Noutăţi în hipertensiunea arterială – Ce ne spun ghidurile?

Anul 2013 și începutul anului 2014 au fost marcate de apariția noilor ghiduri de tratament al hipertensiunii arteriale (HTA). Atât Societatea Europeană de Hipertensiune (ESH) în colaborare cu Societatea Europeană de Cardiologie (ESC), cât și Societatea Internațională de Hipertensiune (ISH) împreună cu Societatea Americană de Hipertensiune (ASH) și-au publicat punctele de vedere în ceea ce privește managementul pacientului hipertensiv. Ulterior a apărut și mult așteptatul raport elaborat de Eight Joint National Committee (JNC 8) cu recomandările specifice nord-americane. Toate ghidurile sunt disponibile, accesând site-urile specifice www.escardio.org, http://www.ash-us.org/About-Hypertension/ Hypertension-Guidelines.aspx
Cele trei ghiduri prezintă câteva diferenţe importante, începând cu modul în care acestea au fost scrise şi întrebările la care comitetele de experţi şi-au propus să răspundă în aceste documente. Ghidul ESH/ESC are o abordare comprehensivă, cu detalierea atât a evaluării clinice, a stratificării riscului, cât şi a tratamentului în general, dar şi în situaţii particulare. Ca și noutate a ghidului, conform recomandărilor ESC, regăsim pentru prima dată în acest document clasele de indicații cu nivelul de dovezi aferent, așa cum ne-am obișnuit în celelalte ghiduri europene de cardiologie. Ghidurile americane sunt mai succinte. Astfel, JNC 8 răspunde la trei întrebări clare şi anume: dacă iniţierea terapiei antihipertensive la anumite valori prag ale TA îmbunătăţeşte prognosticul, dacă atingerea unor ţinte specifice de TA ameliorează prognosticul şi dacă clasele de medicamente antihipertensive diferă în ceea ce priveşte beneficiile obţinute, fără a relua clasificări ale severităţii HTA sau stratificarea riscului pacientului hipertensiv. Ghidul ASH/ISH este scris cu intenţia declarată de a fi util personalului medical cu diferite grade de pregătire, cu un limbaj medical accesibil şi este presărat de considerente practice legate inclusiv de posibilităţile financiare ale pacientului sau ale comunităţii în care este aplicat ghidul.
Diferenţele importante din punct de vedere practic sunt listate în paragrafele următoare şi vor fi reluate pe larg în numărul următor al revistei noastre.
 
Tabel 1. Clasificarea HT

GHID

ESH/ESC1

ASH/ISH2

JNC 83

Clasificarea HTA

TA optimă 

< 120/80 mmHg

TA normală 

120-129/80-84 mmHg

TA normal înaltă 

130-139/85-89 mmHg

Pre-hipertensiune 

 

120-139/80-89 mmHg

nu se regăsesc clasificări ale HTA

Grad 1

140-159/90-99 mmHg

HTA stadiul I

140-159/90-99 mmHg

Grad 2

160-179/100-109 mmHg

 

HTA stadiul II

≥ 160/100 mmHg

Grad 3

≥ 180/110 mmHg

HTA sistolică izolată 

TA sistolică ≥ 140 mmHg 

TA diastolică < 90 mmHg

 

Evaluare  şi gradare risc CV

DA

NU

NU

Ţinte terapeutice

Vârstă < 60 ani

< 140/90 mmHg*

< 140/90 mmHg&

< 140/90 mmHg

Vârstă > 60 ani

 

< 150/90 mmHg

Vârstă > 80 ani

140-150 mmHg

dacă starea biologica este bună

< 150/90 mmHg

Diabet zaharat

< 140/85 mmHg

< 140/90 mmHg

< 140/90 mmHg

BCR 

< 140/90 mmHg

< 140/90 mmHg

< 140/90 mmHg

Clase de medicamente agreate pentru iniţiere tratament

 

Blocante canal calcic

Blocante canal calcic

Blocante canal calcic

IEC sau BRA

IEC sau BRA

IEC sau BRA

Diuretice tiazidice

Diuretice tiazidice 

Diuretice tiazidice

Beta-blocante

-

-

*Vârstnicii < 80 de ani - ţintă terapeutică definită pentru TA sistolică de 140-150 mmHg; dacă au o stare biologică foarte bună se poate scădea chiar sub 140 mmHg.
&La tinerii < 50 de ani ţinta TA diastolică pare a fi mai importantă (TAD < 90 mmHg). Este posibil ca TA sub 130/80 mmHg să fie mai adecvată pentru această grupă de vârstă.
BCR = boală cronică de rinichi, CV = cardiovascular, IEC = inhibitori ai enzimei de conversie, BRA = blocanți ai  receptorilor de angiotensină

*Vârstnicii < 80 de ani - ţintă terapeutică definită pentru TA sistolică de 140-150 mmHg; dacă au o stare biologică foarte bună se poate scădea chiar sub 140 mmHg.

&La tinerii < 50 de ani ţinta TA diastolică pare a fi mai importantă (TAD < 90 mmHg). Este posibil ca TA sub 130/80 mmHg să fie mai adecvată pentru această grupă de vârstă.

BCR = boală cronică de rinichi, CV = cardiovascular, IEC = inhibitori ai enzimei de conversie, BRA = blocanți ai  receptorilor de angiotensină

Clasificarea hipertensiunii arteriale

ESH/ESC consideră că putem avea TA optimă (< 120/80 mmHg), TA normală (120-129/80-84 mmHg), TA normal înaltă (130-139/85-89 mmHg) şi HTA cu trei grade de severitate: grad 1 – TA sistolică (TAS) 140-159 mmHg și TA diastolică (TAD) 90-99 mmHg, grad 2 – TA 160-179/100-109 mmHg, grad 3 – TA ≥ 180/110 mmHg. Alături de HTA sistolo-diastolică notăm și HTA sistolică izolată, în care TAS ≥ 140 mmHg, dar TAD < 90 mmHg. Spre deosebire de cele două ghiduri americane, ghidul european subliniază și insistă pe ideea măsurării TA în diferite circumstanțe (cabinet, domiciliu sau măsurarea automată/24 ore), fiecare dintre aceste metode aducându-și aportul diagnostic și prognostic. 
ASH/ISH păstrează clasificarea veche din JNC 7 în pre-hipertensiune (120-139/80-89 mmHg) şi două stadii de HTA (stadiul I – TA 140-159/90-99 mmHg şi stadiul II - TA ≥ 160/100 mmHg).
JNC 8 – nu face men­țiuni legate de clasificări ale HTA.
 

Evaluarea pacientului hipertensiv

ESH/ESC acordă o atenţie deosebită afectării de organ ţintă, în special subclinice  (când intervenția terapeutică mai agresivă ar putea preveni complicațiile) şi evaluării amănunţite a acestei afectări. De asemenea se reiterează necesitatea estimării riscului cardiovascular (CV) global al pacientului în funcţie de factorii de risc şi AOT, definind grupe de risc de la scăzut până la foarte înalt.
ASH/ISH trece mai succint peste testele indicate în evaluarea pacientului hipertensiv, fără o sistematizare pe grupe de risc cardiovascular.
JNC 8 – nu abordează subiectul evaluării pacientului hipertensiv.
 

Când iniţiem terapia antihipertensivă?

ESH/ESC recomandă iniţierea tratamentului antihipertensiv în funcție de riscul CV global, astfel că pacienții cu HTA grad 2 şi 3, ca şi cei cu HTA grad 1 dar cu risc înalt vor beneficia de tratament farmacologic încă de la început. La hipertensivii grad 1 cu risc mic sau moderat se pot încerca inițial modificări ale stilului de viaţă. Pacienţii vârstnici au indicație de tratament antihipertensiv la valori ale TAS > 160 mmHg, dar se poate lua în considerare iniţierea tratamentului și la TAS între 140-159 mmHg dacă pacientul are sub 80 de ani şi tratamentul este bine tolerat.
ASH/ISH recomandă iniţierea tratamentului farmacologic dacă TA > 140/90 mmHg, cu menţiunea că se poate încerca pentru început modificarea stilului de viață pentru    6-12 luni dacă TA este stadiul I şi pacientul nu asociază comorbidităţi. Și aici găsim indicaţii legate de vârsta pacientului, astfel că la vârstnicii peste 80 de ani tratamentul se iniţiază la TA > 150/90 mmHg. 
JNC 8 are o abordare mai particulară şi indicaţiile sunt separate pentru grupele de vârstă sub 60 de ani şi peste 60 de ani. La pacienţii > 60 ani, tratamentul ar trebui iniţiat doar dacă TA > 150/90 mmHg. La pacienţii < 60 ani, inițierea terapiei este impusă și ghidată de valorile TAD căreia i se acordă o atenție sporită. Astfel, la o TA distolică ≥ 90 mmHg ar trebui inițiat tratamentul. De asemenea, valorile TAS > 140 mmHg reprezintă o indicație de terapie la această categorie de vârstă. Nu mai apar recomandări diferite pentru pacienţii cu diabet zaharat sau boală cronică de rinichi, pragul de la care se inițiază tratamentul fiind același, TA > 140/90 mmHg.
Ţinte terapeutice în ghidurile publicate
ESH/ESC recomandă o ţintă terapeutică unică – scăderea TAS < 140 mmHg și a TAD < 90 mmHg. Singura excepție o reprezintă pacienții hipertensivi cu diabet zaharat la care este indicată o TAD < 85 mmHg. Vârstnicii sub 80 de ani ar trebui să aibă o ţintă terapeutică definită pentru TAS de 140-150 mmHg, iar dacă au o stare biologică foarte bună, aceasta poate fi coborată chiar < 140 mmHg. Vârstnicii peste 80 de ani vor scădea TA sistolică între 140-150 mmHg, doar dacă au o stare biologică foarte bună. 
ASH/ISH recomandă o ţintă terapeutică unică de < 140/90 mmHg. O menţiune interesantă este aceea că la pacienții mai tineri  < 50 de ani, TA diastolică pare a avea o importanță prognostică mai mare și, de aceea, trebuie redusă sub 90 mmHg. Mai mult, se poate ca valori ale TA sub 130/80 mmHg să fie chiar mai adecvate pentru această categorie de vârstă (< 50 ani). La pacienții peste 80 de ani, ţinta terapeutică este reprezentată de o TA < 150/90 mmHg, fără menţiuni legate de starea biologică precum în ghidul ESH/ESC.
Punctul de vedere nord-american din ghidul ISH/ASA se regăsește și în JNC 8: la pacienții de vârstă tânără și medie (< 60 ani), TAD trebuie redusă < 90 mmHg datorită influențării prognosticului. Pentru TAS se mențin recomandările generale de < 140 mmHg. JNC 8 este singurul care recomandă o ţintă terapeutică de < 150/90 mmHg la pacienţii > 60 de ani. Pacienţii cu diabet zaharat sau boală cronică de rinichi au recomandare de obținere a unei ținte terapeutice a TA < 140/90 mmHg, indiferent de vârstă.  
 

Clase medicamentoase recomandate ca primă alegere

Toate cele 3 ghiduri formulează câteva reguli pentru abordarea terapeutică iniţială a pacientului hipertensiv. Recomandările de schimbare a stilului de viață sunt unanime şi ar trebui implementate de la început, indiferent de severitatea HTA. 
În ceea ce priveşte tratamentul farmacologic, clasele de medicamente recomandate pentru iniţierea terapiei se regăsesc în toate cele trei documente: diureticele tiazidice (hidroclorotiazida şi clortalidona) şi tiazid-like (indapamida); blocantele de canal calcic; inhibitorii de enzimei de conversie (IEC);  blocanţii de receptorilor de angiotensină (BRA). Beta-blocantele sunt listate ca medicamente adecvate pentru iniţiere doar în ghidul ESH/ESC, cu sublinierea neutralității metabolice a celor noi; în celelalte două ghiduri, administrarea de beta-blocante e condiționată de alte indicaţii concomitente pentru acestea (ex. boală coronariană, insuficienţă cardiacă).
Alegerea terapiei inițiale trebuie individualizată însă în funcție de pacient și de comorbiditățile acestuia. Un punct comun al ghidurilor este reprezentat de sublinierea lipsei de beneficiu și a reacțiilor adverse mai numeroase la administrarea unui IEC cu un BRA, astfel încât această asociere este contraindicată în prezent. 
În concluzie, cele trei noi ghiduri publicate în ultimul an au o abordare uşor diferită a pacientului hipertensiv, în special în ceea ce priveşte clasificarea HTA, a factorilor care influenţează momentul iniţierii tratamentului antihipertensiv, dar şi a ţintelor terapeutice recomandate. Ghidul ESH/ESC este cel mai detaliat dintre ele şi reprezintă ghidul după care trebuie să ne orientăm prin apartenența noastră geografică. Reţinem însă nuanţele legate de ţintele terapeutice ale TA în ghidurile americane, care ne arată încă o dată că opinia experţilor are o influenţă mare în stabilirea acestor ţinte.
Mesajul StetoscopCardio: 
  • Ghidul European de Management al hipertensiunii arteriale (ESH/ESC) a fost publicat în iunie 2013. La sfârşitul aceluiaşi an și începutul anului 2014 au fost publicate şi ghidurile nord-americane redactate de comitetul JNC 8 şi de ASH/ISH.
  • Ghidul ESH/ESC este cel mai detaliat dintre cele trei cu o clasificare a TA în 3 grade de severitate şi cu stratificarea riscului CV în funcţie de afectarea de organ ţintă şi factorii de risc; în contrast, ghidurile americane nu au o sistematizare a evaluării riscului la pacientul hipertensiv.
  • Ţintele terapeutice diferă, ghidul ESH/ESC recomandă o ţintă unică < 140/90 mmHg    (cu excepţia pacientului diabetic la care se va scădea TA < 140/85 mmHg); raportul JNC 8 recomandă TA < 150/90 mmHg la pacienţii peste 60 de ani si TA < 140/90 mmHg dacă pacientul asociază diabet zaharat, boală cronică de rinichi sau dacă are sub 60 de ani.
  • Ghidul ESH/ESC rămâne în vigoare pentru aria noastră geografică şi este tradus în limba română de Grupul de Lucru de Hipertensiune Arterială al Societăţii Române de Cardiologie; curând va fi disponibilă și varianta prescurtată „de buzunar“.
Bibliografie: 
  1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357.
  2. Weber MA, Schiffrin EL, White WB et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community. A statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2014 Jan;16(1):14-26. doi: 10.1111/jch.12237. Epub 2013 Dec 17
  3. James PA, Oparil S, Carter BL et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20. doi: 10.1001/jama.2013.284427.
Autori

Dr. Ana Maria Daraban

Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca

Conf. Dr. Elisabeta Bădilă

Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“ Bucureşti