Scintigrafia miocardică de perfuzie

Tomoscintigrafia de perfuzie mio­car­dică este o metodă imagistică funcţională ce obiectivează şi cuantifică ischemia miocardică, necroza și viabilitatea, fiind metoda clasică de referinţă în diagnosticul, prognosticul şi tratamentul bolii cardiace ischemice stabile1,2. Dezvoltarea tehnologiei de perfuzie miocardică sincronizată cu electrocardiograma (gated-SPECT) a permis extinderea utilizării acesteia în cuantificarea contractilităţii segmentare şi globale, iar recent în aprecierea fenomenului de asincronism miocardic inter şi intraventricular.

Cum obiectivăm ischemia și necroza prin SPECT?

Aprecierea ischemiei sau a necrozei implică compararea defectelor de perfuzie obţinute la achiziţia SPECT miocardic (SPECTm) după proba de stimulare cu cele de la repaus, existenţa reversibilităţii între cele două achiziţii diagnostichează ischemia, iar ireversibilitatea se asociază cu necroza miocardică sau cu fenomenul de atenuare[4] (figura 1 şi 2).

Captarea mai redusă a trasorului într-o arie miocardică se traduce prin defect de perfuzie: reversibil, în care defectul de perfuzie apare doar  în timpul stresului cu normalizare în repaus (figura 2, dreapta-sus) și sugerează de obicei ischemie inductibilă și fix, ireversibil – zonă cicatriceală sau necroză (figura 2, dreapta-jos).
O captare normală, omo­genă, obiectivată prin achiziţia SPECTm post-provocare (figura 2 stânga), nu mai necesită în practică evaluare la repaus, deoarece nu avem la ce să mai raportăm imaginile obţinute. La pacienii la care există probabilitate mare de atenuare diafragmatică sau la nivelul sânilor (deficite de perfuzie inferioare sau anterioare cu cinetică păstrată) se va efectua şi achiziţia la repaus (poate masca ischemia în aceste teritorii) şi impune diferite măsuri de ameliorare pentru a creşte acurateţea interpretării (achiziţie în decubit ventral sau bandarea sânilor)3,4.
În concluzie, scintigrafia miocardică de perfuzie cuantifică diferenţa de flux coronarian dintre achiziția de stres şi cea de repaus (rezerva coronariană) cu aprecierea masei miocardice la risc ischemic, între gradul stenozei coronariene şi rezerva coronariană existând o relaţie directă inversă.
În practică putem folosi SPECTm pentru a evalua în primul rând răsunetul hemodinamic al stenozei coronariene la nivel tisular miocardic (metodă funcţională directă), cu identificarea indirectă a arterei coronariene afectate 5 (metodă localizatoare indirectă).

Figura 1. Algoritm de diagnostic al ischemiei și necrozei în explorarea SPECTm Figura 2. Vizualizare polară a perfuziei normale a miocardului (stânga), ischemiei cu reversibilitatea defectului de perfuzie între proba de efort și cea de repaus (dreapta-sus) și lipsa reversibilității (dreapta-jos)

Utilizarea SPECTm în practica medicală

 

  • Diagnosticul bolii arteriale coronariene la pacientul simptomatic
  • Diagnosticul bolii arteriale coronariene la pacientul asimptomatic
  • Evaluarea prognosticului și riscului ischemic la pacienții cunoscuți cu BCI stabilă
  • Bilanț preoperator în chirurgia noncardiacă
  • Evaluarea după 3 luni de la SCA (sindrom coronarian acut)
  • Postrevascularizare
  • Evaluarea viabilității miocardice
Figura 3. Sistem de evaluare  şi măsurare  a lumenului coronarian şi a stenozelor artelor coronare.

Tabelul 1. Indicaţiile principale ale SPECT în BCI

Ce trebuie să știe cardiologul despre proba de provocare în scintigrafia miocardică?

În efectuarea SPECTm elementul central îl constituie obținerea vasodilatației și hiperemiei coronariene fie prin exercițiu (bandă, bicicletă, efort izometric) sau faramacologic (dipiridamol, adenozină, dobutamină, regadenoson, apadenoson, binodenoson – cei din urmă fiind agoniști selectivi ai receptorilor de adenozină). Exercițiul dinamic este forma fiziologică de referință pentru creșterea nevoilor metabolice și pentru a produce hiperemie și vasodilatație și, totodată, permite evaluarea capacității funcționale adăugând infor­mații prognostice privind legătura între simptomatologie, efort și perfuzie 6.

Un moment important al acestei etape este constituit de alegerea modalității de provocare. În acest sens trebuie să cunoaştem şi să ținem cont de proprietățile farmacologice ale produselor folosite în ceea ce priveşte impactul pe frecvența cardiacă, contractilitatea miocardică şi presiunea arterială, proba de efort constituind etalonul în acest sens.
Alegerea tipului de probă depinde de capacitatea funcţională a pacientului, fiind ghidată în practică în principal de contraindicaţiile fiecăreia dintre ele, având întotdeauna ca reper proba de efort pe covor rulant sau pe bicicletă.
În practică, la pacientul la care există o probabilitate ridicată de a nu atinge o valoare semnificativă a frecvenței (>85% din frecvenţa maximă teoretică) sau care are un bloc de ramură stângă sau un pacemaker se impune efectuarea unei stimulări farmacologice sau mixte (de exemplu efort plus dipiridamol) care combină două mecanisme diferite generatoare de ischemie miocardică reprezentate de creşterea consumului de oxigen, respectiv vasodilataţie cu furt coronarian 6,7. La pacientul care nu poate efectua efort şi care prezintă o contraindicaţie la dipiridamol se poate efectua testul la dobutamină în doze mari. Stimularea cu adenozină este mai puțin folosită în practică şi este dependentă de experiența fiecărui centru, aceasta fiind utilizată de cele mai multe ori ca adjuvant în proba cu dobutamină.
Indiferent de metoda aleasă pentru obținerea vasodilatației, la momentul de vârf al stresului va fi injectat trasorul cu o continuare doar pentru câteva minute a exercițiului, respectiv a administrării de agent farmacologic.
În concluzie, proba de stimulare constituie piatra din unghi în determinarea gradului de ischemie miocardică, o probă care nu atinge 85% din frecvenţa maximă teoretică impune o interpretare atentă a rezultatului scintigrafiei deoarece poate genera rezultate fals-negative 7.

Care sunt principalele indicații ale scintigrafiei miocardice?

Ultimele recomandări publicate în 2009 1 sunt ierarhizate pe un concept nou de notificare (balanţa risc/beneficiu), fiind clasificate în 3 clase, fiecare purtând un punctaj corespunzător pe o scară de la 1 la 9 (indicaţii adecvate „appropriate test“ cu scor între 7 și 9, discutabile „uncertain test“ cu scor între 4 și 6 și inadecvate „inappropriate test“ cu scor între 1 și 3). Ghidul este detaliat, cuprinde multe discuţii și din acest motiv vom prezenta indicaţiile clare, adecvate, unanim acceptate (punctaj între 7 și 9) și pe cele discutabile (punctaj între 4 și 6) care au importanţă în practica medicală, fără a intra în labirintul numerologiei și al balanţei risc/beneficiu (iradiere, costuri etc) din spatele lor.
Astfel, principalele categorii de indicaţii pot fi încadrate în 7 grupe de bază respectând scenariile clinice cele mai frecvent întâlnite în practica noastră (tabelul 2) care la rândul lor pot fi nuanţate pe mai multe subcategorii ce definesc profilul pacientului în funcţie de clinică, testele biologice, electrocardiografice sau imagistice folosite1,4.
Cunoașterea celor 7 clase mari de indicaţie este suficientă pentru practică și ajută cardiologul să apeleze și să utilizeze cu succes SPECTm în diagnosticul, prognosticul, monitorizarea și tratamentul bolii cardiace ischemice.

Cum folosim în practica noastră scintigrafia miocardică?

Scintigrafia miocardică este o metodă ce obiectivează perfuzia miocardului cu posibilitatea de a face aprecieri asupra vasului coronarian afectat (insuficiența coronariană), spre deosebire de coronarografia inva­zivă sau neinvazivă care identifică stenozele la nivelul arborelui coronarian fără a putea face aprecieri reale asupra gradului de perfuzie la nivelul mușchiului cardiac deservit, considerându-se că o stenoză de 70% este semnificativă, adică se poate asocia cu reducerea fluxului subiacent8.
În practica de zi cu zi a cardiologului, folosim cel mai frecvent scintigrafia la pacientul la care testul de efort este echivoc sau suspect de ischemie cu probabilitate intermediară de boală coronariană ischemică obstructivă. De asemenea, scintigrafia miocardică de perfuzie rămâne o tehnică de referintă în judecarea revascularizării unui pacient simptomatic cu stenoze intermediare de 50-70% sau la pacientul asimptomatic cu stenoze semnificative 9.
O altă cerere frecventă vine din serviciile de diabetologie în scopul detecției ischemiei silen­țioase 10.
În ceea ce privește evaluarea viabilității miocardice, trebuie spus că scintigrafia miocardică a pierdut teren în fața altor metode precum imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) cardiacă sau PET-CT miocardic, mai puțin folosit în practică în Europa și deloc în România.
În concluzie, SPECTm rămâne metoda de referință pentru detecția și cuantificarea ischemiei în boala arterială coronariană, ischemia fiind eminamente o noțiune funcțională strâns legată de prognostic și implicit de riscul de evenimente coronariene pe termen scurt și mediu 11.
Scintigrafia miocardică în Romania. Quo vadis?
În ţara noastră se observă lipsa unei strategii de dezvoltare a scintigrafiei miocardice, fenomen discordant cu restul Uniunii Europene, datorită logisticii şi costurilor ridicate, dar şi prescrierii limitate de către cardiologi din diverse motive (dintre care amintim numărul mic al centrelor de medicină nucleară cu expertiză în evaluarea cardiacă, necunoaşterea indicaţiilor şi limitelor metodei, utilizarea exacerbată a metodelor imagistice anatomice).
De asemenea, trebuie amintit că absența de pe piață a formelor injectabile de dipiridamol și adenozină fac practic imposibilă stimularea farmacologică sau combinată cu testul de efort și limitează accesul pacientului la această tehnică.
La nivel mondial există o tendinţă de dezvoltarea a scintigrafiei miocardice prin apariția unor noi modele de gama-camere cu achiziționare rapidă (în 5-7 minute), cu rezoluție temporo-spațială superioară, cât și o încercare de repoziționare a metodei prin gândirea indicaţiilor SPECT în relație strânsă cu celelalte tehnici imagistice non-invazive,  precum computer tomografia coronariană sau rezonanța magnetică la nivel cardiac, aspect întâlnit şi în ultimele recomandări revizuite în 2009 .

Bibliografie: 
  1. ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 Appropriate Use Criteria for Cardiac 1. Radionuclide Imaging. J Am Coll Cardiol, 2009; 53:2201-2229;
  2. Crawford ES, Husain SS. Nuclear Cardiac Imaging: Terminology and Technical Aspects. Reston, VA: Society of Nuclear Medicine; 2003;
  3. Zaret B, Beller G. Clinical Nuclear Cardiology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Mosby; 2005:216;
  4. Stanciu S., Bogaert J, Constantinesco A. et all Imagistica non-invazivă în boala coronariană ischemică. Editura Medicală Anateus 2012;
  5. MW. Groch et WD. Erwin. SPECT in the year 2000 : basic principles. J Nucl Med Technol, 28(4) :233–44, Dec 2000;
  6. Jean-Marc Foult et al. L’épreuve d’effort en cardiologie. Springer 2009;
  7. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé ANAES. Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale. Technical report, Société Française de Biophysique et de Médecine Nucléaire, 2005;
  8. Baghdasarian SB, Heller GV. The role of myocardial perfusion imaging in the diagnosis of patients with coronary artery disease: developments over the past year. Curr Opin Cardiol. 2005 Sep;20(5):369-74. Review;
  9. Boden W.E., O’Rourke R.A., Teo K.K.; COURAGE Trial Research Group et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease, N Engl J Med 2007; 356:1503-1516;
  10. Ankur Sethi, Amol Bahekar, Rohit Bhuriya. Is Appropriate Use Criteria for Cardiac Radionuclide Imaging in Asymptomatic Diabetic Patients Evidence Based. J Am Coll Cardiol. 2010;55(3):260-260. doi:10.1016/j. jacc.2009.08.048;
  11. Yang MF, Dou KF, Liu XJ, Yang YJ, He ZX. Prognostic value of normal exercise 99mTc-sestamibi myocar- dial tomography in patients with angiographic coronary artery disease. Nucl Med Commun. 2006 Apr;27(4):333-8.
Autori

Dr. Silviu Stanciu

Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila“

Dr. Cristina Enciu

Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila“

Dr. Adriana Rîmbu

Departamentul de Medicină Nucleară, Spitalul Clinic Colentina