℗ Reinternările datorate insuficienței cardiace – factor de prognostic și obiectiv major al tratamentului

Internarea datorată insuficienței cardiace (IC) constituie un moment clinic cu semnificație prognostică, fiind asociat unei mortalități crescute pe perioada internării, și, foarte important, acest risc se extinde dincolo de perioada spitalizării. Perioada ce urmează externarii este caracterizată de o rată foarte mare a evenimentelor adverse, o proporție de 15% din pacienți mor și 35% sunt reinternați în primele 90 zile după spitalizarea datorată IC. Costul legat de spitalizări reprezintă 60-70% din costul total asociat managementului pacientului cu IC (1).

În prezent, spitalizarea datorată IC a fost recunoscută ca un mare generator de evenimente adverse și, implicit, consumator de resurse, captând atenția comunității științifice și medicale. Alături de mortalitatea de toate cauzele, spitalizarea datorată IC a fost introdusă ca și obiectiv major în majoritatea trialurilor care au înrolat pacienți cu IC.

Decizia de a interna pacienții cu IC, deși determinată de factori obiectivi (severitatea simptomelor, comorbidități asociate) are o mare variabilitate geografică. În general, în țările unde durata medie de spitalizare este mai scurtă, numărul reinternărilor este mai mare, iar în zonele unde durata spitalizării este lungă, numărul spitalizarilor este mai mic (2). În plus, la pacienții cu IC cauzele reinternărilor sunt diverse (Figura 1). Reinternările datorate IC reprezintă aproximativ 30% din totalul reinternărilor (3), în timp ce majoritatea sunt determinate în principal de cauze noncardiace (4). La pacienții cu IC și fracție de ejecție prezervată (ICFEP) aproximativ 65% din reinternări sunt datorate cauzelor noncardiace.

Fig. 1. Cauzele reinternărilor la pacienți cu insuficiență cardiacă în funcție de FE
NonCV = cauze noncardiovasculare;
CV-IC = cauze cardiovasculare datorate IC;
CV-nonIC = cauze cardiovasculare nedatorate IC

În aceste condiții, internarea datorată agravării IC ar trebui privită în contextul general al pacientului cu IC și definită specific. Recunoașterea valorii prognostice a ­respitalizărilor datorate IC a permis apariția unei definiții care să permită utilizarea în clinică și în studiile clinice. În prezent, internarea datorată IC se definește ca: „O prezentare la spital cu durată mai mare de 24 de ore datorată agravării semnelor și simptomelor de insuficiență cardiacă și care necesită inițierea de terapii IV sau intensificarea medicației orale“ (5).

Fiziopatologia reinternărilor datorate IC este asociată cu agravarea congestiei. Spitalizarea apare ca urmare a agravării semnelor de congestie pulmonară și/sau sistemică prin interacțiunea dintre un factor precipitant și substratul cardiovascular patologic. Indiferent de fracția de ejecție (FE), respitalizările ca urmare a agravării IC sunt precedate de o creștere graduală a presiunii de umplere a ventriculului stâng (VS), creștere ce începe cu aproximativ 2 săptămâni înainte ca semnele de congestie sistemică sau pulmonară sau creșterea în greutate să devină clinic evidente (6).

Creșterea presiunilor de umplere în VS, chiar subclinică, contribuie la degradarea progresivă a substratului patologic cardiac, la activarea neurohormonală și agravarea funcției renale, ceea ce în mod inevitabil duce la apariția semnelor clinice de congestie (7).

De asemenea, pentru aproximativ 20% din pacienții cu IC, deși semnele clinice de congestie se ameliorează semnificativ în cursul internării, presiunile de umplere VS rămân crescute după externare și pot genera recurența spitalizărilor(8,9).

În acest sens, un rol important revine peptizilor natriuretici și echocardiografiei (E/A) care pot detecta cresterea presiunilor ventriculare și pot fi utile în a identifica pacienții cu risc crescut de agravare a IC și respitalizare (10).

Studiile recente au descris un pattern temporal cu trei faze al reinternărilor datorate IC(11). Astfel, acestea sunt foarte frecvente în primele 30 de zile după externare, scad în faza de platou și redevin frecvente în perioada ce precede decesul. În primele 30 de zile de la externare, o proporție de 20% din pacienții cu IC sunt reinternați datorită IC, iar la 90 de zile 30-35% din pacienți au o reinternare datorată IC (12,13,14,15). Faptul că majoritatea reinternărilor datorate IC apare în primele luni după externare a atras atenția asupra semnificației prognostice a perioadei de tranziție. Tranziția de la perioada spitalizării la faza ambulatorie a IC reprezintă o etapă dificilă, și pentru mulți din pacienții cu IC este vazută ca „perioada vulnerabilă“ (16).

În ciuda ameliorării clinice și hemodinamice din cursul internării, în perioada ce urmează externării pot aparea deteriorarea semnelor și simptomelor de IC, a funcției renale și hepatice și a profilului neurohormonal, care pot persista sau se pot agrava în ciuda terapiilor recomandate de ghiduri. Aceste modificări patologice care apar în cursul perioadei vulnerabile au semnificație prognostică și contribuie la numărul mare de reinternări apărut în primele luni după externare. Foarte important, majoritatea evenimentelor adverse apărute în cursul perioadei vulnerabile pot fi prevenite.

Intervențiile pentru scăderea ­reinternărilor datorate IC s-au axat în principal pe optimizarea terapiilor recomandate de ghiduri. Dovezile furnizate de trialurile clinice recente au arătat că anumite terapii sunt extrem de eficiente reducerea spitalizărilor și a mortalității la pacienții cu IC și disfuncție sistolică de VS. În trialul SHIFT (Ivabradina vs placebo), ivabradina a scăzut cu 26% (CI=0.66-0.83; p<0.001) spitalizările datorate agravării insuficienței cardiace (17). Magnitudinea beneficiului a depins în mod direct de frecvența cardiacă la inițierea tratamentului. Acest beneficiu devine statistic semnificativ după 3 luni de tratament cu ivabradină. In trialul PARADIGM HF (Valsartan +Neprelisine vs Enalapril), tratamentul cu LCZ696 a scăzut cu 21% (95% CI, 0.71–0.89;p<0.001) spitalizările datorate insuficienței cardiace (18).

Dacă la pacienții cu IC și FE redusă, există terapii cu beneficiu în reducerea spitalizărilor, la cei cu ICFEP tratamentul rămâne empiric. La acești pacienți respitalizările sunt cel mai frecvent cauzate de agravarea comorbidităților noncardiace și orice intervenție în scopul reducerii reinternărilor la acești pacienți trebuie să ia în considerare tratamentul comorbidităților.

Insuficiența cardiacă este un sindrom ce reprezintă manifestarea clinică a diverselor afecțiuni cardiace și noncardiace. Pe lângă optimizarea farmacoterapiilor, strategiile pentru reducerea spitalizărilor ar trebui să includă corectarea etiologiei IC, tratamentul comorbidităților noncardiace și eficientizarea întregului lanț de management din perioada ambulatorie (19).

Pentru o parte din pacienții cu IC pot exista strategii alternative pentru prevenirea spitalizării. La pacienții ce se prezintă la camera de gardă cu semne moderate de agravare a congestiei, tratamentul cu substanțe vasoactive (diuretice iv, vasodilatatoare iv), pe durată scurtă (<24 ore), poate duce la ameliorarea simptomatologiei și evitarea spitalizării. De asemenea, pentru alți pacienti cu IC, o vizită medicală de evaluare și optimizare a terapiei în prima săptămână după externare poate preveni spitalizarea (20,21).

Deși respitalizările la pacientul cu IC reprezintă un marker de severitate și prognostic, acesta nu poate fi utilizat ca și surogat pentru mortalitate, mai ales că în primele săptâmani după externare, mortalitatea și reinternările nu au aceeași tendință(22).

Practic, acceptând o reinternare se poate împiedica progresia IC și se poate evita un deces. 

Bibliografie: 
  1. Lindenauer PK, Remus D, Roman S, Rothberg MB, Benjamin EM, Ma A, Bratzler DW. Public reporting and pay for performance in hospital quality improvement. N Engl J Med. 2007;356:486–496.
  2. Ambrosy A, Fonarrow G, Butler J et all. The Global Health and Economic Burden of Hospitalizations for Heart Failure Lessons Learned From Hospitalized Heart Failure Registries. J Am Coll Cardiol. 2014;63(12):1123-1133
  3. Setoguchi S, Stevenson LW. Hospitalizations in patients with heart failure: who and why. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1703–1705.
  4. Dharmarajan K, Hsieh A, Lin Z et all. Diagnoses and Timing of 30-Day Readmissions After Hospitalization for Heart Failure, Acute Myocardial Infarction, or Pneumonia. JAMA. 2013;309(4):355-363
  5. Faiez Zannad, Angeles Alonso Garcia, Stefan D. Anker et all. Clinical outcome endpoints in heart failure trials: a European Society of Cardiology Heart Failure Association consensus document. European Journal of Heart Failure 2013. doi:10.1093/eurjhf/hft095
  6. Zile MR, Bennett TD, St John Sutton M, Cho YK, Adamson PB, Aaron MF, Aranda JM Jr, Abraham WT, Smart FW, Stevenson LW, Kueffer FJ, Bourge RC. Transition from chronic compensated to acute decompensated heart failure: pathophysiological insights obtained from continuous monitoring of intracardiac pressures. Circulation. 2008;118: 1433–1441
  7. Gheorghiade M, Filippatos G, De Luca L, Burnett J. Congestion in acute heart failure syndromes: an essential target of evaluation and treatment. Am J Med 2006;119:S3–10.
  8. Dunlay SM, Gheorghiade M, Reid KJ, et al. Critical elements of clinical follow-up after hospital discharge for heart failure: insights from the EVEREST trial. Eur J Heart Fail 2010;12:367–74.
  9. Gheorghiade M, Pang PS, Ambrosy AP, et al. A comprehensive, longitudinal description of the in-hospital and post-discharge clinical, laboratory, and neurohormonal course of patients with heart failure who die or are re-hospitalized within 90 days: analysis from the EVEREST trial. Heart Fail Rev 2012;17:485–509.
  10. Shah AN, Nodari S, Gheorghiade M. Biomarkers in acute heart failure syndromes: are they fulfilling their promise? Cardiology 2011; 120:19 –21
  11. Chun S, Tu JV, Wijeysundera HC, Austin PC, Wang X, Levy D, Lee DS. Lifetime analysis of hospitalizations and survival of patients newlyadmitted with heart failure. Circ Heart Fail. May 2, 2012. doi 10.1161/ IRCHEARTFAILURE.111.964791.
  12. Krumholz HM, Merrill AR, Schone EM, Schreiner GC, Chen J, Bradley EH, Wang Y, Wang Y, Lin Z, Straube BM, Rapp MT, Normand SL, Drye EE. Patterns of hospital performance in acute myocardial infarction and heart failure 30-day mortality and readmission. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:407– 413.
  13. Gheorghiade M, Bonow RO. Heart failure: early follow-up after hospitalization for heart failure. Nat Rev Cardiol. 2010;7:422– 424.
  14. Ross JS, Chen J, Lin Z, Bueno H, Curtis JP, Keenan PS, Normand SL,Schreiner G, Spertus JA, Vida´n MT, Wang Y, Wang Y, Krumholz HM. Recent national trends in readmission rates after heart failure hospitalization. Circ Heart Fail. 2010;3:97–103.
  15. Pang PS, Komajda M, Gheorghiade M. The current and future management of acute heart failure syndromes. Eur Heart J. 2010;31: 784–793.
  16. Metra M, Gheorghiade M, Bonow R et all. Postdischarge Assessment After a Heart Failure HospitalizationThe Next Step Forward. Circulation Circulation. 2010 Nov 2;122(18):1782-5.
  17. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010;376:875–85.
  18. Mc Murray J, Packer M, Desai AS et all. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. NEJM 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1409077
  19. Gheorghiade M, Braunwald E. Hospitalizations for heart failure in the United States--a sign of hope. JAMA. 2011; 306(15):1705.
  20. Peacock WF, Braunwald E, Abraham W, et al. National Heart, Lung, and Blood Institute working group on emergency department management of acute heart failure: research challenges and opportunities. J Am Coll Cardiol 2010; 56:343–51.
  21. Collins SP, Storrow AB. Acute heart failure risk stratification: can we define low risk? Heart Fail Clin 2009; 5:75– 83.
  22. Heidenreich PA, Sahay A, Kapoor JR, Pham MX, Massie B. Divergent trends in survival and readmission following a hospitalization for heart failure in the Veterans Affairs health care system 2002 to 2006. J Am Coll Cardiol. 2010; 56:362–368.
Autori

Dr. Ovidiu Chioncel

IUBCV „Prof. dr. C. C. Iliescu“, UMF „Carol Davila“