Radioterapia toracică în limfom - Când inima plătește prețul remisiei oncologice

18 septembrie 2019

AUTORI

Selin Indira Dede, Cristina Ceck, Lucian Zarma,  Bogdan Alexandru Popescu, Ruxandra Jurcuţ

 

Introducere​

Patologia cardiovasculară și cancerul sunt cele mai frecvente două cauze de deces din lume. Radioterapia a dus la tratarea cu succes a mai multor malignităţi, ducând adesea la o cură definitivă. Prin urmare, este imperativ să recunoaștem afecțiunile cardiovasculare ulterioare, secundare tratamentului oncologic. Chimioterapia are drept complicaţie redutabilă disfuncţia miocardică, ȋn timp ce complicaţiile radioterapiei sunt diverse putând afecta toate structurile cardiace (pericard, artere coronare, endocard valvular). Odată cu îmbunătățirea ratelor de supraviețuire, au fost recunoscute complicații cardiace întârziate, una dintre cele mai grave fiind boala coronariană indusă de radiații.¹ 

Prezentarea cazului

Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 41 de ani, fără factori de risc cardiovascular semnificativi (dislipidemie), diagnosticată la vârsta de 19 ani cu limfom non­Hodking cu localizare mediastinală, chimiotratată (cure de tip CHOPBleo/CAVP)  şi radiotratată, în remisiune completă până în anul 2006, urmată de o recădere, pentru care a efectuat 2 cure DHAP cu obţinerea unui nou răspuns complet, consolidat  în 2007 cu autogrefă de celule stem. Asimptomatică din punct de vedere cardiac până în urmă cu câteva  luni când dezvoltă dispnee şi angină de efort progresiv agravată, simptomatologie asociată de palpitaţii cu ritm rapid şi debut brusc, pentru care se adresează serviciului de urgenţă. 

Din antecedentele sale patologice mai menţionăm ablaţia cu radiofrecvenţă pentru flutter atrial tipic, urmată la scurt timp de apariţia unui flutter atrial atipic (activare din atriu stâng la studiul electrofiziologic). De asemenea, pacienta asociază o insuficienţă mitrală moderată.

Traseul ECG de la internare surpinde ritm sinusal, deviaţia axială stângă a axului QRS, progresia lentă a undelor R în V1­V4 şi modificări sugestive de ischemie subendocardică în teritoriul lateral (Figura 1). 

Ecocardiografic se decelează ventricul stâng nedilatat cu funcţie sistolică globală păstrată, cu tulburări de cinetică regională: hipokinezia segmentelor apicale septal şi inferior şi apex, disfuncţie diastolică VS grad II cu presiuni de umplere crescute; se descrie regurgitare mitrală organică moderată cu ȋngroşarea cuspei anterioare (Figura 2). 

Înainte de prezentarea în clinica noastră efectuează un examen angioCT coronarian la care se constată stenoză semnificativă de trunchi comun al coronarei stângi (TC) şi minimă ateromatoză de interventriculară anterioară (IVA) şi arteră circumflexă (ACX). Evaluarea coronarografică ulterioară a obiectivat TC scurt, cu stenoză discret calcificată  95% mediodistal şi stenoză IVA 5060%  cu calcificare la nivel de ostium. 

Indicaţia de revascularizare este de clasă I iar decizia de abordare (intervenţională vs chirurgicală) a fost luată în urma discutării cazului în Heart team de revascularizare miocardică. Având  în vedere istoricul de radioterapie, cu potenţială afectare a arterelor mamare interne prezente ȋn câmpul de radioterapie, prezenţa regurgitării mitrale organice moderată, fără indicaţie chirugicală pentru moment, anatomia coronariană (Scor Syntax=14) şi opţiunea pacientei, s­a decis revascularizarea intervenţională.

Angioplastia coronariană a fost efectuată cu montarea unui stent farmacologic activ pe TC­IVAI fără complicaţii periprocedurale. Pacienta are indicaţie de dublă antiagregare (Aspirina şi Plavix) şi tratament anticoagulant (CHADS­VASc=2). S­a optat pentru  NOAC (Xarelto în doză de 15 mg/zi, având în vedere asocierea cu dubla terapie antiagregantă). 

Discuţii

După radioterapie toracică pentru procese neoplazice regionale (limfom, cancer pulmonar, cancer mamar),  manifestările cardiovasculare se  pot dezvolta acut, dar cel mai adesea apar clinic la câțiva ani de la iradiere și prezintă o gamă largă de efecte dăunătoare asupra cordului, inclusiv pericardită, boală coronariană, boli valvulare, anomalii de ritm și de conducere. 

Riscul de boală coronariană post radioterapie, crește cu doza de radiații şi  este aproximativ constant în timp, începând cu câțiva ani după expunere, persistând cel puțin două până la trei decenii. Prezentarea tipică este cea a unui pacient tânăr cu angină pectorală și dispnee de efort, fără factori de risc cardiovascular, cu boală proximală sau ostială severă obiectivată angiografic2 .

Boala coronariană secundară radioterapiei afectează, de obicei, arterele coronare epicardice ostiale sau proximale, implicând  în mod  caracteristic trunchiul comun, IVA proximală sau artera coronară dreaptă din considerentul localizării mai anterior și central în mediastin și expunerii la doze mai mari de radiație ȋn cursul radioterapiei. Este de reţinut şi particularitatea frecvenţei crescute a ischemiei silenţioase datorită afectării simultane a terminaţiilor nervoase locale, ceea ce face cu atât mai importantă depistarea pro­activă a bolii. 

Ecocardiografia are un rol central în evaluarea morfologiei și funcției inimii și reprezintă prima modalitate imagistică în majoritatea cazurilor. Valoarea ecocardiografiei în repaus este însă limitată în evaluarea prezenței și extinderii anomaliilor de cinetică regională, depistând astfel doar situaţiile avansate de afectare coronariană. La pacienții asimptomatici, hipokinezia moderată până la severă a fost găsită până la 17% dintre supraviețuitorii cu boala Hodgkin tratați cu iradiere mediastinală (35 Gy). Cu toate acestea, o regiune ventriculară hipokinetică nu este neapărat caracteristică bolii cardiace ischemice și ar putea reflecta, într­o oarecare măsură, procesul bolii miocardice. 

Pentru depistarea precoce a bolii se indică testele de ischemie inductibilă, cum ar fi ecocardiografia de stres, perfuzia SPECT și RM cardiac la pacienții post radioterapie, care sunt simptomatici pentru angină sau care dezvoltă noi anomalii regionale de cinetică a peretelui în repaus pe o ecocardiografie de urmărire. Există mai multe documente de consens care indică efectuarea consecventă a testelor de stres ȋncepând cu 10 ani după radioterapia toracică pentru depistarea la timp a afectării coronariene. Studii recente au accentuat interesul potențial de a utiliza scorul de calciu CT sau angiografia pentru evaluarea prezenței leziunilor coronariene. Cu toate acestea, în prezent nu există date suficiente pentru a recomanda utilizarea sistematică a acestor noi instrumente după iradierea toracică. 

În ceea ce priveşte boala valvulară indusă de radiații există caracteristici ecocardiografice distincte. Acestea includ fibroza și calcificarea rădăcinii, inelului şi a cuspelor aortei, fibroza intervalvulară aorticămitrală, a inelului și a cuspelor mitrale. În mod obișnuit, aceste modificări cruță vârfurile și comisurile valvei mitrale, iar fibroza și calcifierea pot fi contigue sau dispersate.

Deoarece expunerea la radiații dăunează totodată valvelor cardiace, pericardului și sistemului de conducere, o evaluare detaliată și minuțioasă a patologiei asociate este vitală printr­o abordare multidisciplinară înainte de orice încercare de revascularizare. Pentru pacienții cu boală cardiacă  ischemică simptomatică în absența unei boli valvulare sau pericardice severe, trebuie urmate mai întâi opțiunile percutanate, dacă este posibil cu rezultate anticipate acceptabile. Este de reţinut că la pacientul coronarian ca afectare secundară radioterapiei, există riscul asocierii unei afectări a arterei mamare interne precum şi a unei aorte de porţelan; nu este de neglijat nici riscul afectării mediastinale radice, toate acestea complicând o posibilă revascularizare chirurgicală. În timp, dacă boala cardiacă valvulară sau  pericardică progresează până la necesitatea unei intervenții, sternotomia poate fi necesară ulterior dacă nu sunt posibile intervenții valvulare percutanate4.

 

CONCLUZII

Pacienţii care trec prin radioterapie toracică pentru neoplazii regionale la orice vârstă (inclusiv terapiile de vârstă pediatrică) trebuie urmăriţi cardiologic activ ulterior, inclusiv la distanţă (peste 10 ani). Motivul este că după radioterapie complicaţiile cardiovasculare sunt redutabile, pot fi silenţioase, putând  beneficia de tratament cardiologic avansat ȋn cazul depistării la timp. În plus, ȋn majoritatea cazurilor, pacienţii au primit şi chimioterapie cu potenţial cardiotoxic, ceea ce completează necesitatea cunoaşterii problematicii cardiooncologice.

 

Bibliografie

1. Rodríguez Ruiz C, Mesa­Pabón M, Soto K, Román JH,López­CandalesA, Radiation­Induced Coronary Artery Disease in Young Patients, HeartViews. 2018; 19(1): 23–26.

2. Jason R Cuomo1, Sean P Javaheri1, Gyanendra K Sharma1, Deepak Kapoor1, Adam E Berman1, and Neal L Weintraub2, How to prevent and  manage radiation­induced coronary artery disease, Heart. 2018 October ; 104(20): 1647–1653.

3. Lancellotti P, Nkomo VT, Badano LP, et al; European Society of CardiologyWorkingGroups on Nuclear Cardiologyand Cardiac Computed Tomography and Cardiovascular Magnetic Resonance; American Society of Nuclear Cardiology; Society for Cardiovascular Magnetic Resonance; Society of Cardiovascular Computed Tomography, Expert consensus for multi­modality imaging evaluation of cardiovascular complications of radiotherapy in adults: a report fromthe European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography, EurHeart J CardiovascImaging. 2013 Aug;14(8):721­40.

4. Borges, N, Kapadia, SR. Radiation­induced CAD: incidence, diagnosis, and management outcomes, https://www.medpagetoday.com/clinical­connection/ cardio­oncology/73833 (accessed 04 august 2019).