Top 10 medicină internă pentru cardiologi, internişti şi nu numai...

  • Beta-blocantele nu reduc mortalitatea în infarctul miocardic acut în „era reperfuziei”

(Bangalore et al. Clinical outcomes with beta-blockers for myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. Am J Med 2014;127:939-953).

Tratamentul cu beta-blocante este o indicaţie de clasa I în infarctul miocardic acut, deoarece studiile efectuate înainte de „era reperfuziei“ arătaseră că ele scad mortalitatea. În zilele noastre, atunci când pacientul poate beneficia de terapia de reperfuzie, ele nu mai ajută, dimpotrivă, pot precipita insuficienţa cardiacă şi şocul, iar ghidurile viitoare vor trebui să ţină seama de acest lucru.

 

  • Corticoterapia sistemică de scurtă (<7zile) sau lungă (≥7 zile) durată au aceeaşi eficacitate în exacerbările BPOC

(Walters et al. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2014;12:CD006897).

Este vorba tot despre o sinteză sistematică cu metaanaliză, care a ajuns la concluzia de mai sus. De fapt este vorba chiar de 5 zile, deoarece mai mult de jumătate dintre pacienţi (314) provin de la studiul REDUCE, care a comparat doza de 40 mg prednison pentru 5 zile cu aceeaşi doză 14 zile, la pacienţi cu exacerbări grave. Celelalte studii au fost foarte mici, însă heterogenitatea dintre ele şi studiul mare a fost rezonabilă.

Acest articol îmi aduce aminte de două studii mai vechi care au arătat că prednisonul per os are acelaşi efect ca şi corticoterapia pe cale intravenoasă; cum însă, în aceste studii, pacienţii alocaţi grupului prednison p.o. primeau şi placebo i.v., e normal că le-a mers la fel de bine, deoarece în BPOC efectul placebo e aproape la fel de mare (sau de mic, cum vreţi să o luaţi…) ca şi efectul medicaţiei. În viaţa de zi cu zi, însă, cum pacienţii trataţi p.o. nu primesc şi placebo i.v., este posibil să nu le meargă la fel de bine, sau cel puţin aceasta este părerea lor, pe care nu ezită să ne-o comunice.

 

  • În vertijul poziţional benign, manevra Epley duce la rezoluţia simptomelor

(Hilton MP, Pinder DK. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database Syst Rev 2014;12:CD003162).

Nu m-aş fi oprit asupra ei, deoarece ştiam acest lucru de ani buni, deci nu este cine ştie ce salt în medicină, dacă nu aş fi observat că ceilalţi nu par a şti, iar manevra, simplă, nu este folosită. Conform sintezei de mai sus, este şi foarte eficientă (number needed to treat=NNT=3, cu interval de încredere între 3 şi 5). Dacă vă interesează în ce constă, vă recomand să căutaţi pe Youtube, sau chiar pe site-ul meu personal (http://baicus.ro/vertij.htm), unde se află şi manevra Hallpike, pentru diagnosticul vertijului.

 

  • Tratamentul antiagregant dual pentru 30 de luni după implantarea stenturilor active farmacologic au redus trombozele la nivelul stentului şi evenimentele cardiovasculare şi cerebrovasculare

(Mauri et al; DAPT Study Investigators. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drugeluting stents. N Engl J Med 2014;371:2155-2166).

Nu m-aş fi oprit asupra acestui studiu, însă văzând că doi cardiologi de seamă l-au menţionat printre cele mai importante 3 noutăţi cardiologice în 2014, am zis să nu fiu eu mai prejos. Acest studiu este cel mai mare, după alte 5 pe aceeaşi temă. Conform lui Spencer şi Guyatt, care l-au comentat în ACP Journal Club, incidenţa infarctului miocardic a variat în cele 6 studii, în timp ce incidenţa sângerarilor a fost aceeaşi, cu o creştere a riscului relativ de 60%. Luând în considerare rezultatele tuturor celor 6 studii (pentru că în oricare dintre ele, numărul de evenimente a fost foarte mic), în cel mai bun caz reducerea absolută a riscului de infarct a fost de 1%/an, în timp ce creşterea sângerărilor a fost tot de 1%/an, ceea ce înseamnă că decizia de continuare a terapiei duale trebuie să ia în considerare preferinţa pacientului şi aversiunea lui mai degrabă pentru infarct sau sângerare: pacienţilor care evită în general utilizarea medicamentelor pentru a realiza un beneficiu net foarte mic le este mai degrabă frică de sângerări sau de efectele adverse ale medicamentelor în general, aşadar probabil vor refuza continuarea tratamentului – sau cel puţin asta ştim despre pacienţii din America de Nord, la noi nu există nici un studiu. În plus, o metaanaliză abia publicată aduce un scepticism şi mai mare, concluzionând că, deşi tratamentul dual mai mult de un an reduce infarctul miocardic şi tromboza stentului, ea este asociată cu o mortalitate noncardiovasculară crescută care nu este compensată de reducerea mortalităţii cardiace (Palmerini et al. Lancet 2015).

 

  • În tromboembolismul venos fără cauză, tratamentul cu aspirină după tratamentul iniţial anticoagulant reduce recurenţa

(Simes et al, INSPIRE Study Investigators. Aspirin for the prevention of recurrent venous thromboembolism: The INSPIRE Collaboration. Circulation 2014;130:1062-1071).

L-am menţionat pentru că mă interesează problema, nu pentru că acest studiu ar aduce o soluţie. Aspirina a redus recurenţa tromboembolismului venos cu 30%, reducerea absolută a riscului=5%, NNT=19. Se ştie că pacienţii cu tromboză venoasă fără cauză au un risc foarte mare de recurenţă (5-10%/an), iar în mod normal au indicaţie de anticoagulare pentru toată viaţa, însă e mai degrabă uşor să scrii această indicaţie, decât să o urmezi, motiv pentru care se caută alternative. Greu de crezut ca aspirina să fie o alternativă, în pofida reducerii de mai sus a riscului, deoarece anticoagulantele reduc aceste riscuri şi mai mult, cu 80-90% (din alte studii, nu există studii cap la cap, însă diferenţa fiind atât de mare, sigur este, măcar parţial, reală).

 

  • Sinteză sistematică: Testul Xpert MTB/RIF detectează tuberculoza extrapulmonară în nodulii limfatici şi lichidul cefalorahidian, dar nu şi în lichidul pleural

(Denkinger et al. Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2014;44:435-446).

Este în continuare nevoie de o tehnică de evidenţiere rapidă a infecţiei tuberculoase, iar această sinteză evaluează un test molecular rapid. Acesta a avut o sensibilitate destul de bună pentru detectarea infecţiei în nodulii limfatici şi lichidul cefalorahidian (83%, respectiv 80%), nu şi în lichidul pleural (46%). Având în vedere faptul că în meningita tuberculoasă şi culturile au o sensibilitate mai joasă (60-90%), OMS a recomandat utilizarea testului molecular în caz de suspiciune. Oricum, mai este mult până la o soluţie acceptabilă (lăsând la o parte faptul că testul molecular este scump).

 

  • Analiză a studiilor reunite: Alteplaza în primele 4,5 ore după un accident cerebral ischemic creşte şansa unui rezultat bun

(Emberson et al; Stroke Thrombolysis Trialists“ Collaborative Group. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 2014;384:1929 –1935).

Foarte important este intervalul de timp până la tromboliză, de care depinde succesul (sub 3 ore: NNT=9; între 3 şi 4,5 ore: NNT=10 (CI=11-97), peste 4,5 ore nu mai este demonstrat beneficiu în ceea ce priveşte funcţionalitatea, în timp ce number needed to harm (NNH) pentru hemoragia intracraniană este 40 (CI=23-96) în toate cazurile; mortalitatea la 90 de zile nu a fost modificată. După unii, efectul favorabil în intervalul 3-4,5 ore este discutabil, rămânând valabile doar reacţiile adverse (hemoragia intracraniană) (http://www.bmj.com/content/350/bmj.h1075 ), şi din acest motiv intervenţia la timp este un deziderat greu de atins chiar şi în ţările dezvoltate.

 

  • Nici ondasetronul, nici metoclopramidul nu au redus greaţa şi vărsăturile în departamentul de urgenţă

(Egerton-Warburton et al. Antiemetic use for nausea and vomiting in adult emergency department patients: randomized controlled trial comparing ondansetron, metoclopramide, and placebo. Ann Emerg Med 2014; 64:526-532).

Intervenţiile au fost metoclopramid 20mg iv, ondasetron 4mg iv sau placebo, la 270 de adulţi care s-au prezentat la camera de gardă cu greaţă sau vărsături, fiind excluşi cei cu urgenţe majore, sarcină, vertij, chimioterapie. Efectul primar a fost modificarea greţei pe o scală VAS de 100 de mm, iar ondasetronul a scăzut-o cu 27 mm (CI 22-33), metoclopramidul cu 28 mm (CI 22-34), iar placebo cu 23 mm (CI 16-30); parcă, placebo a avut un efect puţin mai mic, totuşi… 

 

  • Monitorizarea ambulatorie timp de 30 de zile a crescut detectarea fibrilaţiei atriale faţă de monitorizarea ECG timp de 24 de ore, după un accident cerebral criptogenic

(Gladstone DJ et al; EMBRACE Investigators and Coordinators. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 2014;370:2467-2477).

Diferenţa absolută a fost de 13% pentru fibrilaţia atrială cu durată de peste 30 secunde, de 7% pentru cea cu durată de peste 2,5 minute şi de 15% pentru cea cu orice durată. Aşadar, cu 15% mai mulţi pacienţi vor primi tratament anticoagulant… Un alt studiu (Sanna T et al; CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 2014;370:2478-2486) a arătat că monitorizarea ECG timp de 6 luni prin electrozi implantaţi creşte, şi ea, detecţia fibrilaţiei (efectul absolut fiind, însă, paradoxal, mai mic – 7%).

 

  • Telaprevirul, boceprevirul, simeprevirul sau sofosbuvirul ameliorează rata de răspuns în infecţia cu virus hepatic, genotipul 1

(Kohli A et al. Treatment of hepatitis C: a systematic review. JAMA 2014;312:631-640).

Aproape că nu-mi mai venea să aleg asta, având în vedere că toată lumea ştie şi sunt discuţii nenumărate. Conform studiilor, rata de răspuns viral susţinut este de până la 90% pentru genotipul 1, cel mai rezistent de până acum şi majoritar în România. Bineînţeles, este vorba de un efect intermediar (surogat, cum se numea înainte), însă în acest domeniu nu avem parte de altceva mai bun, iar preţul medicamentelor este uriaş.

Bibliografie: 
  • Pentru cele de mai sus, am vrut iniţial să caut în EvidenceUpdates (http://plus.mcmaster.ca/EvidenceUpdates ), însă până la urmă m-am dus la rezultatul final al EvidenceUpdates, şi anume ACP Journal Club. Am luat articolele care mi s-au părut cele mai importante, în ordine inversă cronologic, aşadar sigur ar mai fi rămas multe de menţionat.
Autori

Prof. Dr. Cristian Băicuș

Medicină Internă, Spitalul Clinic Colentina