Monitorizarea ambulatorie a TA – Utilitate, indicaţii, cum interpretăm?

Măsurarea tensiunii arteriale (TA) a evoluat mult de la sfingmomanometrul lui Scipione Riva Rocci astfel că, astăzi avem posibilitatea de a măsura TA în mod automat atât de către medic cât şi de pacient, putem măsura TA central şi mai ales putem monitoriza TA pe 24 de ore, utilizând device-uri dedicate. Aceste noutăţi au dus la descoperirea unor forme de hipertensiune arterială (HTA) cu implicaţii terapeutice şi prognostice diferite precum HTA de halat alb sau HTA mascată. În aceste condiţii a fost necesară clasificarea măsuratorilor TA în TA de cabinet (cea măsurată de medic) şi TA la domiciliu (măsurată de pacient).

Cum însă TA nu este un parametru constant ci variază semnificativ în functie de diverşi parametri endogeni şi exogeni, o singură valoare tensională nu este suficientă. Unul din factorii esenţiali în fluctuaţiile TA este ritmul circadian. Variaţiile circadiene clasice la pacienţii normotensivi sau cu hipertensiune arterială necomplicată sunt caracterizate de scăderea nocturnă atât a TA sistolice cât şi a celei diastolice, în medie cu 10–20% faţă de valorile diurne, definind profilul fiziologic, normal presional. Dimineaţa se înregistrează o creştere abruptă („morning surge“) iar în restul zilei pattern-ul tipic diurn prezintă două vârfuri ale valorilor TA, unul în jurul orei 9 dimineaţa şi unul în jurul orei 7 seara, cu un mic nadir la ora 3 după amiaza. Toate aceste variaţii fiziologice au implicaţii terapeutice şi prognostice aşa cum va fi detaliat în continuare. Acum avem posibilitatea de a descrie patternul diurn şi nocturn al TA şi putem evalua măsurători obiective ale TA în mediul de viaţă al pacientului utilizând ABPM (ambulatory blood pressure monitoring – monitorizarea ambulatorie a TA). Termenul de Holter de TA este considerat incorect având în vedere că  Norman Jefferis Holter a inventat device-ul de monitorizare ECG pe 24 de ore. Pentru uşurinţa exprimării, în limbajul de zi cu zi probabil însă că termenul Holter este mai practic.

Figura 1: Schematizare a unui grafic de TA obţinut prin monitorizarea automată
pe 24 de ore. Cu roz este subliniată perioada nocturnă. În partea de jos a imaginii
se regăseşte formula de calcul a indexului de dipping iar în partea dreaptă este
figurată clasificarea pattern - urilor nocturne în funcţie de acest index.

Figura 2:  Schematizare a unui grafic de TA obţinut prin monitorizarea automată pe 24 de ore. Cu roz este subliniată perioada nocturnă. Sunt figurate diversele metode de calculare a ‘morning surge’ (creşterea matinală a TA). 

  1. Morning surge ca diferenţă între TAs dimineaţa şi cea mai mică TAs nocturnă.

  2. Creşterea TA înainte de trezire (prewaking surge) ca diferenţă între TAs dimineaţa şi TAs înainte de trezire.

  3. Creşterea TA la trezire (Rising surge) ca diferenţa dintre TAs la ridicare şi TAs în decubit, cu 30 de min înainte de ridicare şi

  4. Diferenţa dimineaţă – seară  ca valoarea obţinută prin scăderea TAs seara din TAs matinală. 

 

Tabelul 1: Indicaţiile utilizării monitorizării ambulatorii a TA pe 24 de ore conform Documentului de consens al Societăţii Europene de Hipertensiune.1

Indicaţii principale pentru monitorizarea
TA pe 24 ore
Identificarea fenomenului HTA de halat alb
  • HTA de halat alb la pacienţi netrataţi
  • Fenomenul de halat alb la pacienţi trataţi şi netrataţi
  • HTA pseudo-rezistentă la tratament secundară efectului de halat alb la pacienţi trataţi
Fenomenul HTA mascate
  • HTA mascată la pacienţi netrataţi
  • HTA mascată necontrolată la pacienţii trataţi
Identificarea pofilurilor circadiene anormale ale TA
  • HTA diurnă
  • Hipotensiune post-prandială / ‘siesta’ dipping
  • HTA nocturnă
  • Profilul de dipping / HTA nocturnă izolată
Evaluarea eficienţei tratamentului
  • Evaluarea controlului TA pe 24 de ore
  • Identificarea HTA rezistente adevărate
Indicaţii suplimentare Evaluarea HTA matinală şi a moning surge
Screening şi urmărirea sindromului de apnee în somn
Evaluarea variabilităţii TA
Evaluarea TA la populaţii special
  • Copii şi adolescenţi
  • Femei însărcinate
  • Vârstnici
  • Pacienţi cu risc foarte înalt
  • Evaluarea hipotensiunii

Patternuri ale TA în Boala Parkinson
Evaluarea HTA endocrine 

 

Tabelul 2: Definiţia hipertensiunii arteriale utilizând valorile tensionale obţinute prin monitorizarea automată a TA pe 24 de ore. HBPM - Home blood pressure monitoring – monitorizare TA la domiciliu (de către bolnav).

Definiţia HTA bazat pe valorile TA măsurate la cabinet
TA la cabinet ≥140/90 mmHg
Definiţia HTA bazat pe valorile TA măsurate prin ABPM
Media TA pe 24 de ore ≥ 130/80 mmHg
Media TA diurnă ≥135/85 mmHg
Media TA nocturnă (pe durata somnului) ≥120/70 mmHg
Definiţia HTA bazat pe valorile TA măsurate prin HBPM
TA prin monitorizare la domiciliu ≥135/85 mmHg

ABPM – la cine o folosim?

Utilitatea ABPM este deja recunoscută într-un număr de situaţii clinice. Indicaţiile cel mai bine stabilite pentru monitorizarea ambulatorie sunt identificarea pacienţilor care au valori crescute ale TA de cabinet dar valori normale la domiciliu sau în afara cabinetului, ceea ce defineşte HTA de „halat alb“ sau HTA izolată de cabinet şi evaluarea profilului tensional circadian. Alături de acestea, ABPM a acumulat mai multe indicaţii care pot fi regăsite şi în documentul de consens pentru monitorizare ambulatorie a TA al Societăţii Europene de HTA publicat în 20141.
Cele mai importante indicaţii sunt regăsite în Tabelul 1 iar valorile TA care definesc HTA bazat pe ABPM în Tabelul 2.

HTA de halat alb / HTA izolată de cabinet

  • Definiţie:
    • pacienţi netrataţi cu TA de cabinet ≥ 140/90 mmHg
    • valori normale ale TA ambulatorii (vezi Tabel 2)
  • Definiţia se aplică pacienţilor netrataţi. În cazul celor trataţi însă poate exista fenomenul de halat alb ceea ce poate duce la diagnosticul de HTA rezistentă la tratament deşi valorile ambulatorii ale TA sunt  normale.
  • Diagnosticul de HTA de halat alb trebuie confirmat printr-o reevaluare la 3-6 luni. În plus, se consideră că HTA de halat alb ar trebui diagnosticată atunci când diferenţa între valorile de cabinet şi TA medie diurnă este > 20/10 mmHg.
  • Prevalenţa HTA de halat alb este semnificativă, de aprox 20-25% în populaţia generală astfel că pacienţii cu suspiciunea unei astfel de HTA ar trebui evaluaţi prin ABPM.

HTA mascată

  • Definiţie:
    • TA de cabinet <140/90 mmHg
    • Valori crescute ale TA ambulatorii (Vezi tabel 2)
  • Prevalenţa HTA mascată este de aproximativ 10-17% şi este asociată cu un risc cardiovascular mai crescut (de 2 ori mai mare decât pacientii normotensivi adevăraţi)

HTA mascată necontrolată

  • Definiţie:
    • Pacienţi trataţi cu TA de cabinet < 140/90 mmHg
    • Valori crescute ale TA ambulatorii (Vezi tabel 2)
  • Mai există o categorie de pacienţi care au TA de cabinet <140-90 mmHg, TA medie/24 ore <130/80 mmHg, TA medie diurnă <135/85 mmHg DAR TA nocturnă (din timpul somnului) este ≥ 120/70 mmHg. Aceştia sunt pacienţii cu HTA izolată nocturnă şi ar trebui consideraţi ca având o formă de HTA mascată mai ales în condiţiile în care TA nocturnă a fost dovedită a fi un indicator prognostic mai bun chiar decât TA diurnă.

ABPM – Cum se face?

ABPM se realizează cu un aparat portabil pe o durată de 24-25 de ore.

Există câteva reguli care trebuie respectate în metodologia utilizată pentru monitorizare:

  • Manşeta trebuie montată pe mâna non-dominantă.
  • La momentul montării manşetei, diferenţa dintre TA măsurată cu aparatul şi cea măsurată de medic nu ar trebui să fie mai mare de 5 mmHg. In caz contrar se va repoziţiona manşeta.
  • Manşeta trebuie să fie de dimensiuni adecvate.
  • Pacientul este sfătuit să aibă activitate normală fără a efectua eforturi fizice exagerate. În plus, în momentul umflării manşetei, va trebui să se oprească din activitate şi să ţină mâna nemişcată la nivelul inimii.
  • Este necesară completarea unui jurnal de către pacient care să indice momente din zi cu evenimente care pot modifica TA alături de specificarea orelor la care s-a luat masa, s-a administrat medicaţia şi orele de culcare şi trezire.

Toate aceste informaţii ajută la conturarea şi interpretarea corectă a unui profil circadian al TA.

Interpretarea datelor obţinute prin ABPM

Înaintea interpretării datelor obţinute prin ABPM este necesară o verificare prealabilă a calităţii măsurătorilor obţinute.

În primul rând trebuie decis cum definim perioada de zi şi perioada de noapte. Definiţia cea mai corectă şi apropiată de realitate este aceea în care sunt utilizate jurnalele pacienţilor care marchează momentul de mers la culcare şi cel de trezire. Alternativ, se pot folosi intervale fixe care să nu includă însă perioadele de tranziţie zi-noapte, de exemplu 9 -21 ziua şi 1-6 noaptea.

Există un număr de măsurători care trebuie obţinut ca monitorizarea să fie corectă:

  • Sunt necesare cel puţin 20 de măsurători ziua şi 7 noaptea şi ca 70% din măsurătorile aşteptate să fie obţinute. De exemplu - setarea aparatului pentru a măsura la interval de 30 de minute TA duce la un număr de 48 de măsurători pe 24 de ore; o evaluare corectă înseamnă cel puţin 34 măsurători, 70% din 48)
  • Aparatul poate fi programat să măsoare valorile tensionale la intervalele dorite. De obicei intervalele diurne sunt de 15 sau 20 min, iar intervalele nocturne de 30 de minute însă ghidurile în vigoare menţionează că pot fi folosite şi aceleaşi intervale pe 24 de ore (de exemplu 20 sau 30 minute).
  • În cercetare este necesar să fie îndeplinit şi criteriul prezenţei a cel puţin 2 măsurători ziua şi 1 măsurătoare noaptea în fiecare oră.

În funcţie de software-ul folosit, modul în care este obţinut raportul final diferă, însă toate vor pune la dispoziţie, în mod obligatoriu, un grafic cu măsurătorile TA pe care să fie clar demarcate perioadele diurnă şi nocturnă şi un sumar al statisticii pentru TA şi frecvenţa cardiacă pentru diferitele perioade considerate în analiză: 24 de ore, diurnă, nocturnă plus sau minus perioada matinală sau ferestrele de efect de halat alb (prima oră după montare şi ultima oră înainte de scoaterea aparatului în care pacientul vine în contact cu personalul medical şi TA poate fi influenţată).

Figura 3: ABPM la un pacient hipertensiv în tratament cu amlodipină 10 mg, candesartan 32 mg, hidroclorotiazidă 25 mg. Monitorizarea a fost efectuată între orele 10.45 am şi 7.15 am  şi a fost programat la măsurători la interval de 15 minute ziua şi la 30 minute noaptea. Indexul de succes al măsurătorilor a fost de 90%.  Săgeata roşie indică valorile medii ale TA pe 24 de ore (overall), media diurnă (day) şi media nocturnă (night) – semnificând o HTA severă, rezistentă la tratament (valori necontrolate ale TA sub 3 medicamente, în doze optime, din care un diuretic). Săgeata verde indică indexul de dipping sistolic şi diastolic arătând creşterea TA nocturne cu -2/-3 mmHg TA sistolică respectiv diastolică – pattern de tip riser. Calculat conform formulei din figura 1, indexul de dipping este <0% (-1.6%). In plus, încărcătura presională sistolică este foarte mare (BP load 1285 mmHg pe 24 de ore) cu un PTE (percentage time elevation) de 100%.  SD (standard deviation) nu este semnificativ crescută (17 mmHg faţă de 15 mmHg care este considerată în mod curent valoarea superioară a normalului) arătând o variabilitate relativ normală a TA.

 

Figura 4: ABPM la un pacient hipertensiv în tratament cu perindopril 10 mg şi 1.5 mg de indapamidă dimineaţa - Monitorizarea a fost efectuată între orele 10.20 am şi 9.40 am  şi a fost programat la măsurători la interval de 20 minute ziua şi la 30 minute noaptea. Indexul de succes al măsurătorilor a fost de 100 %.  TA medie pe 24 de ore a fost 124/75 mmHg arătând un pacient cu valori tensionale bine controlate sub tratament. Indexul de dipping, calculat cu formula din Figura 1 este 1.6% deci un pacient cu profil non-dipper şi cu uşoară hipertensiune nocturnă ( TA medie nocturnă 122/71 mmHg faţă de limita superioară a normalului care este 120/70 mmHg). În acest caz, schimbarea momentului administrării perindoprilului seara este o opţiune bună având în vedere că în pofida valorilor TA medii pe 24 de ore normale prezintă un risc cardiovascular (CV) crescut prin patternul non-dipper şi HTA nocturnă. Administrarea unui antihipertensiv seara ar putea normaliza profilul nocturn către unul de tip dipper şi ameliorarea profilului de risc CV.

 

Figura 5: ABPM la un pacient hipertensiv netratat. Monitorizarea a fost efectuată între orele 10.00 am şi 9.40 am  şi a fost programat la măsurători la interval de 20 minute ziua şi la 30 minute noaptea. Indexul de succes al măsurătorilor a fost de 93%.  TA medie diurnă a fost 145/99 mmHg arătând un pacient cu valori tensionale diurne crescute dar cu o medie de TA nocturnă de 121/81 mmHg arătând doar uşoară HTA nocturnă. Indexul de dipping, calculat cu formula din figura 1 este 16.5% deci un pacient care menţine un profil de tip dipper.

Parametrii evaluaţi prin ABPM

  1. Mediile TA sistolice și diastolice: media TA pe 24 de ore, media TA diurnă, media TA nocturnă (pe durata somnului), media TA matinală.
    Mediile diurne, nocturne şi pe 24 de ore ale TA permit diagnosticarea HTA sau a valorilor necontrolate ale TA la pacienţii trataţi utilizând valorile prag descrise în tabelul 2. Este foarte important ca fiecare medie în parte să fie analizată, mai ales că ultimii ani au adus dovezi că TA nocturnă reprezintă un predictor independent de risc cardiovascular, cu o valoare chiar mai mare decât valoarea TA diurne.
  2. Indexul de dipping reprezintă scăderea relativă nocturnă a TA şi este definit ca scăderea procentuală a valorii TA medii nocturne faţă de valoarea TA medie diurnă. Acest index de dipping a permis clasificarea profilului nocturn al TA în profil de tip dipper atunci când indexul este între 10-20% ceea ce reprezintă în fapt scăderea fiziologică a TA pe durata somnului, profil de tip non-dipper când scăderea nocturnă a TA este mai mică de 10%, de tip extreme dipper când scăderea TA nocturne este peste 20% din valorile diurne şi profil riser, atunci când TA creşte pe durata somnului (vezi Figura 1). Unele monitoare vor avea în sumarul final raportul dintre TA nocturnă şi cea  diurnă care indică practic acelaşi lucru dar scăderea fiziologică a TA nocturne între 10 şi 20 % va fi exprimată printr-un raport TA nocturn: diurn între 0.8 şi 0.9, profilul non-dipper prin raport între 0.9 şi 1, profil riser prin raport >1 şi extreme dipper prin raport < 0.8.
    Descrierea profilului de dipping este importantă având în vedere că  în studii clinice de amploare a fost dovedit că pattern-ul nocturn de tip non-dipper este asociat cu creşterea riscului pentru hipertrofie ventriculară stângă şi infarct miocardic, accident vascular cerebral, albuminurie şi progresie către afectare renală în stadiu final. Verdecchia şi colab.4 au demonstrat încă de acum 20 de ani că pacienţii cu profil non-dipper au un risc cardiovascular semnificativ mai mare faţă de pacienţii cu profil dipper.
  3. Mediile presiunii pulsului pe durata perioadelor circadiene – presiunea pulsului, un parametru uşor de calculat ca diferenţa între TA sistolică şi diastolică, poate fi influenţat şi el de efectul de halat alb astfel că este raportat şi pe monitorizarea pe 24 de ore. Presiunea pulsului crescută este un indicator de rigidizare arterială (stiffness arterial) şi este un predictor independent de mortalitate cardiovasculară. Nu există o valoare prag unanim acceptată ca fiind patologică deşi a fost propusă o valoare peste 53 mmHg.
    La o presiune a pulsului de peste 55-60 mmHg, clinicianul ar trebui să se gândească la o probabilă rigidizare arterială şi risc crescut de ateroscleroză. Există studii care au arătat un rol prognostic al presiunii pulsului măsurate pe 24 de ore fiind un marker independent de afectare de organ ţintă.
  4. Media frecvenţei cardiace pe durata perioadelor circadiene – poate ajuta în monitorizarea frecvenţei cardiace spre exemplu la pacienţii care sunt în tratament beta blocant.
  5. Indexul de reuşită -  Successfully ratio % - procentul de măsurători care s-a efectuat corect
  6. Incărcătura presională – acest indice arată procentul de măsurători într-o anumită perioadă (diurnă, nocturnă, pe 24 de ore) în care valoarea TA a depăşit o valoare prag predefinită, de obicei limita între HTA şi normotensiune (de ex 140/90 mmHg). Acest indice a suferit modificări de-a lungul anilor fiind ulterior calculat ca aria de sub curba timp-presiune când TA depăşeşte o valoare prag stabilită (de obicei valorile normale tensionale) şi a luat denumirea de indice hiperbar. Acest indice nu şi-a arătat cu adevărat valoarea adiţională în evaluarea prognostică a pacientului hipertensiv. Nu există o valoare prag definită însă, într-un studiu efectuat la pacienţi hipertensivi netrataţi, încidenţa HVS a fost detectată la 90% din pacienţii cu încărcătură presională sistolică > 50% şi la 70% din pacienţi la o încărcătură presională diastolică peste 40%. Dacă evaluăm indicele hiperbar atunci acesta a fost raportat a fi anormal atunci când depăşeşte 60 mmHg*h.
    În plus, este raportată şi procentual perioada de timp în care TA a depăşit valoarea normală prin intermediul PTE - percent time elevation / PTE. Dacă PTE este de peste 15% ajută la confirmarea prezenţei HTA, iar  valori PTE de peste 40% indică o şansă crescută de afectare de organ ţintă.
  7. Creşterea matinală a TA (morning surge – MS) este un parametru care indică magnitudinea creşterii matinale a TA, după trezire şi creşterea exagerată este asociată cu un risc crescut de accident vascular cerebral şi alte evenimente cardiovasculare. Definiţia cât şi valoarea prag de semnificaţie este încă dezbătută în literatură. Studiile au utilizat în principal 3 definiţii pentru acest parametru pe care le regăsiţi în Figura 2 iar valorile asociate cu evenimente CV sunt definite în cele mai multe studii ca valori aflate în percentila 10. Una din cele mai uşoare definiţii este cea în care vârful matinal este definit ca o creştere a TA sistolice cu ≥50 mm Hg şi/sau diastolice cu ≥22 mm Hg în prima parte a dimineţii (6:00 to 10:00 am) în comparaţie cu TA medie nocturnă. Creşterea matinală rămâne un parametru orientativ având în vedere heterogenitatea definiţiilor utilizate în studii şi a valorilor prag raportate care sunt influenţate de diferiţi factori ce rămân în curs de investigare.
  8. Variabilitatea TA se referă la variaţiile tensionale care apar în mod fiziologic dar care, atunci când este excesivă, poate deveni patologică. Mai mult, în ultimii ani s-au acumulat evidenţe numeroase privind asocierea între variabilitatea TA şi progresia şi severitatea afectării cardiace,vasculare şi renale, creşterea mortalităţii şi a riscului de evenimente cardiovasculare la pacienţii hipertensivi, independent de media TA. Variabilitatea TA poate fi evaluată pe termen scurt – într-o – perioadă de 24 de ore – incluzând modificări bătaie cardiacă cu bătaie cardiacă, minut cu minut, de la o oră la alta sau de la zi la noapte – sau prin variaţiile pe termen lung, prin modificări ale TA care apar într-o perioadă mai mare de timp – zile, săptămâni, luni și chiar ani. ABPM are avantajul de a putea surprinde variabilitatea pe termen scurt. Aceasta poate fi definită prin mai mulţi parametri precum:
  • Deviaţia standard (SD) a mediei TA sistolice și diastolice pe o durată de 24 de ore, pe perioadă diurnă și pe perioadă nocturnă
  • Coeficientul de variaţie – media SD ale TA poate fi împărţită la media TA pe 24 de ore și înmulţită cu 100
  • Variabilitatea „reziduală“ – fluctuaţiile rapide ale TA care rămân după excluderea componentelor lente – prin analiza spectrală
  • „Media variabilităţii reale“ – media diferenţelor absolute între măsuratori consecutive ale TA.

Deviaţia standard a mediei TA este cea mai folosită în acest moment deşi nu există valori prag unanim acceptate nici pentru acest parametru. A fost dovedit că o variabilitatea a TA sistolice nocturne exprimată prin SD peste 10.8 este asociată cu un exces de mortalitate CV de 50%. În linii mari, SD a TA medii diurne este în jur de 10-15 mmHg iar a TA medii nocturne în jur de 5-10 mmHg.

În mod evident, ABPM poate pune la dispoziţie o multitudine de parametri ce ajută la caracterizarea severităţii HTA dar şi în descrierea profilului circadian al TA şi stratificarea prognosticului pacienţilor. În practica de zi cu zi este probabil necesară o sumarizare pentru o interpretare rapidă care să permită o decizie terapeutică. Într-un review recent, Verdecchia şi colab.6 au propus o formulă mnemotehnică pentru evaluarea ABPM: Ambulatory Does Prediction Valid:

Average ambulatory BP (Mediile TA sistolică şi diastolică)

  • Dipping pattern
  • Pulse pressure  (presiunea pulsului)
  • Variability of night-time systolic BP (variabilitatea TA nocturne)

Sugerând încă o dată că ABPM trebuie „citit“ dincolo de simplele medii tensionale pe 24 de ore.

Notă: În figurile 3-6 găsiţi exemple pentru ABPM şi modul practic de interpretare al acestora.

Mesajul StetoscopCardio: 
  • Monitorizarea ambulatorie automată a TA a devenit o metodă foarte utilă în evaluarea pacientului hipertensiv dar trebuie să fie utilizată în mod corect.
  • Montarea aparatului cât şi interpretarea datelor trebuie să ţină cont de regulile stabilite şi publicate în documentele de consens ale Societăţilor Europene de Cardiologie şi Hipertensiune pentru a asigura calitatea datelor obţinute cât şi standardizarea acestora.
  • Când se interpretează datele obţinute nu trebuie uitat că dincolo de valorile medii ale TA pe 24 de ore, monitorizarea TA pe 24 de ore ne oferă oportunitatea de a evalua profilul de dipping, valorile medii ale TA nocturne ca factor de prognostic independent chiar mai bun decât media diurnă, presiunea pulsului, morning surge şi variabilitatea tensională.
Bibliografie: 
  1. Parati G, Stergiou G, O’Brien E et al. on behalf of the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Varibility.European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. Consensus Document. Journal of Hypertension 2014, 32:1359–1366
  2. O’Brien E Parati G, Stergiou G. Ambulatory blood pressure measurement: What is the international consensus? Hypertension. 2013;62:988-994
  3. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357.
  4. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Battistelli M, Guerrieri M, Gatteschi C, Zampi I, Santucci A, Santucci C, Reboldi G. (1994). Ambulatory blood pressure: an independent  predictor of prognosis in essential hypertension. Hypertension 24:793–801.
  5. Kario K. Morning surge in blood pressure and cardiovascular risk: evidence and perspectives. Hypertension. 2010;56:765-773
  6. Angeli F, Reboldi G, Poltronieri C, Verdecchia P (2013) Interpretation of Ambulatory Blood Pressure Profile: A Practical Approach for Clinicians. J Clin Exp Cardiolog 4: e128.
Autori

Dr. Ana Maria Daraban

Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca

Prof. Dr. Daniela Bartoș

Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“ Bucureşti