repaus
  • Sub medicaţie antiischemică în timpul testului
  • Rezervă coronară de flux
  • Teritoriul coronarian afectat
  • Scor de cinetică la maximum de stres
  • Recuperare
  • Maximal
  • >50%
  • Nu
  • >2
  • -
  • -
  • -
  • Submaximal
  • < 40%
  • Da
  • < 2
  • -
  • -
  • -
  • Înalt
  • >50%
  • Nu
  • >2
  • Cx/CD
  • Scăzut
  • Rapidă
  • Scăzut
  • < 40%
  • Da
  • <2
  • ADA
  • Crescut
  • Lentă
ADA = artera descendentă anterioară, CD = artera coronară dreaptă, Cx = artera circumflexă, VS = ventriculul stâng.

Decizia de revascularizare în scop prognostic a leziunilor coronariene asimptomatice se bazează pe identificarea ischemiei extinse la testele imagistice de stres (peste 3 segmente miocardice cu tulburare de cinetică la ecocardiografia de stres). [3]
În concluzie, ecocardiografia de stres este o metodă de investigaţie ieftină, accesibilă, noniradiantă, cu indicaţie de clasă I în diagnosticul şi stratificarea riscului pacienţilor cu boală coronariană stabilă la care va trebui să învăţăm să apelăm mai des în practica medicală de zi cu zi.[2]

Bibliografie: 
  1. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, et al. Stress echocardiography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE). Eur J Echocardiogr 2008;9:415-437.
  2. Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949-3003.
  3. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS);European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010;31:2501-55.
  4. Genders TS, Steyerberg EW, Alkadhi H, et al. A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension. Eur Heart J 2011;32:1316–1330.
  5. Senior R, Becher H, Monaghan M, et al. Contrast echocardiography: evidence-based recommendations by European Association of Echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009;10:194–212.
  6. Zachariah ZP, Hsiung MC, Nanda NC, et al. Color Doppler assessment of mitral regurgitation induced by supine exercise în patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1987;59:1266-1270.
  7. Rosca M, Popescu BA. Ecocardiografia Doppler de stres. În: Popescu BA, Ginghina C. Ecocardiografia Doppler. Editura Medicala 2011:395-410.
  8. Voigt JU, Exner B, Schmiedehausen K, et al. Strain-rate imaging during dobutamine stress echocardiography provides objective evidence of inducible ischemia. Circulation 2003;107:2120–2126.
Autori

Dr. Monica Roșca

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, EUROECOLAB, Bucureşti

Conf. Dr. Bogdan A. Popescu

Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Bucureşti