Pericarditele – care ar trebui să fie bilanțul etiologic minimal?

Bolile pericardice apar izolat sau în cadrul altor boli cardiace sau sistemice și reprezintă o importantă sursă de morbi-mortalitate cardiovasculară. Se pot prezenta sub diferite forme clinice: pericardită acută (fibrinoasă, lichidiană), tamponadă cardiacă, pericardită cronică (lichidiană, efuziv-constrictivă sau constrictivă), acestea reprezentând un continuum al inflamației pericardice  suprinse în diferite etape de evoluție.

În timp ce diagnosticul pericarditelor a devenit facil în prezent, odată cu folosirea pe scară largă a ecocardiografiei, identificarea etiologiei acestora rămâne de multe ori o piatră de încercare pentru practicieni. Trebuie subliniat faptul că managementul imediat al pericarditelor este unul general, indiferent de etiologie și este legat în primul rând de impactul hemodinamic, de prezența inflamației și a bolilor asociate1. Prognosticul pericarditelor însă este foarte strâns legat de etiologie, identificarea acesteia fiind importantă în acest scop2.

Pentru a evita explorări extensive, protocolul diagnostic trebuie să fie ghidat de prezentarea clinică, cauzele posibile, de probabilitatea de apariție a acestora1; cunoașterea etiologiei pericarditelor și a epidemiologiei posibilelor afecțiuni determinante devine astfel esențială. Deși  majoritatea episoadele de pericardită acută sunt idiopatice sau virale, lista potențialelor cauze este  amplă3 (Tabel 1).

Tabel 1. Etiologia pericarditelor acute4,5
1. Pericardita idiopatică
2. Pericardita infecțioasă
  • Virală: Coxsackie A9, B1-4, Echo 8, Ebstein-Barr, CMV, HIV, parvovirus B19, virusurile varicelei, rujeolei, rubeolei
  • Bacteriană: pneumococ, meningococ, gonococ, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia, stafilococ, streptococ, Legionella, boala Lyme
  • Fungică: histoplasmoza, Candida
  • Parazitară: Echinococcus, Toxoplasma
3. Pericardita în boli autoimune sistemice: lupus eritematos sistemic (LES), poliatrita reumatoidă, spondilita ankilozantă, artrita reactivă (sindrom Reiter), scleroza sistemică, dermato/polimiozita, periarterita nodoasă, boala mixtă de țesut conjunctiv
4. Pericardita în alte procese autoimune: reumatism articular acut (RAA), sindrom post-pericardiotomie, pericardită tardivă postinfarct miocardic (sindrom Dressler)
5. Pericardita în boli inflamatorii cronice: sarcoidoză, amiloidoză, boli inflamatorii ale intestinului, boală Whipple
6. Pericardita în boli ale structurilor de vecinătate: pericardită epistenocardică (pericardită precoce post-infarct), miocardită, disecție de aortă, ruptură perete de ventricul stâng în pericard, infarct pulmonar, pneumonie, boli esofagiene
7. Pericardita în boli metabolice: insuficiența renală (uremie) cu și fără dializă, mixedem, chilopericard, boala Addison, cetoacidoză diabetică
8. Revărsatul pericardic din sarcină
9. Pericardita posttraumatică: traumatism direct (perforant) sau indirect (neperforant)

Formele cele mai frecvente ale pericarditei acute sunt forma idiopatică și virală, urmată de pericardita tuberculoasă, bacteriană, neoplazică și uremică4. Frecvența relativă a cazurilor de pericardită depinde și de profilul clinicii în care aceasta este diagnosticată, astfel pericardita virală sau idiopatică este mai frecventă la pacienții din ambulatoriu, în timp ce pericardita uremică, iatrogenă, neoplazică este comună serviciilor de asistență medicală terțiară6.

Tamponada cardiacă este cel mai frecvent de etiologie neoplazică, urmată de pericardita idiopatică, uremică, iatrogenă, purulentă și tuberculoasă4.

Pericardita constrictivă este mai frec­vent post-iradiere, post-pericardiotomie, infecțioasă, neoplazică, autoimună, uremică și idiopatică3,4.

În lumina posibilelor etiologii prezentate mai sus, pe lângă anamneză, istoric medical și examen clinic (toate oferind informații extrem de importante), „Ghidul european de diagnostic și tratament al bolilor pericardului“ recomandă următorul protocol de investigații paraclinice pentru pericarditele acute5:

1. Investigații obligatorii (indicație de clasa I în toate cazurile):

  • Electrocardiogramă
  • Ecocardiografie
  • Radiografia cardio-pulmonară
  • Teste sanguine: hemoleucograma, VSH, proteina C-reactivă, troponina, CK-MB.

2. Investigații obligatorii sau opțio­nale, în funcție de contextul clinic

Pericardiocenteza, urmată de ana­liza lichidului pericardic, este indicată în următoarele situații4,5:

  • tamponada cardiacă (clasa I)
  • suspiciunea de pericardită purulentă, tuberculoasă (clasa I) sau neoplazică (clasa IIa)
  • în scop diagnostic, în caz de revărsat important (>20 mm - clasa I)
  • revărsate masive/recurente sau dacă testele anterioare nu au fost elocvente (clasa II a)
  • revărsate mici (clasa II b)
  • Tomografia computerizată (CT), rezonanța magnetică (RM) și biopsia pericardică – sunt investigații opționale sau dacă testele anterioare au fost neconcludente (clasă II a). 

În afara investigațiilor indicate ca obligatorii (în toate cazurile și/sau în funcție de context), recomandările de efectuare a testelor paraclinice „opționale“ (CT, RM, pericardiocenteză și examinare lichid pericardic, biopsie pericardică) din „bătrânul“ ghid european lasă loc pentru nuanțare și decizia medicului curant în fiecare caz în parte.

În ceea ce priveşte etiologia, regula de bază, prezentă în ghidul din 2004, reiterată și completată de review-uri și publicații mai noi, rămâne aceea că explorările trebuie avansate (inclusiv prin investigații invazive) până la excluderea etiologiilor tuberculoasă, neoplazică, purulentă, dar și a pericarditei asociate cu bolile sistemice (în general boli autoimune), fiecare cu o prevalență de aproximativ 5% în țările dezvoltate7. Fără îndoială, nu trebuie omise nici alte etiologii ale pericarditelor care ar beneficia de tratamentul specific al bolii de bază (hipotiroidism, uremie), dar acestea pot fi evidențiate prin analize sanguine larg disponibile.

Informațiile medicale și review-urile mai noi pe temă sugerează un alt algoritm după care să se ghideze indi­cația de aprofundare a investi­gațiilor în scopul identificării etiologiei pericarditei. Astfel, într-o lume guvernată de raportul cost-eficiență și având în vedere faptul că managementul pericarditelor este relativ empiric din cauza lipsei trialurilor randomizate, autori cu preocupări avansate în patologia pericardică sugerează faptul că investigațiile trebuie efectuate extensiv până la găsirea etiologiei numai în anumite cazuri, cu indicatori de prognostic negativ pre­zenți7 (Tabelul 2). În absența predictorilor de prognostic negativ, se men­ționează faptul că pacienții pot beneficia de tratament empiric cu  antiinflamatoare nesteroidiene, fără a fi necesară identificarea cauzei în cazul unui răspuns favorabil7.

Tabel 2. Predictorii unui prognostic clinic negativ în pericardite7
Majori Minori
Febră >38°C Miopericardită
Debut subacut Imunodepresie
Revărsatele mari (>20 mm) Traumatisme
Tamponada cardiacă  
Lipsa răspunsului la AINS după o săptămână de tratament   

Bilanțul paraclinic „minimal“ în pericardite diferă, deci, în funcție de forma clinică de boală, dar și în funcție de suspiciunea etiologică. Informațiile etiologice oferite de fiecare dintre investigațiile descrise mai sus sunt detaliate în ceea ce urmează.

Electrocardiograma (ECG) este importantă pentru diagnosticul și evoluția pericarditei acute, pentru orientarea asupra cantității de lichid pericardic (microvoltaj în pericardita cu lichid în cantitate mare), pentru semnele de tamponadă cardiacă (alternanța electrică), dar oferă puține date legate de etiologie; astfel, în pericardita asociată miocarditei (miopericardită) pot aparea suplimentar bloc de ramură, bloc atrio-ventricular și aritmii ventriculare, în timp ce în pericardita din boala Lyme aspectul ECG sugestiv este cel de bloc atrio-ventricular4,8.

Radiografia cardio-pulmonară poa­­te furniza indicii privind cauza pericarditei, ca în cazul tuberculozei sau afecțiunilor maligne pulmonare sau mediastinale6. Poate fi prezent un revărsat pleural stâng și mai rar bilateral în pericardita idiopatică și cea bacilară4.

Ecocardiografia în pericardită poate fi normală, poate identifica un revărsat pericardic de dimensiuni variabile sau îngroșare pericardică asociată sau nu cu revărsat lichidian. Ecocardiografia oferă o evaluare aproximativă a cantității de lichid pericardic, evidențiază semnele de tamponadă car­diacă și pe cele de pericardită constrictivă, fiind utilă în diagnosticul diferențial cu cardiomiopatia restrictivă.

Ecocardiografia are valoare în orientarea etiologică aducând informații despre natura lichidului pericardic, sugerând prezența de fibrină, cheaguri, tumori, aer, dar și sugerând diagnosticul diferențial cu hematomul pericardic, chistul pericardic, tumorile pericardice, grăsimea epicardică. În pericardita din uremie se descrie un aspect ecografic tipic de „tartină cu unt“- aderențe groase între membranele pericardului, care sunt îngroșate. Ecocardiografia identifică disfuncția miocardică indusă de miocardita asociată pericarditei5,8.

Analizele de laborator pot fi subîmpărțite în analize curente și analize speciale,  selectate în funcție de probabilitatea etiologică sau indicate de rezultatele analizelor obligatorii.

Dintre analizele curente, în pericardita acută idiopatică se întâlnesc frecvent leucocitoză cu limfocitoză ușoară, creșterea VSH și a proteinei C-reactive. Valorile mult crescute ale VSH, anemia și leucocitoza importantă indică alte etiologii ale pericarditei (boli autoimune, tuberculoză, bacteriană)4,9. Un studiu recent atribuie un rol extrem de important proteinei C-reactive, în determinări repetate, pentru monitorizarea duratei tratamentului (care va fi efectuat până la negativarea ei) și a riscului de recădere (în cazul repozitivării)10.

În pericardite se întâlnesc frecvent valori crescute ale CK-MB și troponinei, impunând diagnostic diferențial cu o miocardită asociată sau pericardită post-infarct miocardic. Creşterile numai uşoare ale troponinei I, neînsoțite de creșteri ale CK-MB sunt doar consecința inflamației epicardice, fără miocardită asociată4,9.

Pe baza anamnezei, istoricului și a examenului clinic, anumiți pacienți ne­cesită extinderea testelor biologice pen­tru stabilirea etiologiei pericarditei6:

  • screening pentru tuberculoză: examen spută, mai rar IDR la tuberculină (specificitate scăzută);
  • hemoculturi – dacă se suspectează etiologia bacteriană;
  • studiul anticorpilor neutralizanți virali (coxsackie B, A, echovirus, influenza), inițial și la 3 săptămâni - este sugestiv, dar nu diagnostic pentru o infecție virală prin creșterea titrului de 4 ori4; testarea pentru identificarea virusului determinant nu se practică de rutină, întrucât nu schimbă, în general, atitudinea terapeutică1;
  • teste fungice serologice pentru a evalua o etiologie fungică la pacienții din zonele endemice sau la imunodeprimați;
  • titrul ASLO la copii și tineri cu suspiciune de reumatism articular acut;
  • TSH şi analiza hormonilor tiroidieni pentru hipotiroidism;
  • uree, creatinină;
  • anticorpi antinucleari şi anticorpi antiADNdc pentru a exclude lupusul eritematos sistemic (LES);
  • factor reumatoid pentru diagnosticul de poliatrită reumatoidă;
  • alte teste specifice altor boli reumatologice, mai rare, în funcție de contextul clinic;
  • testare HIV la pacienții cu sindrom clinic compatibil și la orice pericardită de cauză neprecizată.

Tomografia computerizată (CT) și rezonanța magnetică (RM) sunt investigații opționale, oferind infor­mații despre aspectul și grosimea pericardului și epicardului, prezența și cantitatea lichidului pericardic, eventual informații despre etiologia specifică. CT și/sau RM (ca și cateterismul cardiac) devin obligatorii în cazul pericarditei constrictive, pentru confirmarea diagnosticului.

Examinarea lichidului pericardic furnizează date etiologice foarte importante. Trebuie analizate4,5:

  • Aspectul macroscopic - serocitrin, serosanguinolent (tuberculoză, tumori, tratament anticoagulant, postpericardiotomie) sau purulent.
  • Diagnosticul diferențial exsudat/transudat – orientativ pentru etiologie, nu direct diagnostic – în exsudate densitatea lichidului pericardic >1015, concentrația proteinelor >3 g/dl, raportul proteine lichid/proteine ser>0,5, LDH lichid>200 mg/dl, raport LDH lichid/LDH ser> 0,6 și glucoză scăzută.
  • Citologia (afecțiuni maligne).
  • Colorații Gram, Ziehl-Neelsen și pentru fulgi, culturi pentru aerobi și anaerobi și antibiograma; culturi pentru fungi la imunodeprimați sau când există asociere cu endocardita fungică.
  • Markeri tumorali (afecțiuni maligne): antigen carcinoembrionar, alfa-fetoproteină, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25 etc.).
  • PCR sau hibridizare in situ pentru virusuri cardiotrope (indicaţie de clasă IIa) – numai astfel se poate confirma cu certitudine etiologia virală.
  • PCR pentru Borrelia şi Chlamydia pneumoniae (clasa I).
  • Dacă se suspectează tuberculoza (afecțiune cu prevalență crescută încă în România), trebuie să fie practicate coloraţia BAAR, cultura pentru BK sau detectarea radiometrică a creşterii (BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei (ADA) - crescută, interferonului (IFN)-gamma- crescut, lizozimului din lichidul pericardic - crescut, precum şi analiza PCR pentru tuberculoză (Clasa I).
  • Numărul de leucocite este mai mare în afecţiunile inflamatorii, în special în cele de cauză bacteriană şi reumatismală. Un număr foarte mic de leucocite se găsește în mixedem. 
  • Cel mai mare număr de monocite este în revărsatele neoplazice şi hipotiroidism, în timp ce revărsatele reumatismale şi bacteriene au cel mai mare procent de neutrofile.
  • Comparativ cu valorile de control, lichidul din pericardita bacteriană şi malignă au niveluri mai mari de colesterol.

Biopsia pericardică este indicată în cazul revărsatelor cronice (>3 luni) și/sau recurente de etiologie nepecizată și poate evidenția modificări anatomo-patologice inflamatorii nespecifice sau specifice (foliculi tuberculoși, infiltrare neoplazică, noduli reumatoizi etc.)4,5,6.

Alte investigații paraclinice vor fi indicate numai în context clinic sugestiv și vizează, în special, excluderea suspiciunilor neoplazice: mamografie, puncție sternală, colonoscopie, endoscopie digestivă superioară.

Pericardita idiopatică este un diag­nostic de excludere și a fost descrisă, pe serii de sute de pacienți din Europa de Vest, la 50-80% dintre pacienți5,7. Majoritatea pericarditelor sunt, deci, idiopatice în țările dezvoltate, anumiți autori considerând că acestea sunt, de fapt, în mare parte, pericardite virale neidentificate.

Mesajul StetoscopCardio: 

Bilanțul etiologic al unei pericardite este unul extrem de individualizat, adaptat pentru fiecare caz în parte în funcție de vârsta, sexul, istoricul și comorbiditățile pacientului, de epidemiologie, de cantitatea de lichid pericardic și de prezența sau absența afectării hemodinamice, de tipul pericarditei (acute/cronice) și de răspunsul la tratament.

În general, identificarea etiologiei este importantă (dar nu esențială) în managementul imediat al pericarditei, dar are un rol decisiv în prognosticul și evoluția pe termen lung a bolii.

Bibliografie: 
  1. Imazio M, et al. Indicators of poor prognosis of acute pericarditis. Circulation 2007;115:2739–2744.
  2. Imazio M, et al. Management of pericardial effusion. Eur Heart J 2013;34:1186–1197.
  3. Little WC. Pericardial Disease. Circulation 2006;113:1622–1632.
  4. Ginghină C, Rotăreasa M. Bolile Pericardului, în Mic Tratat de Cardiologie. Editura Academiei Române, 2010.
  5. Maisch B, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European society of cardiology. Eur Heart J 2004;25:587–610.
  6. Ginghina C, Dragomir D, Marinescu M. Pericardiologie - de la diagnostic la tratament. Editura Infomedica, 2002. 
  7. Imazio M, et al. Controversial Issues in the Management of Pericardial Diseases. Circulation 2010;121:916–928.
  8. Carp C, Ginghina C. Bolile Pericardului. În Medicina Internă, red. L. Gherasim, ediția a II-a, Editura Medicală, 2004, p. 557–600.
  9. LeWinter MM. Pericardial Disease. Braunwalds Heart Dis. Textb. Cardiovasc. Med., Saunders Elsevier, 2007, p. 1829–1854.
  10. Imazio M, et al. Prevalence of C-reactive protein elevation and time course of normalization in acute pericarditis: implications for the diagnosis, therapy, and prognosis of pericarditis. Circulation 2011;123:1092–1097. 
Autori

Dr. Mădălina Iancu

Spitalul Clinic de Urgenţă „Prof. Dr. Agrippa Ionescu“ Bucureşti

Dr. Gabriela Badea

Spitalul Clinic de Urgenţă „Prof. Dr. Agrippa Ionescu“ Bucureşti

Ileana Crăciunescu

Spitalul Clinic de Urgenţă „Prof. Dr. Agrippa Ionescu“ Bucureşti

Simona Vasile

Spitalul Clinic de Urgenţă „Prof. Dr. Agrippa Ionescu“ Bucureşti

Georgeta Ursu

Spitalul Clinic de Urgenţă „Prof. Dr. Agrippa Ionescu“ Bucureşti