Interviu cu Prof. dr. Dragoş Vinereanu

"Noile anticoagulante orale sunt mai eficiente, mai sigure şi mai uşor de administrat decât antivitaminele K."
Prof. dr. Dragoş Vinereanu

  • Profesor Universitar, Catedra de Medicina Interna, Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila”, Bucuresti
  • Seful Sectiei Cardiologie 2, Spitalului Universitar de Urgenta, Bucuresti
  • Presedintele Grupului de Lucru de Ateroscleroza al Societatii Romane de Cardiologie
  • Presedintele Comisiei de Cardiologie a Colegiului Medicilor din Romania
de Ruxandra Jurcut | 05/27/2014 - 13:23 Interviu
  1. Care credeţi că sunt principalele avantaje pe care le-ar oferi noile anticoagulante orale (NACO) cardiologilor? Dar dezavantaje?
    Avantajele majore ar putea fi rezumate astfel:
    (1) eficienţa superioară pe reducerea evenimentelor embolice;
    (2) siguranţă superioară, în special pe hemoragiile intracraniene, cele mai periculoase sângerări;
    (3) confort superior prin faptul că sunt mult mai puţin influenţate de alimente şi medicaţia asociată şi nu necesită monitorizarea INR.

    Dezavantajele ar fi:
    (1) nu au antidot (e în curs de evaluare clinică);
    (2) nivelul anticoagulării nu poate fi monitorizat (necesar în condiţii speciale, cum ar fi sângerarea sub tratament sau necesitatea de intervenţie chirurgicală de urgenţă, sau pentru evaluarea aderenţei la tratament);
    (3) cost ridicat. 

  2. Există anumite particularităţi în avantajele şi dezavantajele percepute de cardiologii din România faţă de alte ţări europene?
    Da. Dintre avantaje, confortul dat de faptul că pacienţii nu necesită monitorizarea INR este foarte important în România deoarece:
    (1) peste jumătate dintre pacienţii cu fibrilaţie atrială pe antivitamine K nu au INR-ul controlat, acesta fiind de obicei sub-terapeutic (sub 2);
    (2) peste 2/3 dintre pacienţii cu fibrilaţie atrială care ar trebui să ia anticoagulante orale nu iau, în special din cauză că nu îşi pot sau nu vor să îşi monitorizeze corect INR-ul. Dezavantajul major specific Romaniei este preţul ridicat.
  3. Am observat o reticenţă în rândul medicilor din România în ceea ce priveşte prescripţia NACO şi un entuziasm mai mare în rândul pacienţilor informaţi. Cum s-ar putea explica acest lucru?
    Medicii sunt în general reticenţi în faţa unui tratament nou. Pe măsură ce experienţa va creşte, reticenţa se va reduce progresiv. Deja în rândul cardiologilor şi neurologilor, NACO devin din ce în ce mai atractive.
    Sunt NACO atât de sigure în ceea ce priveşte riscul de sângerare? Ce ar trebui să mai ştie cardiologul dincolo de rezultatele studiilor?
    Datele le avem din cele 5 studii mari cu cele 4 molecule noi şi din registrele mari din practica clinică curentă.  Iar rezultatele sunt concordante, şi anume că într-adevăr sângerările intracraniene sunt reduse semnificativ statistic şi clinic faţă de antivitaminele K. Dar... trebuie să ţinem cont că NACO sunt anticoagulante. Și, ca atare, toate cresc riscul de sângerare faţă de „placebo“. Aşa că nu trebuie să ne mirăm că pacienţii pe NACO vor sângera. Important este că sângerările majore vor fi mai puţine, cele fatale vor fi mai puţine, iar consecinţele sângerărilor vor fi mai reduse.
  4. Există zone gri, unde se aşteaptă încă rezultatele studiilor? Ne vin în minte doar cardioversia sub NACO sau combinația NACO cu dubla antiagregare la pacienţii coronarieni. Putem aborda lucrurile așa cum o făceam cu antivitaminele K?
    In ceea ce priveşte cardioversia, există studii cu dabigatran şi apixaban care sugerează că poate fi făcută în siguranţă. Combinaţia cu aspirină creşte riscul de sângerare cu cca 60%, dar totuşi acest risc rămâne mai redus dacă combinăm aspirina cu NACO, decât dacă o combinăm cu antivitaminele K. Cam atât ştim până acum. Studii mari, care au drept obiective principale tocmai aceste întrebări, sunt în curs de desfăşurare.
  5. Ne puteţi spune care au fost principalele probleme cu care s-au confruntat investigatorii în timpul derulării studiilor cu NACO şi cum au fost soluţionate acestea?
    In România, principala problemă a fost menţinerea unui INR terapeutic. Din păcate, comparativ cu cele cca 40 de ţări care au înrolat pacienţi în RELY şi ARISTOTLE, România s-a aflat printre cele 5 ţări din coadă în ceea ce priveşte capacitatea de a controla tratamentul anticoagulant corect, cu un INR între 2 şi 3, două treimi dintre pacienţi fiind cu INR sub-terapeutic (< 2).
  6. Ce ar trebui să-i spunem pacientului pentru a-i creşte încrederea în terapia cu NACO? Care sunt mesajele cheie cu care să plece din cabinetul cardiologului un pacient la care s-a introdus prima dată un NACO?
    Mesaje cheie? Păi că NACO sunt mai eficiente, mai sigure şi mai uşor de administrat (prin faptul că efectul este mai stabil şi nu necesită monitorizarea INR) decât antivitaminele K.
Autori

Dr. Ruxandra Jurcut

Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu“,
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“