Noutăți în ecocardiografie 2014

La fel ca și în anii precedenți, și în 2014 analiza ecocardiografică a evoluat cu pași rapizi, pe de o parte o serie de studii aducând argumente pentru validarea unor tehnici implementate cu ceva timp în urmă, iar pe de altă parte tehnologii noi fiind introduse în practica medicală.

În ceea ce privește insuficiența cardiacă cu fracție de ejectie a VS păstrată (ICFEN), funcția sistolică longitudinală a VS este deja documentată încă din 2002 fiind recent reconfirmat rolul strain-ului global longitudinal (SGL) în evaluarea acesteia. Alte studii recente au raportat că la pacienții cu ICFEN, FEVS scade în timp cu aproximativ 6% pe an.

Utilizarea FEVS pentru clasificarea bolnavilor cu insuficiență cardiacă pare artificială, importanța prognostică fiind limitată. Colaborarea NORRE organizată de catre EACVI a analizat un număr mare de subiecți sănătoși arătând că limita inferioară a FEVS normale ar trebui să fie de 56%. Nici disfuncția diastolică nu este uşor de identificat la toți bolnavii: valoarea velocității diastolice maxime precoce a inelului mitral (E’) nu poate fi utilizată la pacienții cu tulburări de conducere sau cu regurgitare mitrală (RM) semnificativă. Un parametru util pentru identificarea disfuncției diastolice se dovedește a fi volumul atriului stâng, iar imagistica 3D este metoda cea mai precisă pentru determinarea acestui marker ecocardigrafic.

Pacienţii cu ICFEN au cel mai frecvent fibroză interstițială miocardică difuză, dar acest model este cel mai dificil de cuantificat în timpul unui studiu ecocardiografic sau de rezonanță magnetică cardiacă. Volumul de colagen extracelular se corelează cu rigiditatea miocardică și este invers proporțională cu rata de umplere maximă în timpul diastolei precoce. Acesta este crescut la persoanele cu diabet zaharat sau hipertensivi și poate fi redus după un tratament cu antagoniști de aldosteron.  

Analiza velocităților inelului mitral prin imagistica Doppler tisular (TDI) are rol predictor la bolnavii având cardiomiopatie hipertrofică (CMH): o valoare a velocității sistolice longitudi­nale scăzută (S’ lateral <4 cm/s) prezice un prognos­tic nefavorabil. În plus, TDI permite screeningul familial, adică detectarea persoanelor cu genotip de CMH, deoarece chiar în absența hipertrofiei ventriculare stângi decelabilă ecocardiografic, acești subiecți au velocități mio­cardice scăzute.

Prevalența valvulopatiilor este substanțială, legată în parte de îmbătrânirea populației, precum și de numeroasele cauze ce determină afectare valvulară. Managementul pacienților cu regurgitare mitrală severă datorată degenerării mixomatoase, în special dacă sunt asimptomatici, rămâne controversat. Analizând timp de 6 ani aproape 900 de pacienți cu regurgitare mitrală mixomatoasă, majoritatea asimptomatici, Naji și colaboratorii au arătat că sexul, vârsta, recuperarea de ritm cardiac, funcția ventriculară dreaptă în repaus, fibrilația atrială și FEVS sunt predictori prognostici negativi. În absența studiilor randomizate care să abordeze strategia terapeutica la acești bolnavi asimptomatici, studii care sunt puțin probabil să fie efectuate în viitorul apropiat, acest tip de date observaționale sunt extrem de utile în practica cotidiană.

Măsurătorile ecocardiografice obișnuite pot fi o provocare în ceea ce privește interpretarea, atunci când sunt prezente leziuni multiple. De exemplu, prezența regurgitării aortice (RA) la un pacient cu stenoză artică (SA) va modifica nu numai condițiile de încărcare ale VS, adăugând suprasarcină de volum la suprasarcina de presiune, dar va crește, de asemenea, fluxul anterograd prin valva aortică crescând gradientele la orice grad de severitate al SA. Modificări complicate apar și atunci când SA și RM coexistă. Stenoza mitrală (SM) și RA pot coexista la pacienții cu boală valvulară reumatică, în timp ce regurgitarea tricuspidiană (RT) este o problemă frecventă coexistentă la pacienții cu valvulopatii stângi. Progresele din domeniul ecocardiografiei 3D permit o apreciere mai corectă a mecanismului RT comparativ cu ecocardiografia convențională 2D. Atât ghidul european cât și cel american de management al valvulopatiilor discută pe larg leziunile individuale, dar includ puține informații cu privire la modul de evaluare a valvulopatiilor multiple, în special la pacientul asimptomatic.

Prevalența bicuspidiei aortice este de aproximativ 1-2% în populația generală, iar dilatarea aortei ascendente apare la 30-50% din cazuri, acești bolnavi având nevoie de o monitorizare inițială și pe termen lung. Ecocardiografia transtoracică reprezintă primul pas pentru diagnosticul și monitorizarea pacienților, însă alte tehnici (angioCT și în special angiografia prin rezonanta magnetica, MRA - mai ales la pacienții mai tineri) sunt importante în evaluarea inițială pentru a valida anatomia și dimensiunile exacte ale rădăcinii aortice dar și a celorlalte segmente aortice (coarctația aortică coexistă în aproape 50% din cazuri). Dacă anevrismul aortic se apropie de limitele indicației chirurgicale, rezoluția excelentă a angioCT (0,6 mm) și MRA (0,8 mm) permite estimarea exactă a ratei de progresie anevrismală. Dincolo de diametru, noi tehnici permit estimarea rigidităţii aortice, a stressului parietal și geometriei fluxului folosind MRA, metode ce pot deveni utile în viitor pentru rafinarea indicației de intervenție.

Un loc aparte îl ocupă evaluarea SA cu gradient scăzut definită de asocierea unui gradient aortic mediu ≤40mmHg și o suprafață de deschidere a valvei aortice ≤1.0 cm² (sau 0,6 cm²/m² suprafață corporală). Ecocardiografia joacă un rol cheie în evaluarea acestor bolnavi,  o atenție deosebită trebuind a fi acordată potențialelor erori de măsurare. Impactul posibil  al hipertensiunii și fibrilației atriale asupra măsurătorilor ar trebui luate în considerare. Alte tehnici imagistice ar trebui să fie utilizate atunci când există îndoieli cu privire la severitatea AS sau pentru evaluarea prognosticului. Descoperirile recente sugerează că ecocardiografia de stres cu dobutamină poate fi de ajutor pentru a confirma severitatea stenozei aortice cu debit redus paradoxal. Evaluarea cantitativă a calcificărilor aortice cu determinarea scorului de calciu prin CT este un mijloc complementar de evaluare a severității SA. În ceea ce privește rezolvarea intervențională, TAVI pare deosebit de promițătoare la pacienții cu gradient scăzut, având în vedere vârsta pacienţilor și comorbiditățile frecvente. Riscul mai mic de mismatch pacient-proteză este, de asemenea, un avantaj.

Noi frontiere au fost depășite în ceea ce privește ecocardiografia 3D. O serie de studii au documentat rolul ecocardiografiei transesofagiene (ETE) convenționale în repararea valvei mitrale. O dată cu 3DETE, identificarea locației și gradului de prolaps este mult mai ușor de realizat, oferindu-se chirurgului informații importante privind modalitățile tehnice de efectuare a plastiei valvulare mitrale. O altă arie de interes a ecografiei 3D este reprezentată de către determinarea mecanismului de RA înainte de intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, trebuie să fim reținuți în aprecierea rezultatului unei valvuloplastii aortice deoarece, un rezultat inițial „perfect“, nu înseamnă neapărat un rezultat “perfect“ pe termen lung. Prin urmare, trebuie să se verifice cu atenție existența unui prolaps aortic, chiar dacă nu există nici o RA evidentă, și, de asemenea, ar trebui să se măsoare lungimea coaptarii dintre cuspe precum și dacă acesta coaptare se produce la nivelul inelului aortic. Mai mult decât atât, au fost publicate date care subliniază importanța ecocardiografiei la finalul procedurii chirurgicale, pentru că, în timpul închiderii toracelui și a realizarii hemostazei, pot apărea evenimente ce influențează inima și rezultatul reparației valvulare.

VS prezintă o arhitectură complexă, având ca rezultat o deformare 4D extrem de complicată. Analiza ecocardiografică a deformării miocardice (speckle tracking/ strain2D/3D) este un instrument valoros pentru evaluarea funcției globale și regionale a VS în scop diagnostic și prognostic. Datele din ultimii ani arată că SGL este parametrul cel mai fiabil și cel mai utilizat pe scară largă în practica clinică. Acest parametru trebuie interpretat cu precauție în funcție de condițiile de vârstă, sex și de încărcare ventriculară. Nu există încă valori normale universale pentru măsurarea SGL. În plus, din cauza variabilității programelor informatice furnizate de diverşi furnizori, monitorizarea în timp a SGL ar trebui să fie realizată folosind aceeași marcă de echipament și același software. Valoarea diagnostică și prognostică a ecocardiografiei TDI și speckle tracking este într-o continuă creștere, analiza mecanicii VS, cum ar fi GLS și torsiunea VS putând furniza adesea dovezi precoce privind disfuncția VS la pacientii la care FEVS este încă normală. Un exemplu clar îl reprezintă pacienții care primesc chimioterapie pentru diverse boli maligne, la care se remarcă reduceri ale SGL mai devreme în cursul tratamentului, înainte de reducerea FEVS. Indicații clinice stabilite pentru analiza strain-ului mai sunt și detectarea ischemiei acute, estimarea mărimii infarctului, depistarea bolii subclinice la pacienții diabetici, monitorizarea remodelării hipertrofice în CMH, stenoza aortică și/sau amiloidoză.

În ciuda progreselor făcute în evaluarea ecocardiografică pe parcursul anului 2014 nu trebuie uitate importanța obținerii unor imagini de bază de calitate, efectuarea unor măsurători standard precum și interpretarea rezultatelor în funcție de context. Metodele ecocardiografice actuale sunt în măsură să ofere perspective extraordinare în diagnosticul și aprecierea prognosticului a numeroase afecțiuni. Uneori mijloacele ecocardiografice nu sunt fezabile pentru fiecare pacient, însă alte modalităţi imagistice, cum ar fi cardio MR și CT cardiac, pot completa cu succes datele furnizate de ecocardiografie.

Bibliografie: 
  1. Jánosi RA, Plicht B, Kahlert P, Eißmann M, Wendt D, Jakob H, Erbel R, Buck T.Quantitative Analysis of Aortic Valve Stenosis and Aortic Root Dimensions by Three-Dimensional Echocardiography in Patients Scheduled for Transcutaneous Aortic Valve Implantation. Curr Cardiovasc Imaging Rep. 2014;7:9296
  2. Kadappu KK, Thomas L. Tissue Doppler Imaging in Echocardiography: Value and Limitations. Heart Lung Circ. 2014 Oct 28. pii: S1443-9506(14)00733-1.
  3. Kou S, Caballero L, Dulgheru R, Voilliot D, De Sousa C, Kacharava G, Athanassopoulos GD, Barone D, Baroni M, Cardim N, Gomez De Diego JJ, Hagendorff A, Henri C, Hristova K, Lopez T, Magne J, De La Morena G, Popescu BA, Penicka M, Ozyigit T, Rodrigo Carbonero JD, Salustri A, Van De Veire N, Von Bardeleben RS, Vinereanu D, Voigt JU, Zamorano JL, Donal E, Lang RM, Badano LP, Lancellotti P.Echocardiographic reference ranges for normal cardiac chamber size: results from the NORRE study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014;15(6):680-90.
  4. Nagueh SF, Quiñones MA. Important advances in technology: echocardiography. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2014;10(3):146-51.
  5. Naji P, Griffin BP, Asfahan F, et al. Predictors of long-term outcomes in patients with significant myxomatous mitral regurgitation undergoing exercise echocardiography. Circulation. 2014;129(12):1310-1319.
  6. Pellicori P, Cleland JG. Update on management of heart failure with preserved ejection fraction. Curr Opin Cardiol. 2015 Jan 19.
  7. Urbano-Moral JA, Rowin EJ, Maron MS, Crean A, Pandian NG. Investigation of global and regional myocardial mechanics with 3-dimensional speckle tracking echocardiography and relations to hypertrophy and fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7(1):11-9. 
Autori