Opinia experţilor

Experţi europeni prezenţi în aceste zile la Simpozionul Internaţional de Cardiomiopatie Hipertrofică ne-au răspuns la 3 întrebări:

05/01/2015 - 14:48 Interviu

Conf. dr. Kristina Haugaa, PhD, FESC

Director of cardiac genetic diseases, Department of Cardiology, Oslo University Hospital, Rikshospitalet, Norway
 

  1. Ce aţi considera ca fiind cea mai importantă evoluţie în domeniul cardiomiopatiilor în ultimul deceniu?
    Consider că cea mai importantă evoluţie este în domeniul testării genetice. Deşi se poate face de mai mult de 10 ani, această tehnică ne-a schimbat imens practica, înţelegerea şi managementul CMH.
  2. A adus schimbări în practica dumneavoastră Ghidul ESC 2014 de diagnostic şi management al cardiomiopatiei hipertrofice? În ce fel ?
    Cea mai importantă schimbare adusă de ghidul din 2014 este în viziunea mea noua stratificare a riscului de moarte subită. Utilizez calculatorul de risc al ESC de rutină şi cred că este o aplicaţie extrem de utilă.
  3. Care credeţi că va fi următorul pas în dezoltarea îngrijirii pacienţilor cu CMH?
    Următorul pas ar fi studii validate de RM cardiac şi mai mult consens privind rolul fibrozei în stabilirea riscului pacienţilor cu CMH. 

Prof. dr. Maurizio Galderisi, PhD, FESC

Head, Laboratory of Standard and Advanced Echocardiography, Department of Advanced Biomedical Sciences, Federico II University Hospital, Naples, Italy
 

  1. Ce aţi considera ca fiind cea mai importantă evoluţie în domeniul cardiomiopatiilor în ultimul deceniu?
    Genetica şi screeningul familial şi genetic sunt cele mai importante evoluţii ale ultimei decade.
  2. A adus schimbări în practica dumneavoastră Ghidul ESC 2014 de diagnostic şi management al cardiomiopatiei hipertrofice? În ce fel ?
    Ghidul nou al ESC subliniază date noi privind elementele de atenţionare („red flags“) legate de simptomatologia clinică şi elementele de diagnostic pentru identificarea şi caracterizarea formelor non-obstructive de CMH. Totuşi cele mai importante schimbări pentru mine au fost legate de abordarea imagistică multimodală noninvazivă prin ecocardiografie şi rezonanţă magnetică cardiacă şi, respectiv, calculatorul de risc de moarte subită la 5 ani în CMH.
  3. Care credeţi că va fi următorul pas în dezoltarea îngrijirii pacienţilor cu CMH?
    Sper în evoluţia către o alegere de terapii „individualizate“ în funcţie de cele mai noi achiziţii din punct de vedere diagnostic şi terapeutic.

Prof. dr. Nuno Cardim

Head of Cardiac Imaging Department & Director of Echocardiography Laboratory, Head of Hypertrophic Cardiomyopathy Center, Hospital da Luz, Lisabona

  1. Ce aţi considera ca fiind cea mai importantă evoluţie în domeniul cardiomiopatiilor în ultimul deceniu?
    Este imposibil şi nedrept să identific un singur element de noutate major în domeniul CMH, aşa că am ales două subiecte esenţiale: genetic şi imagistica.

    Genetica în CMH
    Există acum patru indicaţii majore de testare genetică în CMH:
    • la toţi indivizii cu criterii clinice de diagnostic pentru CMH pentru a permite diagnosticul genetic în cascadă al rudelor în cazul CMH sarcomeric
    • la indivizii cu fenotip de CMH dar cu suspiciune clinica (de tip “red flags“) pentru o boală specific care cauzează fenotipul de CMH
    • la indivizii la care, după evaluare clinică şi imagistică efectuată de către o echipă de experţi în această patologie, diagnosticul de CMH rămâne neclar sau la limită (de exemplu atleţii în zona gri sau pacienţii hipertensivi)
    • la pacienţii decedaţi cu CMH confirmată patologic: testarea genetică postmortem poate permite diagnosticul genetic în cascadă al rudelor
    Rolul consilierii experte înainte şi după analiza genetică, precum şi consilirea genetică sunt extrem de importante actual, subliniind nevoia de cooperare între genetician şi cardiologi în CMH.

    În 2015, problema corelaţiilor genotip-fenotip rămâne controversată: în general pacienţii cu teste pozitive pentru mutaţii ale proteinelor sarcomerice a)se prezintă la vârste mai tinere, b) raportează o prevalenţă mai mare a istoricului familial de CMH sau moarte subită cardiacă, c) au tendinţa la o hipertrofie mai severă, d) au disfuncţie microvasculară mai severă şi e) mai multă fibroză miocardică. Mutaţii sarcomerice multiple pot apărea la până la 5% dintre pacienţi, iar aceştia vor avea un fenotip mai sever.

    Totuşi, corelaţiile dintre genele specifice şi/sau mutaţii specifice şi un fenotip particular şi evoluţie, sunt încă în cercetare şi nu sunt recomandate (deşi studii anterioare au sugerat că anumite proteine sarcomerice sau mutaţii specifice sunt asociate cu un prognostic mai bun sau mai defavorabil, aceste observaţii sunt inconsistente deoarece se bazează pe studii cu un număr mic de indivizi afectaţi, şi sunt limitate de raritatea mutaţiilor individuale).

    Imagistica multimodală în CMH

    Luând în considerare complexitatea şi limitările evaluării clinice în CMH, tehnicile imagistice joacă un rol esenţial în evaluarea pacientului cu această boală. De aceea, la pacienţii cu CMH, imagistica oferă soluţii pentru majoritatea nevoilor clinice, de la diagnostic până la prognostic şi stratificarea riscului, de la evaluare anatomică şi funcţională până la detectarea ischemiei, de la evaluarea metabolică până la monitorizarea modalităţilor terapeutice, de la stadializare şi profil clinic până la urmărirea evoluţiei, şi de la screening familial şi diagnostic preclinic până la diagnostic diferenţial. De aceea, o evaluare imagistică multimodală (IMM) (incluzând ecocardiografia, imagistica prin rezonanţă magnetică, CT cardiac şi imagistică nucleară cardiacă) este încurajată în evaluarea acestor pacienţi (Cardim N, Galderisi M, Edvardsen T, Plein S, Popescu BA, D’Andrea A et al. Role of multimodality cardiac imaging in the management of patients with HCM: an expert consensus of the European Association of Cardiovascular Imaging ,. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging 2015;16:280).

    Alegerea tehnicii de ales trebuie bazată pe o perspectivă mai largă şi o cunoaştere expertă a ceea ce oferă fiecare tehnică, incluzând avantajele şi dezavantajele specifice. Experţii în diverse modalităţi imagistice trebuie să colaboreze şi metodele diferite trebuie folosite complementar, nu competitiv. Fiecare test trebuie ales în mod integrat şi raţional pentru a oferi răspunsuri clare la întrebări clinice specifice, încercând evitarea informaţiilor edundante şi duplicate, luând în considerare disponibilitate, beneficiile, riscurile şi costurile metodei.

    Astfel, ecocardiografie se recomandă la toţi pacienţii cu CMH şi trebuie efectuată la toţi pentru evaluări la 1-2 ani la pacienţii stabbili clinic. Rezonanţa magnetică cardiacă trebuie efectuată la toţi pacienţii cu CMH. Este indicată cel puţin o data (la evaluarea iniţială) dacă resursele şi expertiza locale o permit, şi poate fi repetată în funcţie de modificările potenţiale de status clinic, în scopul de a răspunde la întrebări şi probleme clinice specifice. CT cardiac şi imagistica nucleară au indicaţii mai limitate dar importante, doar pentru situaţii clinice specifice în această boală.

  2. A adus schimbări în practica dumneavoastră Ghidul ESC 2014 de diagnostic şi management al cardiomiopatiei hipertrofice? În ce fel ?
    Ghidul de management al CMH recent publicat (Elliott P, Anastasakis A, Borger M, BorggrefeMF, Cecchi F, Charron Pet al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of HCM. The Task Force for the Diagnosis and Management of HCM of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2014;35, 2733–2779) a adus concepte şi date importante care au schimbat modul de evaluare al pacientului cu CMH:
    A. Recunoaşterea unui spectru larg de boli care pot cauza CMH: CMH nu este o singură boală ci o „boală cu multe feţe“ – numeroase boli genetice şi non-genetice pot avea fenotipul clinic comun de HVS neexplicată. Astfel, diagnosticul de CMH este începutul unei poveşti de căutări ale bolii care provoacă fenotip de CMH. De aceea este obligatorie evaluarea sistematică a a semnelor de atenţie fenotipice („red flags“ – clinice, de laborator, ecocardiografice, imagistice) care pot indica către o CMH specifică, deci către o cauză sepcifică, cu atât mai mult cu cât un diagnostic corect are impact terapeutic şi prognostic.
    B. Abordarea individualizată a profilurilor clinice majore ale bolii: moartea subită cardiacă (MSC), insuficienţa cardiacă (IC) şi fibrilaţie atrială (FA)/accident vascular cerebral.
    Prevenţia morţii subite. unul dintre cele mai importante noutăţi care a intrat deja în practica clinică este noul calculator online de risc de MSC  (HCMRisk-SCD) care foloseşte şapte elemente clinice pentru a estima riscul la 5 ani de MSC.  Această estimare este utilizată pentru a stratifica riscul pacienţilor în înalt, intermediar şi scăzut, ghidând indicaţia de implantare a defibrilatoarelor într-un mod mai raţional, luând în considerare eficacitatea lor clinică versus riscurile potenţiale, complicaţii şi costuri. Utilizez acum această abordare zilnic, împreună cu modelul clasic precedent cu 5 factori de risc.
    Managementul IC în CMH. Tratamentul IC la pacienţii cu CMH este o provocare şo depinde, printre alţi factori, de disfuncţia diastolică, obstrucţia intraventriculară şi disfuncţia sistolică. Toate aceste elemente sunt discutate de noul ghid cu algoritmi si recomandări practice pentru fiecare situaţie în parte.
    Profilul FA/AVC. Ghidul ofera consideraţii impoartnte asupra acestui subiect, subliniind în mod specific pragul jos de iniţiere a anticoagulării orale în această boală (important – nu bazat pe scorul CHADS-VASc, utilizând ca primă linie antivitaminele K, iar noile anticoagulante orale numai când AVK nu pot menţine anticoagulare adecvată, produc efecte adverse importante sau nu poate fi monitorizat INR).
  3. Care credeţi că va fi următorul pas în dezoltarea îngrijirii pacienţilor cu CMH?
    Următorii paşi în îngrijirea pacienţilor cu CMH rezultă din rezolvarea lipsurilor majore în dovezi şi problemelor controversate din ghidul actual de CMH

    A. Rezolvarea elementelor lipsă din ghiduri
    Ghidul ESC de CMH este alcătuit de fapt din recomandări de consens al experţilor, nefiind bazat pe evidenţe, datorită nivelului scăzut de evidenţă al majorităţii recomandărilor (nivel de evidenţă A➞0%, B➞27%C➞73%). Acest aspect reflectă numărul mic de studii clinice randomizate/metaanalize în această boală relativ rară, deseori asimptomatică (cu mulţi pacienţi nediagnosticaţi) şi cu rată joasă de evenimente. De aceea, sunt necesare trialuri clinice randomizate   pentru a avea ghiduri cu adevărat bazate pe dovezi.
    Pe de altă parte ghidurile reflectă cercetarea clinică din CMH: subiecte clasic considerate „hot topics“ în CMH (obstrucţia TEVS şi MSC) rămân subiecte fierbinţi în ghiduri, iar subiecte clasi considerate „uitate“ în CMH (istoria naturală a funcţiei sistolicem ischemia miocardică) rămân uitate... Paşii viitori includ cercetarea şi focalizarea pe aceste subiecte pentru a avea mai multe recomandări.

    B. Rezolvarea subiectelor absente sau controversate din ghiduri
    a) Definiţia impactului clinic al captării tardive de gadoliniu în CMH. Recomandările curente sunt bazate pe 6 studii (dintre 2008-2013) dintre care 4 sunt incluse într-o metaanaliză. Pe baza datelor adunate astfel, ghidul afirmă că în CMH există o relaţie între captarea tardivă de gadoliniu şi mortalitatea CV, decesele prin IC şi de toate cauzele, TVNS la Holter, dar numai o tendinţă spre creşterea riscului de MSC, fără să poată susţine implicarea contrastului tardiv în predicţia riscului de MSC.
    Totuşi, două articole recente (2014) s-au referit la acest subiect. Unul a arătat o relaţie lineară între nivelul de contrast tardiv (în % de masă miocardică) şi riscul de MSC şi riscul ulterior de desvoltare a disfuncţiei sistolice, chiar după ajustarea pentru FEVS  (Chan R, Maron B, Olivotto I, et al,Circulation 2014). Totuşi, într-un alt studiu publicat aproape simultan, de la un alt grup, cantitatea de fibroză a reprezentat un predictor important univariat al MSC, dar nu după ajustarea pentru FEVS (Ismail TF, McKenna W, Elliott P et al, Heart 2014) indicând că această controversă pe un subiect esenţial continuă, necesitând rafinarea datelor.

    b) Necesitatea tratamentului precoce al obstrucţiei. Pe baza ghidului ESC 2014, terapia medicală poate fi luată în considerare doar la pacienţii asimptomatici cu CMH cu gradient subaortic de repaus/provocat dacă există dilatare AS (indicaţie de clasă IIb) şi nu există date care să sprijine utilizarea procedurilor invazive de reducere a gradientului la pacienţii asimptomatici, indiferent de severitatea lui.
    Gândiţi-vă la o femeie de 42 ani cu CMHO, clasă NYHA I, în ritm sinusal, cu un gradient TEVS de repaus > 120 mmHg, un diametru AS-AP de 50 mm, un volum indexat AS de 44 ml/m2 si o regurgitare mitrală moderat-severă SAM-dependentă. Se afla sub terapie medicală (indicaţie clasă IIb) cu doza maxim tolerată de betablocante şi disporamidă, fără reducerea gradientului. Conform ghidurilor nu există indicaţie pentru pacient de proceduri invazive de reducere a gradientului.  Trebuie deci să rămânem aşa, aşteptând ca pacienta să intre in fibrilaţie atrială şi să devină sever simptomatică pentru a începe să ne gândim la miectomie sau la ablaţie septală cu alcool (ASA)? Sau trebuie sa depăşim ghidul şi să tratăm obstrucţia mai devreme, înainte ca simptomele de FA să apară?

    c) Rezolvarea controversei de reducere septală: miomectomie chirurgicală sau ASA?
    Aceasta este o controversă clasică şi o problemă nerezeolvată în CMH. Deoarece trialiurile clinice randomizate nu sunt realist de efectuat (dificultate de screening şi randomizare), o alternativă eficientă este stabilirea de Registre Naţionale prospective cu să încludă pacienţi cu CMH care au fost trataţi prin ambele terapii (de exemplu Registrul Portughez de CMH a inclus deja aproape 1250 pacienţi şi ne aşteptăm să obţinem informaţii importante de urmărire şi prognostic pentru cele două tipuri de tratament). Astfel, sunt necesare registre Naţionale şi Europene de CMH pentru a rezolva această întrebare.

    d) Stratificarea riscului pentru MSC: ce model? Este important să se recunoască că fiecare dintre modelele de stratificarea riscului de MSC (american şi european) reflectă munca diverselor echipe de cercetare. Astfel, retestarea ambelor modele de către alte grupuri este necesară, luând totdeauna în considerare faptul că niciun model nu este perfect, ambele având plusuri şi minusuri, şi că mai este mult loc pentru rafinarea lor.

    e) Răspunsul la problemele majore specifice ale fiecărui stadiu evolutiv de CMH:
    - fenotip precoce non-hipertrofic phenotype ➞ evitarea evoluţiei bolii
    - fenotip clasic ➞ păstrarea stabilităţii bolii
    - remodelare defavorabilă  ➞ oprirea deteriorării bolii
    -disfuncţie clară ➞ reversibilizarea insufucienţei cardiace
    Această problemă include utilizarea terapiilor stabilite clasice, dar şi a medicamentelor noi/experimentale în această boală:
    - ameliorarea metabolismului calciului si energiei celulare (antagonişti de calciu, ranolazina şi alţi inhibitori de canale de sodiu tardive, modulatori metabolici ex. perhexiline)
    - modulare neurohumorală (IECA, BRA, statine)
    - agenţi antifibrotici (aldosteron, N -acetilcisteină)