Testarea endocrinologică în bilanţul HTA secundare – ce trebuie sa ştie cardiologii

Hipertensiunea arterială (HTA) secundară defineşte situaţiile clinice în care HTA este semn sau complicaţie a unei alte boli. Importanţa depistării decurge în principal din faptul că multe din afecţiunile însoţite de HTA secundară sunt afecţiuni cu potenţial important de gravitate şi că tratamentul bolii de bază normalizează şi valorile TA. Frecvenţa globală a tuturor cauzelor de HTA secundară este de aproximativ 10% din populaţia hipertensivă. (1)

Etiologie

Etiologia HTA secundare recunoaşte cauze renale (atât renovasculare cât şi renoparenchimatoase), cardiovasculare, neurologice, medicamentoase alături de o largă categorie de boli endocrine ce pot fi responsabile de HTA secundară endocrină.  

* Este important ca înaintea efectuării bilanţului endocrinologic să fie excluse alte cauze de HTA secundară (în special renale) care pot afecta rezultatele dozarilor hormonale.

Etiologia  HTA de cauză endocrină

1. Patologie suprarenaliană

  • hipersecreţie  de mineralocorticoizi sau potenţarea efectului acestora
  • hiperaldosteronism  primar – cel mai frecvent
  • situaţii mai rare: exces de deoxicorticosteron (DOC) sau alţi mineralocorticoizi, hiperplazie adre­nală congenitală prin deficit de 11 β sau 17 α hidroxilază; exces aparent de mineralocorticoizi; sindrom de rezistenţă la glucocorticoizi
  • feocromocitom
  • sindrom Cushing

2. Alte endocrinopatii

  • acromegalie
  • hiperparatiroidism

Hiperaldosteronismul primar

Este cea mai frecventă cauză de HTA secundară endocrină.

1. Elemente clinice de suspiciune – indicaţii de screening

  • pacienţi cu HTA stadiul  2-3 JNC  (>160–179/100–109 mm Hg)
  • HTA rezistentă la tratament
  • HTA asociată cu hipokaliemie (fie spontană fie indusă de diuretice!)
  • tumori suprarenale descoperite incidental
  • afectarea organelor ţintă (ex HVS) disproporţionată faţă de nivelul TA
  • HTA şi istoric familial de HTA cu debut precoce sau AVC la tineri (<40 ani)
  • rude de gradul I ale pacienţilor cu hiperaldosteronism primar  (2;3)

2. Screening-ul biochimic pentru hiperaldosteronism se face măsurând raportul aldosteron-renină (aldosterone-renin ratio, ARR).

Condiţii de recoltare:

  • în condiţii de normokaliemie (hipokaliemia scade în mod fiziologic, ARR putând duce la rezultate fals-negative)
  • de câte ori este posibil, în zilele anterioare recoltării pacientul va avea o dieta normosodată (3) (restricţia de sodiu scade în mod fiziologic ARR)
  • dimineaţa a jeun după 2 ore de ortostatism urmate de 5-15 minute în poziţia şezând înainte de recoltare
  • anterior recoltării va întrerupe medicaţia ce afectează axa renină-angiotensină-aldosteron un interval suficient (vezi tabel).
  • medicamente permise pentru controlul HTA în acest interval: verapamil SR, hidralazină, prazosin, doxazosin, terazosin.

NB: Dacă administrarea combinată a agenţilor hipotensori permişi nu este suficientă în cazuri individuale de HTA severă, rezistentă, pacientul poate fi evaluat orientativ sub tratament luând în calcul efectul diferenţiat al fiecărui tip de medicament din schemă asupra axei renină-angiotensină-aldosteron. De ex., dacă un pacient tratat cu IEC şi diuretic (care cresc renina) are totuşi o valoare scazută a reninei şi ARR mare, probabilitatea unui hiperaldosteronism este crescută.

Interpretare ARR. ARR >30 (in condiţiile în care aldosteronul şi activitatea reninei plasmatice-ARP sunt măsurate în ng/dl respectiv ng/ml/h) este înalt sugestiv pentru hiperaldosteronismul primar (însa numai în condiţiile în care valoarea aldosteronului este crescută).

Dacă ARR >30, confirmarea diagnosticului se face prin unul din cele 4 teste de confirmare disponibile: test de supresie salină, test de încărcare orală cu sare, test la fludrocortizon, test la captopril – efectuate la recomandarea unui specialist endocrinolog.

Investigaţiile de localizare (imagistice, cateterizarea venei renale) vor fi recomandate numai după confirmarea biochimică a bolii.

*  În cazul în care tabloul clinic este sugestiv pentru hiperaldosteronism primar dar nivelul aldosteronului seric este scăzut se vor lua în discuţie alte situaţii rare: hiperplazie adrenală congenitală  prin deficit de 11 hidroxilază; excesul aparent de mineralocorticoizi (mutaţia genei ce codifică 11 β hidroxi steroid dehidrogenaza de tip 2 (11β-HSD2));  ingestie excesivă de liquiritia (rădăcină de lemn dulce) – prezentă in unele dulciuri, bomboane, produse naturiste;  sindromul Cushing ectopic; sindromul Liddle.

Feocromocitomul

Este o tumora rară a celulelor cromafine ale medulosuprarenalei. Poate apărea sporadic sau în cadrul unor sindroame genetice.

1. Elemente clinice de suspiciune – indicaţii de screening

  • HTA însoţită de crize sugestive (cefalee severă, palpitaţii, diaforeză, anxietate, tremurături)
  • labilitate marcată a valorilor ten­sio­nale
  • HTA cu hipotensiune ortostatică
  • HTA severă sau hipotensiune inexplicabilă la inducerea anesteziei, naştere, intervenţii chirurgicale, proceduri invazive
  • HTA refractară la tratament
  • HTA cu cardiomiopatie idiopatică
  • HTA la tineri
  • istoric familial de feocromocitom, MEN 2, boala Von Recklinghausen
  • hipotensiune prelungită postoperator
  • HTA severă dupa administrare de β blocante, antidepresive triciclice
  • crize hipertensive declanşate de aplecare, torsiune, micţiune, palpare abdominală
  • tumori SR descoperite întâmplator

Dacă pacientul hipertensiv se încadrează în una din categoriile de mai sus, până la efectuarea investigaţiilor necesare pentru confirmarea sau infirmarea unui eventual feocromocitom este contraindicată administrarea de: antagonişti de receptori dopaminici tip D2 (ex. metoclopramid), betablocante, antidepresive triciclice, inhibitori de recaptare a serotoninei sau norepinefrinei, utilizarea în exces a decongestionantelor nazale pe bază de efedrină, pseudoefedrină.

2. Diagnosticul biochimic

Se bazează pe determinări bazale ale concentraţiilor plasmatice (a jeun, în condiţii de repaus în clinostatism) sau urinare (în urina recoltată pe 24 de ore) ale catecolaminelor (CA) sau metaboliţilor acestora (metanefrine MN, normetanefrine NMN). Sensibilitatea dozării MN şi NMN este mai mare decât în cazul catecolaminelor, atingând aproape 100% în cazul recoltării probei plasmatice astfel încât dozarea MN şi NMN plasmatice este testul ideal pentru diagnostic.

Concentraţii ale CA sau MN/NMN de peste 3x LSN (limita superioară a normalului) sunt sugestive pentru feo­cromocitom.

Valori mai puţin crescute (<3xLSN) se întâlnesc frecvent şi se pot datora:

  • unor comorbidităţi: ex. BPOC, insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală, depresie, angina pectorală, accident vascular etc.
  • medicamentelor ce influenţează con­centraţiile de catecolamine: de ex. metildopa, antidepresive din clasa IMAO (inhibitori de monoamin-oxidaza), amfetamine. (4)

În cazul unor valori uşor crescute ale MN şi NMN plasmatice sau urinare se recomandă fie repetarea dozărilor după eliminarea posibilelor cauze de rezultate fals-pozitive fie, în cazul în care asemenea cauze nu reies din anamneză sau examenul clinic,  recurgerea la teste de inhibiţie.

Dozarea acidului vanil-mandelic (VMA) nu este recomandată pentru screening, deoarece sensibilitatea este mică. Cromogranina A  (proteină stocată şi eliberată impreuna cu CA din MSR si vezicule neuronale simpatice) poate fi crescută în feocromocitom dar specificitatea fiind  mică, nu poate fi utilizată ca test diagnostic.
În paralel cu testarea bazală este utilă recoltarea probelor sangvine în timpul unei crize hipertensive (în acest context concentraţiile de catecolamine cresc marcat; un rezultat normal în cursul unei crize  exclude diagnosticul de feocromocitom).

3. Investigaţiile imagistice

Sunt indicate numai după ce diagnosticul biologic de boală este cert (deoarece prevalenţa în populaţie a tumorilor suprarenale nefuncţionale este crescută şi, deşi există caractere imagistice sugestive pentru un feocromocitom, ele nu sunt patognomonice). Se utilizează CT, RMN abdominal, eventual scintigrama cu  I 131 MIBG –metaiodobenzilguanidină.

Sindromul Cushing

1. Elemente clinice de suspiciune – indicaţii de screening

  • HTA cu semne clinice intens sugestive pentru hipercortizolism:  - miopatia proximală,
  • echimoze la traumatisme minime,
  • vergeturi purpurice,
  • osteoporoza severă, discordantă cu  vârsta sau în perioada reproductivă
  • pacienţi cu tumori suprarenale descoperite incidental
  • asociere de mai multe semne cu specificitate mai mică la același pacient hipertensiv (de ex. obezitatea centripetă, facies pletoric, semne de hiperandrogenism, tulburări de ciclu menstrual la femeie, depresie, diabet zaharat recent diagnosticat sau agravat). (5)

2. Diagnosticul biochimic

Iniţial se foloseşte un test de screening. Testele recomandate sunt:

  • cortizol liber urinar (CLU) în urina recoltată pe 24 ore
  • cortizol matinal (ora 8-9 am) după administrarea în seara anterioară recoltării (ora 23) a 1 mg dexametazonă (testul de supresie la dexametazonă overnight). Valoare normală <1.8 μg/dl
  • cortizolul plasmatic nocturn (ora 23) la pacienţi internaţi. Valoare normală <1.8 μg/dl

Cortizolul salivar nocturn nu a intrat în rutina practicii clinice în ţara noastră. (6)

Nu este utilă recoltarea unui cortizol plasmatic matinal bazal, în afara unui test dinamic.

Dacă rezultatele la testele de screening sunt anormale, pacientul va urma algoritmul de diagnostic pozitiv şi diferenţial al sindromului Cushing (condus de un specialist endocrinolog). Dacă rezultatele sunt normale dar semnele clinice evoluează în timp, pacientul va fi reevaluat în maxim 6 luni.

Clasa medicamente

Interval minim de intrerupere

Efect asupra ARR

Blocante beta adrenergice 2 săptămâni
Agonisti alfa 2 la nivel central 2 săptămâni
AINS 2 săptămâni
IEC 2 săptămâni
Blocanti receptori angiotensina 2 săptămâni
Blocanti de calciu dihidropiridinici 2 săptămâni
Diuretice, mai ales cele ce antagonizeaza aldosteronul (spironolactona, eplerenona, amilorid, trimateren) 6 săptămâni
Produse ce contin liquiritia 6 săptămâni

Medicaţia ce afectează axa renina-angiotensina-aldosteron – interval minim de întrerupere anterior evaluării hormonaleHTA in alte endocrinopatii

1. Acromegalie

HTA se întalneşte la 25-50% din pacienţii cu acromegalie (frecvenţă mult crescută faţă de populaţia generală) şi se insoţeşte de o prevalenţă crescută a HTA diastolice. Acromegalia poate fi suspectată la pacienţi hipertensivi ce asociază simptome sau semne sugestive pentru excesul de GH (fenotip caracteristic, hiperhidroză, poliartralgii, cefalee, sindrom neurooftalmic).

2. Hiperparatiroidism primar

Diagnosticul este suspectat în general în condiţiile prezenţei unui nivel crescut al calcemiei cu ocazia probelor de laborator uzuale efectuate de rutină la pacienţii hipertensivi.

Patologia tiroidiană (hiper - şi hipotiroidismul) nu sunt în general acceptate ca şi cauză de HTA secundară, ele produc în general o agravare a HTA la pacienţi cu HTA preexistentă.

Bibliografie: 
  1. Anderson GH, Jr., Blakeman N, Streeten DH. The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429 consecutively referred patients. J Hypertens 1994; 12(5):609-615.
  2. Funder JW, Carey RM, Fardella C et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(9):3266-3281.
  3. Rossi GP. A comprehensive review of the clinical aspects of primary aldosteronism. Nat Rev Endocrinol 2011; 7(8):485-495.
  4. Bravo E. Adrenal medullary function. In: Tab Moore W., Eastman R., editors. Diagnostic endocrinology. St. Louis, Missouri: Mosby-Year Book, Inc., 1996: 299-309.
  5. Nieman LK, Biller BM, Findling JW et al. The diagnosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(5):1526-1540.
  6. Nieman LK, Biller BM, Findling JW et al. The diagnosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(5):1526-1540.
Autori

Dr. Cristina Căpăţînă

Institutul de Endocrinologie „C.I.Parhon“ Bucureşti