Plastia mitrală în insuficienţa mitrală degenerativă

Valva mitrală are un grup foarte dezvoltat şi coordonat de structuri care compun aparatul mitral: muşchii papilari, cordajele tendinoase, cuspele mitrale (anterioară şi posterioară) şi inelul mitral. Aceste elemente formează o structură funcțională complexă, alterarea oricăruia dintre ele ducând la apariția disfuncţiei valvulare (1).

Cuspa anterioară (aortică) este scurtă, relativ pătrată, ancorată puternic la triunghiurile fibroase şi îi corespunde aproximativ o treime din circumferinţa orificiului valvular. Cuspa posterioară este mult mai superficială, îi revin două treimi ale orificiului mitral iar prin conexiunea sa la partea parietală a joncţiunii atrioventriculare este cunoscută şi sub numele de cuspă murală (2). Cuspa posterioară prezintă aproape constant două incizuri ce o împart în 3 segmente (P1, P2, P3), numerotate dinspre comisura antero-laterală spre cea postero-medială. Aceste trei segmente au ca şi corespondent pe cuspa anterioară segmentele A1, A2 şi A3. Cele două cuspe sunt despărţite de comisurile posteromedială şi anterolaterală. Identificarea acestor componente prin ecografie transesofagiană joacă un rol crucial în plastiile de valvă mitrală.

Insuficienţa mitrală degenerativă recunoaşte ca mecanisme de producere, conform clasificării lui Carpentier, mecanismul de tip I (dilataţia anulară), de tip II, în care marginea liberă a unei cuspe sau a ambelor (Figura 1) depășeşte planul inelului mitral în sistolă (prolaps) şi IIIa mişcările cuspelor sunt restricționate atât în sistolă, cât și în diastolă (etiologie predominant reumatismală).

Teoretic plastia de mitrală poate fi executată în toate cazurile de insuficienţă mitrală, în experienţa ultimilor 7 ani a echipei noastre chirurgicale, ce însumează 67 de pacienţi, protezarea mitrală a fost excepţională în toate cazurile de insuficienţă mitrală degenerativă fără stenoză mitrală asociată.

Figura 1. Boala Barlow-prolaps de ambe cuspe

Figura 2. Neo cordaje PTFE la nivelul VMA

 

Figura 3. Plastie mitrală tip Alfieri

 

Plastia mitrală în disfuncția de tip I

Pacienții cu disfuncție de tip I de etiologie degenerativă (excluzând deci leziunile endocarditice) au indicaţie de anuloplastie cu inel, fie el rigid sau semirigid, complet sau incomplet etc.

Se consideră că indiferent de mecanismul insuficienţei mitrale, anuloplastia cu inel este un timp operator obligatoriu, fie că este sau nu insoţit de alte gesturi la nivelul valvei mitrale.

Plastia mitrală în disfuncția de tip II

Prolapsul cuspei posterioare

Rezecția cvadrangulară/triunghiulară de cuspă posterioară

Cea mai comună patologie de valvă mitrală la pacienții cu boală degenerativă, o reprezintă ruperea sau alungirea cordajelor ce aparțin segmentului mijlociu al cuspei posterioare. Soluţia chirurgicală cea mai utilizată este reprezentată de rezecția cvadrangulară sau triughiulară (ultima având avantajul unei mobilităţi superioare a VMP postoperator) limitată a segmentului patologic.

Porţiunea de inel mitral rămasă poate fi fie plicaturată cu fire separate, fie secțiunile de valvă rămase post-incizie sunt dezinserate de inel şi pliate la acesta cu ajutorul unei suturi continue cu polipropilen (sliding). Avantajul sliding-ului versus plicatură constă în „coborârea“ segmentului de valvă ramas şi astfel evitarea a mişcării anterioare sistolice mitrale (SAM) postoperator. Sutura segmentelor rămase în urma procedurii poate corecta eventualul prolaps prezent la nivelul P1, P2.

În experienţa noastră acest tip de plastie mitrală este cel mai frecvent practicată, 32 de pacienţi având rezultate excelente la distanţă.

Modern se consideră că implantarea de neocordaje PTFE la nivelul P2 are avantajul corecţiei anatomice, evitându-se secţionarea şi sutura valvei („respect than resect“) şi imobilitatea acesteia în postoperator (4).

Prolapsul comisural

În circumstanța elongării sau ruperii cordajelor la nivelul comisurilor anterolaterale sau posteromediale, soluţia cea mai la îndemână este comisuroplastia. Aria patologică este obliterată prin 1-3 suturi în «U» cu fir de polipropilen, astfel reducând regurgitarea la acest nivel. O mică obliterare la acest nivel nu influenţează semnificativ aria valvei mitrale, şi deci stenoza mitrală nu este de luat în discuţie. Tehnica anatomic mai corecta este implantarea de neo cordaje de PTFE.

Prolapsul cuspei anterioare

Există 5 tehnici de reparare a prolapsului adevărat de cuspă anterioară: reducerea înălțimii cordajului, neocordaje artificiale PTFE, transfer de cordaj de la cuspa posterioară la cea anterioară şi tehnica edge-to-edge (­Alfieri).

1. Scurtarea cordajului prin implantarea în muşchiul papilar 

Această tehnică, descrisă de Carpentier [5], implică incizarea muşchiului papilar și plasarea unei suturi ce plicaturează cordajul redundant în muşchiul incizat, cu închiderea suturii peste cordaj, astfel blocând cordajul înăuntru, scurtându-l în acest fel. Această tehnică a fost în mare parte abandonată, deoarece rapoarte (6) au demonstrat posibilitatea apariției de rupturi noi prin această tehnică.

2. Cordaje artificiale

Tehnica aceasta, cea mai utilizată actualmente, este implantarea de neo cordaje de PTFE la marginea liberă a valvei (Figura 2).

Partea critică a acestei proceduri este de a determina care este gradul la care trebuie coborâtă cuspa, şi deci cât de tare trebuie strâns nodul. Această poziție este descoperită în sistolă, când ambele cuspe sunt apoziționate şi înălțimea cordajelor este optimă. Ideal este ca această măsurătoare să se efectueze preoperator prin ETE, aproximările intraoperatorii pe o valva „căzută“ și un cord flasc ţinând strict de experienţa chirurgului.

Avantajul acestei metode constă în faptul că poate fi folosită pentru corecţia unei insuficienţe mitrale cu multiple segmente prolabante (floppy valve).

De departe, în experienţa noastră această metodă este cea mai folosită în corecţia prolapsului de valvă mitrală anterioară, 23 de pacienţi beneficiind de această metodă cu rezultate excelente la distanţă. Doi pacienţi au necesitat reintervenţii la distanţă pentru reapariţia insuficienţei mitrale, ambii având ca mecanism ruperea unor noi cordaje de pe segmente anterior normale.

3. Transfer de cordaj

Cea de-a treia procedură a fost descrisă prima dată de Carpentier (5). Ea implică rezecția segmentului patologic împreună cu cordajele aferente, iar segmentul adiacent de pe cuspa posterioară este incizat şi adus la nivelul celei anterioare. Deși tehnica aceasta are rezultate pe termen lung bune, are dezavantajul că implică ambele cuspe, când doar una din acestea este patologică (7).

Experienţa noastră este limitată, doar doi pacienţi beneficiind de această procedură, ambii cu rezultate bune imediat postoperator.

4. Tehnica edge-to-edge

Teoria din spatele acestei tehnici (8) este că în sindromul Barlow adevărat sau în cazul cuspelor anterioare redundante, apoziționarea porţiunii medii a cuspei anterioare la porțiunea medie a cuspei posterioare previne ridicarea cuspei anterioare peste nivelul celei posterioare şi, deci, elimină regurgitarea mitrală. Echipa noastră practică această tehnică prin sutura în „U“ a unui fir de PTFE sprijinit pe petec de pericard (Figura 3).

Pentru a asigura funcția optimă a valvei după această tehnică, se măsoară cele două orificii rezultante și se confirmă că au cel puțin 2 cm în diametru fiecare. Studiile pe termen mediu şi experienţa noastră confirmă că această metodă este comparabilă cu celelalte tehnici de reparare (8). În experienţa noastră, această tehnică are rezultate foarte bune pe termen mediu, toţi pacienţii având valve normofuncţionale la controalele periodice.

5. Rezecția de cuspă anterioară

Se practică rezecții mici triangulare pentru rupturi de cordaje şi pentru a reduce dimensiunea unei cuspe anterioare mărite (9), însă este o tehnică în curs de abandonare.

Tehnica impune eliminarea unui segment triunghiular la baza muşchiului papilar. Acest defect este apoi suturat direct, rezultând o reducere a înălțimii muşchiului papilar şi o corectare a lungimii cordajului.

Reparare valvulară în disfuncția de tip IIIa

Restricția cuspelor este adesea cauzată de îngroșarea cordajelor, retracția sau fuziunea acestora. Rezecția cordajelor secundare, în mod special pe cele ale cuspei posterioare, poate crește mobilitatea valvei. Fuziunea cordajelor marginale este tratată cu succes prin fenestrarea lor. Prin această metodă, nu numai că se ameliorează mobilitatea valvei, dar se reduce şi stenoza subvalvulară. La pacienții cu retracție severă a cuspei posterioare se practică detașarea cuspei de inelul mitral şi inserția unui patch de pericard autolog între cuspa detașată şi inelul mitral (10). 

Decalcificarea inelului mitral.Reconstrucția inelului mitral

Prezența calcificării inelului mitral nu este o contraindicaţie absolută, ci o dificultate suplimentară a chirurgiei reparatorii. Decalcificarea inelului se efectuează după detașarea cuspei de inel (detașare în bloc a calcificărilor). (11).
Experienţa noastră în plastiile mitrale prin disfuncţie de tip IIIa este limitată, doar doi pacienţi beneficiind de plastii de mitrală, în principal datorită etiologiei reumatismale şi prezentării tardive la chirurg, când calcificările extinse şi valva mitrală complet imobilă fac imposibilă corecţia.

Este aşadar evident că, indiferent de tehnica chirurgicală aleasă, actul reparator la nivelul valvei mitrale nu se poate desfăşura în afara unor informaţii esenţiale. Acestea sunt apanajul ecocardiografiei transesofagiene, iar această metodă de investigaţie trebuie să stabilească, în afara datelor uzuale ca gradul regurgitării mitrale, funcţia ventriculară stângă, gradul hipertensiunii pulmonare, eventuale patologii asociate, şi date morfologice ca: dimensiunea inelului mitral, mecanismul de producere al IM (prolaps – anume ce segment prolabează, restricţie etc), suprafaţă de coaptare, dar şi înălţimea cuspei posterioare, grosimea septului interventricular şi dimensiunea VS (importante în evitarea SAM postoperator) precum şi prezenţa calcificărilor, a comisurilor sau cordajelor fuzate. În cazul segmentelor prolabante, este optim de ştiut exact segmentul implicat şi „dimensiunea“ prolaps-ului pentru a evita aproximarea intraoperatorie, nu întotdeauna exactă datorită cordului flasc oprit în diastolă.

Concluzii

Plastia de valvă mitrală este o operaţie reproductibilă, care se poate practica în marea majoritate a cazurilor de insuficienţă mitrală degenerativă cu rezultate foarte bune imediate şi la distanţă.

Bibliografie: 
  1. Fuster V, O’Rourke RA, Walsh RA, Poole Wilson P. Hurst’s The Heart, 12th edition, McGraw’s Hill Companies, 2007.
  2. Lawrence H. Cohn, Cardiac Surgery în the Adult,  McGraw’s Hill Medical, 3rd Edition, 2008
  3. Sabiston & Spencer surgery of the chest. – 8th ed. / editor- în-chief, Frank W. Sellke; editors, Pedro J. del Nido, Scott J. Swanson, Mitral Valve Regurgitation,2010
  4. Toward a new paradigm for the reconstruction of posterior leaflet prolapse: midterm results of the „respect rather than resect“ approach.Perier P1, Hohenberger W, Lakew F, Batz G, Urbanski P, Zacher M, Diegeler A. Ann Thorac Surg. 2008 Sep;86(3):718-25;
  5. Carpentier A. Cardiac valve surgery—the „French correction.“ J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86(3):323-37.
  6. Smedira NG, Selman R, Cosgrove DM, et al: Repair of anterior leaflet prolapse: Chordal transfer is superior to chordal shortening. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112:287.
  7. Uva MS, Grare P, Jebara V, et al: Transposition of chordae în mitral valve repair:Mid-term results. Circulation 1993; 88:35.
  8. Alfieri O, Maisano F, De Bonis M, et al: The double-orifice technique în mitral valve repair: A simple solution for complex problems. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122:674
  9. Suri RM, Orszulak TA: Triangular resection for repair of mitral regurgitation due to degenerative disease. Op Techniques Thorac Cardiovasc Surg 2005; 10:194.
  10. Chauvaud S, Jebara V, Chachques JC, et al. Valve extension with glutaraldehydepreserved autologous pericardium. Results în mitral valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102(2):171-7
  11. David TE, Feindel CM, Armstrong S, et al. Reconstruction of the mitral anulus. A ten-year experience.J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110(5):1323-32
Autori

Dr. Lucian Florin Dorobanţu

Clinica de Chirurgie Cardiacă, IUBCV „Prof.dr.C.C.Iliescu“

Prof. Dr. Vlad Anton Iliescu

Clinica de Chirurgie Cardiacă, IUBCV „Prof.dr.C.C.Iliescu“