Testul de efort ECG - De la tehnică la efort

18 septembrie 2019 

AUTORI

Dumitru Zdrenghea, Dana Pop​

 

TESTUL DE EFORT ECG, ESTE CEA MAI VECHE FORMĂ DE TESTARE DE STRESS CU REZULTATE ACURATE ÎN DEPISTAREA ȘI EVALUAREA BOLNAVILOR CARDIOVASCULARI, ȘI ÎN PRIMUL RÂND A CELOR CU CARDIOPATIE ISCHEMICĂ.

Dacă în cazul ischemiei miocardice, el a fost depăşit ca sensibilitate, dar nu ca şi specificitate, de alte metode de testare de stress, în schimb indicaţiile sale s-au lărgit în momentul în care s-a dovedit că de fapt există o relaţie directă între capacitatea de efort a bolnavilor cardiovasculari şi evoluţia şi prognosticul acestora. De aceea, testul de efort ECG este indicat teoretic în toate bolile cardiovasculare, sub forma sa clasică s-au sub forma "superioară" de testare de efort cardiopulmonară. Se indică de asemenea, şi la alte două categorii de  bolnavi cardiovasculari şi anume la cei care prezintă tulburări de ritm care ar putea fi declanşate sau agravate de efort (aici sunt incluşi majoritatea bolnavilor cu ischemie miocardică şi insuficienţă cardiacă) sau la purtătorii de stimulatoare cardiace, la care este necesară verificarea funcţionării stimulatoarelor (inclusiv terapiei de resincronizare) pe parcursul prestării efortului fizic. 

În toate situaţiile în care se efectuează test de efort, acesta se va face cuplat cu electrocardiograma (sau cel puţin cu electrocardiograma) care oferă nu numai date de diagnostic, de severitate, ci şi de precauţie pentru bolnavul care prestează testarea de efort deoarece apariţia unor modificări electrocardiografice sau a unor tulburări de ritm impune oprirea testării pentru siguranţa bolnavului. 

Dacă ne referim strict la depistarea şi evaluarea ischemiei miocardice (indicaţia iniţială a testării de stres prin efort), testul de efort ECG se încadrează printre testele de stress care declanşează sau agravează ischemia miocardică prin creşterea consumului miocardic de oxigen alături de testul farmacologic cu dobutamină şi de stimularea atrială rapidă (la ora actuală mai puţin utilizată). 

Dacă în cazul testul de efort ECG, ischemia miocardică este detectată şi evaluată predominent prin modificările ECG, în variante moderne ale testului de efort sau stres această ischemie este evaluată prin metode ecocardiografice, scinţigrafie miocardică sau chiar RMN, care desigur sunt mai sensibile şi mai acurate, dar în acelaşi timp necesită o pregătire specială pentru a le putea efectua şi interpreta. De aceea, testul de efort ECG rămâne una dintre metodele cele mai disponibile, cele mai repetabile, şi care pot fi interpretate de orice cardiolog sau internist cu pregătire în  cardiologie, după o perioadă de timp relativ scurtă (zile, săptămâni). De aici şi popularitatea testului de efort care în pofida semnelor de întrebare care au fost ridicate, inclusiv recent, rămâne deosebit de popular în explorarea bolnavilor cu cardiopatie ischemică presupusă sau dovedită. 

De altfel, o mare parte dintre datele contradictorii sau negative referitoare la testul de efort derivă din faptul că tehnica testării de efort sau interpretarea testării de efort sunt necorespunzătoare. 

De asemenea, chiar indicarea testului de efort în anumite împrejurări  poate fi o sursă de eroare. Dăm câteva exemple: bolnavii care prezintă tulburări de conducere intraventriculare (îndeosebi BRS), bolnavii  care au deja modificări de repolarizare de tip secundar (hipertrofie ventriculară etc.) sau bolnavii la care pe electrocardiograma de repaus prezintă modificări ischemice clare și la care testarea de efort nu adaugă nimic pentru diagnostic, deși uneori poate oferi date de prognostic. 

De aceea, indicarea testului de efort ECG se va face pentru depistarea ischemiei miocardice atunci când există simptome sugestive pentru aceasta sau când există un risc crescut pentru ischemie miocardică (factori de risc, diabet zaharat, etc.),  iar electrocardiograma de repaus este normală. 

Pentru evaluarea bolnavilor cu ischemie certă testul de efort se indică pentru a evalua severitatea ischemiei (în cazurile în care subdenivelarea de ST de repaus nu depășește 1 mm) sau pentru a depista tulburările de ritm asociate cu efortul la bolnavii cu cardiopatie ischemică. Este util şi pentru evaluarea rezultatelor terapiei, fie conservatoare, fie intervenționale de revascularizare miocardică. Nu trebuie uitat că, bolnavii cu cardiopatie ischemică care urmează să fie incluși în programe de recuperare vor efectua obligatoriu anterior un test de efort ECG pentru a putea indica programe de antrenament fizic care să crească capacitatea de efort al bolnavului, dar care să nu aducă pericolul scăderii performanței cardiace, agravării ischemiei sau tulburărilor de ritm. 

Indiferent de motivele pentru care se indică testul de efort ECG în ischemia miocardică și indiferent dacă testul de efort este efectuat pe cicloergometru sau covor rulant, la ora actuală se utilizează un singur tip de testare de fort - testul de efort maximal limitat de simptome. 

Aceasta înseamnă că se va urmări atingerea frecvenței cardiace maximale - 220 – vârsta în ani (atât pentru bărbați cât și pentru femei), dar că testul de efort este oprit dacă pe parcurs apar modificări electrocardiografice sau simptome care impun oprirea acestuia. 

Testul de efort va fi efectuat în trepte de 25-30 J (Ws) cu o durată de 2-3 minute (pentru obținerea stării de steady state) și pe fiecare treaptă de efort se va urmări și înregistra cel puțin un traseu ECG, dar și comportarea tensiunii arteriale și se va urmări simptomatologia bolnavului. Actualmente ma jo ri tatea sistemelor de testare de efort permit înregistrarea tuturor celor 12 derivații ECG clasice pentru depistarea sau evaluarea ischemiei miocardice, ceea ce crește pe de o parte acuratețea testării, iar pe de altă parte siguranța testării de efort. 

Redăm în tabel criteriile de oprire a testării de efort obligatoriu de a fi cunoscute de toți cei care practică această modalitate de diagnostic. Subliniem faptul că atunci când testul se efectuează în scop diagnostic el poate fi oprit în momentul apariției criteriilor de pozitivitate pentru ischemie miocardică. 

Dorim să subliniem că, o mare parte dintre limitele "testării de efort ECG" în cardiopatia ischemică sunt aduse de numărul mare de teste neconcludente și mai ales de testele neconcludente interpretate ca teste de efort negative.

Reamintim că, testul de efort ECG va fi declarat pozitiv în cazul prezenței criteriilor de pozitivitate indiferet de frecvența cardiacă şi de nivelul efortului la care apar aceastea, dar va fi declarat negativ doar în cazul în care criteriile de pozitivitate sunt absente la subiecții care au atins cel puțin frecvența apropiat maximală (85% din frecvența cardiacă maximală). La restul subiecților, fără criterii de pozitivitate dar cu frecvență cardiacă sub 85% testul va fi declarat neconcludent, iar pentru confirmarea sau infirmarea ischemiei miocardice se vor folosi alte metode.

Interpretarea testului de efort EKG 

Au prioritate criteriile electrocardiografice și dintre acestea analiza segmentului ST (subdenivelarea sau supradenivelarea acestora este prioritară). Modificările undei T au importanță doar în asociere cu modificările segmentului ST, la fel ca și simptomele clinice (durerea toracică care este importantă în asociere cu subdenivelarea ST caz în care poate oferi, luând în considerare și alte elemente furnizate de testul de efort date asupra severității ischemiei miocardice -scorul Duke). 

Prezența tulburărilor de ritm nu indică prin ele însele ischemie miocardică, dar în cazul ischemiei preexistente pot oferi indicații asupra severității acesteia. De asemenea, apariția anumitei tulburări de ritm în absența ischemiei miocardice (vezi mai jos) poate sugera o boală cardiacă severă, dar nu neapărat cardiopatie ischemică.

Modificările segmentului ST 

Subdenivelarea sau supradenivelarea segmentului ST este cheia  pozitivității testului de efort  ECG. Se va lua în considerare deplasarea punctului J în raport cu linia izoelectrică considerată a fi reprezentată de segmentul TP diastolic sau, mai corect, deplasarea punctului J în raport cu punctul izoelectric, respectiv punctul de  joncțiune dintre segmentul PR și complexul QRS. Sub sau supradenivelarea segmentului ST (punctul J) trebuie să persiste 0,06 sau 0,08 secunde astfel încât în practică se va lua în considerare sub sau supradenivelarea segmentului ST la 0,06 - 0,08 secunde de la punctul J, testul de efort fiind declarat pozitiv în cazul în care supra sau subdenivelarea  ≥ 1 mm (0,1mV). Pentru  subdenivelarea segmentului  ST se ia în considerare subdenivelarea de tip orizontal sau descendent, dar și subdenivelarea lent ascendentă, în acest caz valoarea  cut-off de pozitivitate fiind  ≥ 1,5 mm (0,15 mV). 

Dacă ne referim la subdenivelarea segmentului ST cea care asigură de cele mai multe ori pozitivitatea testului de efort, ea permite afirmarea pozitivității TE  indiferent de frecvența cardiacă la care apare, valoarea pozitivității testului fiind întărită de asocierea inversării undelor T sau durerea precordială. Menționăm însă că modificările izolate ale undei T sau durerea precordială izolată nu permite afirmarea pozitivității.  

Sublinem în continuare două lucruri practice. Dacă inițial există o discretă subdenivelare a segmentului ST care nu atinge însă 1 mm pentru a declara testul de efort pozitiv, deplasarea segmentului ST trebuie să fie adițională de 1 mm față de cea existentă inițial. De asemenea, certificarea pozitivității testului de efort este adusă de revenirea segmentului ST la nivelul inițial după întreruperea testării de efort. 

În cazuri rare subdenivelarea segmentului ST poate fi absentă pe parcursul testării de efort și să apară în perioada de revenire (în primele 3 - 6 minute), în acest caz subdenivelarea fiind secundară apariției ischemiei subendocardice prin creșterea întoarcerii venoase şi umplerii ventriculare în poziție orizontală. 

Dacă subdenivelarea segmentului ST  ≥ 2 mm,  ea obligă la întreruperea testării de efort având semnificația de ischemie severă și de cele mai multe ori indica explorarea coronarografică. 

Desigur subdenivelarea segmentului ST poate avea și semnificația de modificare secundară (hipertrofii, blocuri). De aceea, interpretarea testului de efort în prezența acestora este discutabilă sau nu trebuie efectuată.  Şi în aceste cazuri  apariția subdenivelării ST chiar dacă nu certifică ischemia miocardică, obligă la explorări suplimentare în direcția unei boli cardiace organice. 

Așa cum am arătat sensibilitatea subdenivelării ST în depistarea  ischemiei miocardice este redusă fiind în jur de 25-30-40% după diverse studii; în schimb specificitatea este mult mai ridicată depășind valoarea de 70%,  specificitate apropiată de cea notată în cazul utilizării altor metode de depistare a ischemiei cum ar fi ecocardiografia sau scintigrafia miocardică. 

În ceea ce privește supradenivelarea segmentului ST în efort, aceasta este mai rar întâlnită. Apare de obicei la bolnavii cu un sindrom coronarian în antecedente (infarct miocardic) apariția sau agravarea supradenivelării existente în repaus (neînsoțită de durere dar posibil însoțită de dispnee) are semnificația de dischinezie ventriculară (anevrism ventricular). Mai rar, supradenivelarea segmentului ST poate avea semnificația de spasm coronarian declanșat de efort (pe coronare normale sau pe placa aterosclerotică preexistentă). Excepțional, supradenivelarea segmentului ST însoțită de durere intensă poate semnifica apariția unui sindrom coronarian acut (infarct miocardic) precipitat de testarea de efort.

Un fapt mai puțin cunoscut și utilizat în practica medicală, este că, la bolnavii cu cardiopatie ischemică cunoscută, testul de efort ECG este util în evaluarea severității ischemiei miocardice sau pentru evaluarea rezultatelor terapeutice (tratament medicamentos sau revascularizare intervențională sau chirurgicală). 

Astfel apariția subdenivelării  segmentului ST în primele două, trei trepte de efort are semnificația unei ischemii miocardice severe sau chiar a unei boli multivasculare. De asemenea, apariția subdenivelării  ST semnificative la o frecvență cardiacă sub 90/minut are aceeași semnificație. În plus,  ischemia este considerată severă în directă proporționalitate cu gradul subdenivelării segmentului ST,  o subdenivelare ≥ 2 mm având semnificația de ischemie severă. Aceelaşi lucru şi menținerea subdenivelării segmentului ST peste 5 sau 8 minute de la întreruperea testării de efort. 

Deoarece, la ora actuală, se înregistrează, de regulă, pe parcursul testării, toate cele douăsprezece derivații  ECG,  severitatea ischemiei este, de asemenea, direct proporțională cu numărul de derivații în care se înregistrează subdenivelarea segmentului ST și nu numai cu gradul subdenivelării acestuia. 

Așa cum am arătat deja modificările izolate ale undei T nu vor fi luate în considerare indiferent dacă sunt asociate sau nu cu durere toracică. 

Modificările undei U sau amplitudinii undei R sunt nu numai rare,  ci și greu de interpretat și de aceea nu sunt utilizate în interpretarea curentă a testului de efort. Creșterea duratei intervalului QT pe parcursul testării de efort are semnificație proaritmică certă, dar nu certifică ischemia miocardică. 

Tot în legătură cu testul de efort ECG trebuie discutate încă două aspecte. 

Primul este acela al blocurilor de ramură dependente de frecvență și în primul rând de tahicardie. Apariția blocului de ramură stângă pe parcursul testării de efort face imposibilă interpretarea acurată a testului de efort, dar în același timp sugerează necesitatea unor investigații suplimentare în direcția unui substrat cardiac organic. Acesta nu este obligatoriu  ischemic, dar ischemia miocardică este frecvent întâlnită la bărbații peste 40 de ani şi la femeile de peste 50 ani, astfel încât aceste explorări merită să fie efectuate. În ceea ce privește apariția blocului de ramură dreaptă dependent de frecvență, în mod clasic se presupune că nu are semnificație patologică deosebită,  dar recent se consideră că el trebuie luat în considerare și că, la fel cu apariția blocului de ramură stângă, impune explorări suplimentare pentru detectarea unui eventual substrat organic. Desigur, aici, nu se încadrează apariția blocului minor de ramură dreaptă dependent de frecvență. 

Cel de al doilea aspect se referă la tulburările de ritm care pot apare pe parcursul testării de efort. Ca regulă generală, apariția oricăror tulburări de ritm rapid pe parcursul testării de efort neânsoțite de subdenivelarea segmentului ST nu permite afirmarea pozitivității testului de efort și probabilității ischemiei miocardice. 

Apariția extrasistolelor ventriculare sau supraventriculare pe parcursul testării de efort nu are de regulă semnificație patologică, dar apariția tahicardiei ventriculare sau mai rar a fibrilației ventriculare deși nu permite afirmarea ischemiei miocardice are semnificație de interesare cardiacă severă și obligă la explorări în direcția evidențierii substratului acestora, care de multe ori la subiecții de vârstă mijlocie sau peste vârstă mijlocie, înseamnă tot ischemie miocardică. 

În ceea ce privește tulburările supraventriculare de ritm rapid (tahicardia supraventriculară, flutterul atrial, fibrilația atrială) declanșate de efort, acestea nu permit afirmarea ischemiei, dar obligă la terminarea testării de efort prin frecvența cardiacă înaltă. 

Apariția tulburărilor de ritm rar pe parcursul testării nu are semnificație de ischemie miocardică, dar necesită întreruperea testării atunci când frecvența cardiacă scade semnificativ și sugerează necesitatea explorărilor în direcția detectării cauzelor acestora. 

Situația este oarecum diferită la bolnavii cu cardiopatie ischemică cunoscută. 

La aceștia apariția tulburărilor supraventriculare de ritm rapid nu are semnificație de severitate a ischemiei miocardice (ci mai de grabă de insuficiență ventriculară stângă), dar în relație cu frecvența cardiacă înregistrată obligă la întreruperea testării de efort. 

În schimb, apariția tulburărilor ventriculare de ritm, inclusiv extrasistolele  ventriculare  frecvente, în slave etc., tahicardia ventriculară susținută sau chiar nesusținută apărute la niveluri reduse ale efortului au semnificație de ischemie severă și desigur, impun nu numai întreruperea testării de efort ci, la bolnavii care nu au fost încă explorați invaziv, aduc indicația acestei explorări și a revascularizării miocardice dacă aceasta este necesară și posibilă. 

La final, dacă ar fi să facem o evaluare a testului de efort ECG, am putea afirma următoarele: testul de efort ECG rămâne important în depistarea ischemiei miocardice, la bolnavii cu simptome sugiestive sau cu risc cardiovascular crescut. Atunci când tehnica de efectuare și interpretare sunt corecte, pozitivitatea sa certfică cardiopatia ischemică sau cel puțin ischemia miocardică de alte cauze. În cazul în care este neconcludent diagnosticul trebuie clarificat prin alte mijloace. În cazul în care este negativ, dacă bolnavul este asimptomatic sau oligosimptomatic, explorările suplimentare pot fi temporizate. În cazul în care bolnavul prezintă  însă simptome sugestive se impun explorările suplimentare (monitorizare ECG Holter, test de efort cuplat cu alte mijloace de depistare a ischemiei, angio CT etc.). 

La bolnavul cu cardiopatie ischemică cunoscută, efectuarea testului de efort este utilă deoarece permite stabilirea nivelului efortului pe care acesta îl poate efectua fără riscuri (inclusiv programele de recuperare cardiacă) şi eficienţa terapiei. 

De asemenea, indiferent de afecțiunea cardiacă pe care o prezintă bolnavii, testarea de efort permite stabilirea unui prognostic acurat care este favorabil în cazul unei capacități de efort ridicate și nefavorabil când această capacitate de efort este scăzută. 

Tulburările de ritm care apar pe parcursul efortului necesită investigații suplimentare pentru a stabili cauza acestora și dependența lor de ischemia miocardică. 

De aceea, la întrebarea care se pune uneori dacă testul de efort este prieten sau dușman pentru depistarea ischemiei miocardice și a bolilor cardice în general putem afirma că este de fapt un prieten, dar trebuie să știm când să-i cerem ajutorul și mai ales să-i cunoaștem limitele.