Terapia modernă a bolii arteriale periferice – medicală, intervențională, farmacologică

Ca și cauză principală de morbiditate și mortalitate, bolile cardiovasculare, de etiologie aterosclerotică, au un mare impact socio-economic la nivelul populației. Ateroscleroza fiind o boală sistemică, ne regăsim adesea în fața unor pacienți complecși, cu multiple coafectări de organ datorate acestei afecțiuni.
Dintre bolile arteriale periferice, vom face referire la boala ocluzivă arterială cu localizare la nivelul membrelor inferioare, cu precădere la terapia acesteia.Terapia acestei afecțiuni este una multimodală, având ca și componente tratamentul medical, care cuprinde o serie de măsuri igieno-dietetice, tratamentul farmacologic și tratamentul intervențional minim invaziv- endovascular și chirurgical.
Măsurile medicale din cadrul terapiei bolii ocluzive arteriale periferice cuprind un set de instrucțiuni legate de încetinirea progresiei bolii aterosclerotice. Este vorba despre controlul acelor factori de risc modificabili ai aterosclerozei: oprirea fumatului, tratamentul hiperlipidemiei, tratamentul hipertensiunii arteriale, controlul diabetului zaharat. Pe lângă măsuri igieno-dietetice precum: evitarea sedentarismului (program de activitate fizică de cel puţin 30 minute zilnic), evitarea expunerii inițiale la fumat, dietă saracă în grăsimi animale (dietă de tip mediteranean), menținerea unui IMC< 25 kg/m2,  se adaugă o serie de terapii specifice fiecărui factor de risc în parte.
Oprirea fumatului reprezintă unul din principalii factori de încetinire a progresiei a bolii aterosclerotice. Fumatul accelerează progresia aterosclerozei printr-o serie de mecanisme: promovarea agregării și aderării plachetare, creșterea nivelurilor de HDL colesterol, scăderea nivelului de prostaciclină, în paralel cu creșterea nivelurilor de tromboxan, având ca efect cumulat vasoconstricția). Suportul psihologic și emoțional, terapia de substituție nicotinică, dar și agenții farmacologici folosiți în terapia adicției de nicotină (Bupropion, Varenicline) joacă actualmente un rol important în abandonarea fumatului.
Este bine cunoscută și documentată legatura strânsă între diabetul zaharat și boala ocluzivă arterială cu diferite localizări. Ateroscleroza accelerată întalnită în diabet, este pusă pe seama unei disfuncții endoteliale, cu alterări în metabolismul oxidului nitric. S-a dovedit existența unei strânse legături între nivelul hemoglobinei glicozilate și complicațiile microvasculare ale diabetului, fără a modifica semnificativ incidența complicațiilor macrovasculare. În practică se consideră însă că un control glicemic strict este esențial în împiedicarea apariției complicațiilor aterosclerozei la pacienții diabetici.
Hipertensiunea arterială, de asemenea, a fost demonstrată ca și factor de risc pentru boala ocluzivă arterială periferică. Un control satisfăcător al tensiunii arteriale este necesar, indiferent de agenții farmacologici folosiți în acest scop.  Acesta este definit de valori sub 140/90 mmHg, însă la pacienți cu diabet zaharat sau insuficiență renală este necesară menținerea unor valori de sub 130/80 mmHg.
Hiperlipidemia joacă un rol important în patogenia procesului atero­sclerotic. Ca și indicatori sunt folosiți nivelul seric de colesterol și al fracțiunilor acestuia (LDL și HDL colesterol). Folosite pe scară largă în tratamentul hiperlipidemiei, statinele (inhibitori ai HMG-CoA reductazei) acționează prin efecte pleomorfe. Nivelurile țintă actuale ale fracțiunilor de colesterol la pacienții cu boală ocluzivă arterială periferică sunt sub 100 mg/dl în cazul LDL colesterolului (chiar sub 70 mg/dl- dupa unii autori) și de peste 40 mg/dl în cazul HDL colesterolului.
Hiperhomocisteinemia este implicată de asemenea în cazuri de ateroscleroză accelerată, în special la subiecți cu debut precoce al manifestărilor acestei afecțiuni. Metabolismul homocisteinei este strâns influențat de nivelurile serice de vitamine din grupul B și de acidul folic. Nu există însă dovezi consistente care să sprijine terapia de rutină cu vitamine din grupul B și folați la această categorie de pacienți.
Este studiată mai recent implicarea nivelurilor plasmatice crescute de fibrinogen și proteină C reactivă în boala ocluzivă arterială periferică, însă nu s-a ajuns la o concluzie dacă acestea reprezintă cauza sau efectul progresiei procesului aterosclerotic. 

Tratamentul farmacologic 
Include o serie de agenți, care acţionează pe diverse mecanisme patogenice și au ca scop ameliorarea simptomatologiei bolii ocluzive arteriale periferice.
Un loc aparte în această mare paletă de agenți farmacologici îl ocupă antiagregantele plachetare care reduc agregarea și aderarea trombocitară în condițiile unui pat vascular destructurat prin procesul aterosclerotic. Se cunoaște că primum movens în trombozele arteriale este agregarea/aderarea trombocitară, spre deosebire de trombozele din sistemul venos unde cascada coagulării (parte componentă a triadei Virchow) este implicată. S-a dovedit reducerea mortalității și morbidității cardiovasculare odată cu administrarea tratamentului antiagregant plachetar, în special la pacienții care asociază afectare coronariană și carotidiană. De asemenea, antiagregantele plachetare au un efect de creștere a patenței grafturilor vasculare postrevascularizare chirurgicală.
A fost studiată o serie întreagă de molecule pentru tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice. Dintre acestea, cele mai cunoscute, aprobate de autoritățile de reglementare farmaceutică consacrate (FDA) sunt Pentoxifilinul și Cilostazolul. Pentoxifilinul este un derivat metilxantinic, ce reduce vâscozitatea sangvină prin creșterea capacității de deformare a eritrocitului. Cilostazolul este un inhibitor de fosfodiesterază III, ce scade tonusul fibrei musculare netede și s-a dovedit că are și un efect antiproliferant asupra acesteia (cu implicații în reducerea ratei de restenoză după angioplastiile percutane).
Alte molecule implicate în tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice sunt: Sulodexidul (precursor al glicocalixului endotelial), Naftidrofurylul (antagonist al serotoninei cu efecte de ameliorare a metabolismului aerob periferic și vasodilație), Levocarnitina (implicată în metabolismului acizilor grași cu lanț lung), Buflomedilul (vasodilatație prin blocada alfa- simpatică), L-Arginina (moleculă precursor al oxidului nitric), Ketanserina (antagonist selectiv al serotoninei cu efect vasodilatator, dar și antiagregant plachetar). Defibrotidul, Acidul etilenediaminetetraacetic (EDTA), Vitamina E, Inozitolul, Acizii grasi Omega3, Ginkgo biloba, Testosteronul și Niacinatul-  au fost folosite pentru amelioriorarea simptomatologiei din patologia arterială periferică, însă nu există dovezi clare care să sprijine folosirea acestora.
Prostaglandinele sunt utilizate cu succes în practică în ameliorarea simptomatologiei și calității vieții la pacienții arteriopați. Sunt indicate în stadii avansate de boală (ischemie critică), în special la pacienții cu forme de boală fără soluție de rezolvare intervențională sau chirurgicală. Au fost utilizate molecule de Prostaglandina I2 si E1, cu efecte vasodilatatoare, de antiagregare plachetară, precum și de stimulare a angiogenezei. 
Pentru a vorbi despre tratamentul inter­vențional – endovascular și chirurgical al bolii arteriale periferice, trebuie avută în vedere indicația de tratament în această patologie.Aceasta ține seama de intensitatea simptomatologiei (de stadiul clinic al bolii), precum și de aspectul angiografic al leziunior arteriale.
În anul 2000 a fost elaborat un consens transatlantic privind abordarea terapeutică a bolii arteriale periferice – TASC. În anul 2007, acest consens a fost revizuit, luând forma TASC II, care este un reper actual în tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice. A fost trasată o clasificare anatomică în 4 tipuri de leziuni, atât pentru boala ocluzivă aorto-iliacă, cât și pentru boala ocluzivă infrainghinală (A,B,C,D).
Ca și paradigmă, s-a considerat că la pacienții claudicanți, neresponsivi la terapia medicală și farmacologică, se indică tratamentul endovascular.
În cazul ischemiei critice (durere de repaus sau leziuni trofice la nivelul membrelor inferioare) se va recurge la tratament endovascular sau chirurgical, conform indicațiilor de clasă din consensul TASC.
Conform clasificării anatomice TASC leziunile tip A și B au indicație de tratament endovascular, iar cele de tip C și D au indicație de tratament chirurgical, lucru valabil, atât pentru localizarea aorto-iliacă, cât și pentru cea infrainghinală a bolii ocluzive arteriale periferice. 
Actualmente, alături de progresele tehnice și încercarea de a micșora morbiditatea metodelor de tratament intervențional al bolii, în centre medicale cu experiență se încearcă extinderea indicațiilor de rezolvare endovasculară dincolo de leziunile tip A și B - către leziunile de tip C și chiar și cele de tip D ( la pacienți vârstnici sau cu comorbidități multiple, cu mare risc anestezico-chirugical).
Rezulatele revascularizării depind de extensia bolii aterosclerotice în distalitate (outflow), de nivelul afectării aterosclerotice sistemice și de tipul de procedură efectuată.

Metodele endovasculare de tratament
Sunt angioplastia cu balon, urmată sau nu de implantarea de stent, stent-grafturi și procedee excizionale ale plăcii de aterom (plaque debulking). Actualmente, o serie de tehnici noi endovasculare își fac loc în practica medicală, cu precădere în centre mari, cu experiență. Acestea sunt: crioplastia, trombectomia reolitică, folosirea de stenturi biologic active, „baloanele cu tăiere“, ateroctomia excizională, laser excimer, trombectomia aspirativă și dispozitivele de protecție pentru embolia distală.

Metodele de tratament chirurgical
Cuprind endarterectomia, angioplastiile de lărgire și bypass-ul cu conduct autogen sau sintetic. Actualmente sunt indicate pentru leziuni tip C și D TASC. În ultima perioadă, leziunile de tip C sunt abordate din ce în ce mai frecvent prin tehnici endovasculare în centre cu experiență.

Boala ocluzivă aorto-iliacă
Beneficiază de proceduri chirurgicale precum endarterectomia aortoiliacă și by-pass-urile. By-pass-urile pot fi anatomice sau extraanatomice. În cazul  celor anatomice, graftul urmează traiectul axului arterial preexistent, pe când în cazul celor extraanatomice este creată o cale care ocolește traiectul anatomic. Printre by-pass-urile anatomice se numară by-passul ilio-femural și cel  aorto-bifemural. Ca și by-passuri extraanatomice se descriu by-pass-ul axilo-femural, axilo-bifemural și by-pass-ul femuro-femural. Indicațiile by-pass-urilor extraanatomice cuprind cazurile în care nu se poate realiza o clampare aortică în siguranță (aorta calcară), pacienți cu risc mare anestezico-chirurgical, cu leziuni ce nu se pretează la tratament endovascular, pacienți cu infecții intraabdominale active, pacienți cu abdomen ostil (aderențe postoperatorii).
Ca și durată de funcționare (pa­tență), by-pass-urile anatomice sunt net superioare celor extraanatomice. Se descrie o patență la 5 ani în jur de 90% la by-pass-urile anatomice aorto-bifemurale, în comparație cu 70% la by-pass-urile extraanatomice axilo-bifemural și femuro-femural și în jur de 50% la by-pass-ul extraanatomic axilo-femural unilateral. Nu există diferențe de patență între tipurile de graft protetic folosite (Dacron, PTFE).

Boala ocluzivă infrainghinală
Are aceleași principii de recon­strucție chirurgicală ca și boala ocluzivă aorto-iliacă. Endarterectomiile sunt de obicei mai rare ca și proceduri de sine stătătoare, însă sunt foarte frecvent folosite – simple sau în combinație cu angioplastia cu petec- pentru prepararea segmentelor arteriale în chirurgia by-pass-urilor. În cazul by-pass-urilor pot fi folosite conducturi autogene precum:  vena safena internă (inversată sau in situ) -  este conductul de elecție, iar când aceasta nu este disponibilă: vena safenă externă, vena femurală superficială, vene de la nivelul membrelor superioare (cefalică, bazilică), segmente de arteră femurală superficială endarterectomizată și chiar artera radială. Ca și conducturi protetice amintim grefoanele de Dacron (poliester) și PTFE.
În cazul by-pass-urilor deasupra genunchiului nu există diferență între tipul de grefon folosit. Vena safenă internă și grefoanele sintetice prezintă patențe asemănătoare la acest tip de revascularizare. Situația se schimbă în cazurile by-pass-urilor infrageniculate, când vena safenă internă este net superioară grafturilor sintetice privind patența. Nu s-au descris diferențe semnificative din acest punct de vedere între grafturile sintetice.

Intervențiile hibrid
Pot fi extrem de avantajoase în cazurile când există boală arterială multietajată. De asemenea, se poate definitiva o procedură chirurgicală printr-una endovasculară în centrele cu experiență și cu logistică adecvată.
Realizarea unei uniformități în raportarea rezultatelor și în standardizarea obiectivelor terapeutice a fost un obiectiv greu de atins. Actualmente sunt urmăriți parametri obiectivi, dar și subiectivi ce apreciază rezultatele postprocedurale.
În ceea ce privește parametrii obiec­tivi, au fost adoptați termeni precum patența, salvarea de membru, rata de supraviețuire. Patența primară se referă la un by-pass funcțional fără intervenții asupra conductului sau anastomozelor acestuia (pot exista intervenții proximal sau distal). Aceasta reflectă durabilitatea reconstrucției inițiale. Patența primară asistată descrie un by-pass ce a necesitat o reintervenție (chirurgicală sau endovasculară) pentru menținerea patenței, dar care nu a fost niciodată trombozat. Este un bun indicator al impactului supravegherii graftului.  Patența secundară se refera la un by-pass trombozat ce a fost trombectomizat cu succes.
Ca și parametrii subiectivi se au în vedere termeni ca vindecarea leziunilor trofice, absența necesității reintervenției, status ambulator independent și calitatea vieții.

Tratamentul postoperator
Constă în terapie antiagregantă plachetară - mono- sau  dublă terapie (indicată mai cu seama în cazul endarterectomiilor), tratament anticoagulant oral cumarinic – încă folosit la by-pass-urile la care s-a utilizat autogrefon venos safen. Rămân în continuare esențiale controlul factorilor de risc modificabili, precum HTA, dislipidemia (statine), controlul glicemiei la pacienții diabetici.
Este necesară îngrijirea leziunilor trofice până la completa delimitare în perioada postoperatorie, ulterior recurgându-se, în funcție de necesitate, la amputații minore – după un interval mediu de 4-10 zile postoperator.
Amputațiile majore reprezintă momentul final în evoluția bolii arteriale aterosclerotice periferice.  Scopul acestor intervenții este îndepartarea surselor de infecție (țesuturi necrotice, gangrena), reducerea durerii, concomitent cu asigurarea celui mai lung bont funcțional posibil pentru pacient.  Ca și indicații pentru amputația majoră regăsim: ischemia critică cu tentativă eșuată de revascularizare, gangrena pedală extensivă, particularități anatomice incompatibile cu revascularizarea, pacienți cu risc chirurgical extrem, pacienți cu membru nonviabil post-ischemie acută, precum și pacienți aflați în imposibilitate ambulatorie.
Există o variabilitate extrem de mare la nivel mondial între ratele de amputație. Sunt incriminați factori extrem de diverși , care nu sunt strict legați numai de aspecte medicale.
Boala ocluzivă arterială periferică reprezintă o entitate medicală de cele mai multe ori complexă și care necesită o abordare multidisciplinară. Coexistența bolii aterosclerotice cu multiple localizări aduce în fața medicului pacienți cu multiple comorbidități ce implică o abordare etapizată în funcție de riscul vital și complicativ al afecțiunilor. Este cunoscut faptul că în calcularea indicilor de performanță ai marilor centre medicale intră și capacitatea acestora de tratament a bolilor vasculare și cu predilecție a bolii aterosclerotice arteriale periferice.

Bibliografie: 
  1. Cronenwett and Johnston- Rutherford’s Vascular Surgery; 7th Edition, Section 15
  2. L. Norgren,a W.R. Hiatt,b J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris, and F.G.R. Fowkes on behalf ofthe TASC II Working Group- Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)
  3. European Heart Journal- doi:10.1093/eurheartj/ehr211ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases
  4. Lower limb peripheral arterial disease- Diagnosis and management- NICE Clinical Guideline 147- Methods, evidence and recommendations- August 2012
Autori

Dr. Andrei Parnia

Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu“, Bucureşti

Dr. Sorin Băilă

Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu“, Bucureşti