Principii terapeutice practice la pacientul hipertensiv cu risc cardiovascular foarte crescut

Rezultatele studiilor clinice din ultimii 10 ani au generat un nou concept de abordare a HTA care are ca principiu adaptarea terapeutică și în funcție de riscul cardiovascular, alături de nivelele tensionale, atitudine care s-a implementat treptat în practică prin recomandările curente ale ghidurilor de hipertensiune arterială.

Pacientul cu risc cardiovascular crescut pune probleme în ceea ce privește controlul valorilor TA, dar mai ales în alegerea unei terapii antihipertensive adecvate care să țină cont de comorbiditățile asociate, profilul de siguranță medicamentos fiind marea încercare a practicianului la acești bolnavi.

În cadrul acestui grup populațional se distinge un subgrup cu risc cardiovascular foarte crescut care necesită de cele mai multe ori o abordare pluridisciplinară și proceduri intervenționale sau chirurgicale cardiovasculare: pacienții cu diabet, pacienții cu boală coronariană activă, bolnavii ce au supraviețuit unui AVC, cei cu boală renală cronică avansată cât și pacienții care cumulează mai mulți factori de risc.

Principii de abordare a HTA la diabetici (DZ tip 2 și DZ tip 1 cu afectare de organe țintă)

  • valoarea țintă a tensiunii arteriale (TA) este de sub 140/85 mmHg în consultație (valoarea diastolică dezbătută în ultimul ghid european: 85 mmHg versus 90 mmHg, optimă fiind între 80-85 mmHg), 130/80 mmHg prin măsurare ambulatorie pe 24 h (ABPM), 135/85 mmHg prin automăsurare;
  • controlul glicemic și controlul greutăţii sunt prioritare la pacienții cu DZ care asociază obezitate (peste 70%), știut fiind faptul că valorile TA se corelează pozitiv cu cele ale greutății;
  • de multe ori monoterapia antihipertensivă este insuficientă, iar în practică folosim de obicei asociații medicamentoase, cele mai frecvente fiind cele dintre IEC și un blocant de calciu dihidropiridinic sau sartan și blocant de calciu dihidropiridinic;
  • diureticele de ansă sau tiazidice pot face parte din schema terapeutică, dar trebuie cântărite judicios efectele dismetabolice asociate, indapamida având un profil metabolic mai bun;
  • din experiența personală, recomand pacienților cu HTA greu controlabilă asocierea unui inhibitor cu acțiune centrală, unii având și efecte dovedite de modulare ale insulinorezistenței;
  • la pacienții diabetici trebuie evitată asocierea hazardoasă a medicamentelor antihipertensive în detrimentul asocierilor menționate care și-au dovedit eficacitatea atât în controlul HTA cât și a riscului cardiovascular asociat;
  • trebuie insistat asupra unui control tensional strict prin automăsurare sau ABPM cu vizite programate periodic la cardiologul curant la 3-6 luni.

Principii de abordare a HTA în boala coronariană ischemică

  • valoarea țintă a TA este de sub 140/90 mmHg în consultație, 130/80 mmHg prin măsurare ambulatorie pe 24 h (ABPM), 135/85 mmHg prin automăsurare;
  • în practică folosim asocieri de antihipertensive care au efect anti-ischemic sau de reducere a riscului ischemic precum betablocantele și IEC;
  • asocierea de nitrați cu acțiune lungă ajută în practică la controlul valorilor tensionale greu reductibile mai ales la cei cu ischemie activă;
  • nu trebuie să ne sperie variabilitatea mare a profilului tensional la acești pacienți tradusă frecvent prin valori oscilante ale valorilor tensionale- controlul ischemiei aduce de cele mai multe ori și un control al TA;
  • la pacienții simptomatici cu ischemie activă pe EKG medicatia antitrombotică și revascularizarea reprezintă principalul obiectiv – nu uitați că heparinoterapia nu poate fi inițiată la valori tensionale mari, administrarea făcându-se în siguranță la valori sistolice mai mici de 180 mmHg;

Principii de abordare a HTA la pacienții postAVC

  • în faza acută a AVC reducerea valorilor TA se va face progresiv în prima săptămână, obiectivul tensional fiind de sub 220/120 mmHg pentru AVC ischemic și mai mic de 185/110 în cel hemoragic;
  • în etapa imediat următoare (2-3 săptămâni) se va încerca atingerea țintelor specifice populației generale: 140/90 mmHg în consultație, 130/80 mmHg prin măsurare ambulatorie pe 24 h (ABPM), 135/85 mmHg prin automasurare;
  • prevenția secundară a AVC cu reapariția de alte evenimente ischemice cerebrale prin controlul adecvat al valorilor TA reprezintă obiectivul principal la acești pacienți, imediat după faza acută;
  • în practică folosim asocieri de medicamente cu eficacitate dovedită în acest sens, precum cea dintre IEC și diuretice;
  • trebuie amintit că un tratament antihipertensiv eficient reduce infarctele silențioase și leziunile subtanței albe, cu scăderea riscului de a dezvolta sindroame psiho-organice post AVC (boala Alzheimer);
  • comunicarea dintre neurolog și cardiolog/medic internist ajută la un mai bun control tensional la acești pacienți.

Principii de abordare a HTA la pacienții cu boală renală cronică avansată (GFR <60mL/min/1.73m2)

  • sunt pacienți la care tensiunea arterială este de multe ori rezistentă la dozele standard de antihipertensive care sunt extrem de greu de mânuit în practică;
  • valoarea țintă a TA este de 140/90 mmHg în consultație, 130/80 mmHg prin măsurare ambulatorie pe 24 h (ABPM), 135/85 mmHg prin automăsurare;
  • utilizarea asociațiilor medicamentoase dintre IEC sau sartani cu blocanți de calciu dihidropiridinici poate constitui prima linie terapeutică;
  • consultarea nefrologului ajută în alegerea schemei potrivite la pacienții cu boală renală severă- aceștia recomandă IEC  în contextul creșterilor medii ale creatininei (nefroprotecție și reducerea proteinuriei) în timp ce cardiologul sau internistul are o atitudine rezervată în acest context;
  • la pacienții cu boală renală ce asociază retenție hidrosalină clinică (congestie) se impune asocierea terapiei diuretice dar trebuie ținut cont de precauțiile existente pentru diureticele tiazidice și indapamidă la valori sub 30mL/min/1.73m2;
  • la pacienții cu boală renală și cu HTA rezistentă trebuie cautată prezența ateromatozei renale cu stenoze semnificative pe arterele renale care schimbă abordarea terapeutică.

Principii de abordare a HTA la pacienții cu multiplii factori de risc

  • sunt pacienți cu factori de risc asociați care au risc crescut de evenimente cardiovasculare în următorii 10 ani (peste 10% pe scala SCORE);
  • valoarea țintă a TA este de 140/90 mmHg în consultație, 130/80 mmHg prin măsurare ambulatorie pe 24 h (ABPM), 135/85 mmHg prin automăsurare;
  • principalul obiectiv e acela de control al factorilor de risc asociați – normalizarea lipidogramei, a valorilor glicemice, renunțarea la fumat;
  • în alegerea terapiei antihipertensive trebui să ținem cont de comorbiditățile asociate și de posibilele interacțiuni cu medicația specifică lor;
  • re-evaluarea periodică a profilului de risc cardiovascular cu ajustarea medicației reprezintă cheia succesului în controlul valorilor TA la acești pacienți.
Mesajul StetoscopCardio: 

CONCLUZIE

Controlul profilului tensional la pacienții cu risc foarte crescut cardiovascular constituie o adevărată încercare practică pentru medicul cardiolog care trebuie să facă echipă bună cu specialiștii diabetologi, neurologi și nefrologi.

Evaluarea clinico-biologică periodică a pacientului cât și monitorizarea de lungă durată a valorilor TA (automăsurare la domiciliu, ABPM repetat) cu adaptarea continuă a dozelor medicamentoase constituie în practică abordarea care aduce cele mai mari beneficii în ceea ce privește eficacitatea și profilul de siguranță la acești pacienți.

Bibliografie: 
  1. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2013) 34, 2159–2219 doi:10.1093/eurheartj/eht151
Autori

Dr. Cristina Enciu

Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila“

Dr. Silviu Stanciu

Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila“