Trasee electrocardiografice comentate

18 septembrie 2019

AUTOR

Adrian Buzea

 

CAZ 1​

Un pacient de 34 ani, fumător, fără antecedente patologice semnificative, este internat într-un serviciu de boli infecțioase pentru febră, tuse productivă și dispnee la efort minim. Anamneza a indicat prezența dispneei de mai mult timp, însă nu la un nivel de efort atât de redus. După efectuarea electrocardiogramei (vezi figura 1) este trimis pentru evaluare cardiologică.

Descriere

Ritmul atrial este sinusal, dat fiind prezența unei unde pozitive în DI, DII și negativă în aVR. Frecvența cardiacă este de 91 bpm. Morfologia undei P este normala, însă durata este la limita superioară (120 ms în derivațiile inferioare), iar amplitudinea componentei negative în V1 este de 2.5 mm, ceea ce sugereaza dilatare atrială stângă. Conducerea atrioventriculară este 1:1, fiecare undă P fiind urmată de un complex QRS, iar durata este normală (interval PR 160 ms). Complexele ventriculare au durată crescută (120 ms) sugerând tulburare de conducere intraventriculară. Aceasta este de tip nediferențiat: aspectul rS in V1­V3 și predominant pozitiv în V5­V6 sugerează bloc de ramură stângă, însă lipsa complexului monofazic și unda S adâncă din DI, aVL, V5­V6 nu sunt întâlnite în acesta. Zona de tranziție este deplasată spre stânga indicând rotație orară în plan orizontal. Axul QRS este în intervalul de normalitate. În derivațiile inferioare constatăm prezența undei Q adânci patologice. Segmentul ST și punctul J sunt ascensionate 0,5­1mm în V1­V4. Unda T este pozitivă in V1­V5 si bifazică sau negativă în restul derivațiilor. Intervalul QTc este alungit (480 ms după formula Bazett).

Comentariu

Traseul este anormal și nu poate fi considerat variantă de normal pentru un tânăr, ci sugerează substrat cardiac profund alterat. Prezența dilatației atriale stângi, a tulburării de conducere intraventriculare nespecifice și modificărilor de repolarizare nespecifice și difuze, incluzând alungirea QT, sunt compatibile cu cardiomiopatia, mai ales dilatativă1. De asemenea, unda S adâncă din DI și aVL poate fi indicator de dilatație ventriculară dreaptă. În acest caz ecocardiografia a demonstrat prezența cardiomiopatiei dilatative. De menționat că unda Q patologică din derivațiile inferioare sunt pseudo­pattern de infarct inferior, fiind frecvent întâlnite în cardiomiopatia dilatativă2.

CAZ 2

Un pacient de 79 ani aflat internat în neurologie pentru boală Parkinson dezvoltă amețeală însoțită de jenă toracică. I se efectuează o electrocardiogramă în urma căreia se pune diagnosticul de flutter atrial și i se recomandă evaluare cardiologică pentru decizia terapiei ritmului.

Descriere

Traseul este intens parazitat, facând dificilă identificarea ritmului atrial, în special în derivațiile membrelor. Totuși în DII și în V1 se observă o undă bine conturată și cu morfologie constantă, ce precedede complexele QRS, și care indică prezența ritmului sinusal. Frecvența acestor unde este de 50 bpm, identică cu a ritmului ventricular. Intervalul PR este normal (200 ms), ținând cont și de frecvență. Complexele QRS sunt înguste, regulate, cu ax la ­10 gr, iar morfologia lor este normală. În derivațiile membrelor al patrulea complex vizibil este prematur, iar fpatul că morfologia este asemănătoare cu cea a complexului de bază indică o extrasistolă atrială (nu putem afirma dacă este sau nu precedată de un P ectopic din cauza parazitării). O analiză corectă a fazei de repolarizare nu se poate face, însă în derivațiile precordiale segmentul ST pare izoelectric iar unda T aplatizată difuz. Nu se poate aprecia corect intervalul QT.

Comentariu

Traseul este în fapt un ritm sinusal bradicardic, probabil cu modificări nespecifice de repolarizare. Dificultatea constă doar în aspectul de pseudo­flutter dat de parazitarea intensă dând aspect de unde F aparent regulate. Acest tip de traseu se poate întâlni frecvent în cazul pregatirii incomplete a pacientului, mai ales la cei care au boli ce determină fasciculații sau tremor cum este cazul bolii Parkinson. O soluție în cazul unor astfel de pacienți o reprezintă recurgerea la plasament alternativ, cum ar fi plasarea electrozilor membrelor la nivelul acromionului și spinei iliace antero­superioare bilateral1. Trebuie ținut cont că această variantă are dezavantajul că poate masca un infarct inferior, apărând în schimb fals aspect de infarct lateral2. O altă alternativă propusă este de plasare a electrozilor mâinilor la jumătatea brațelor, iar electrozii picioarelor la nivelul abdomenului, la cca 8 cm subomblilical și 10 cm lateral de linia medioombilicală3

CAZ 3

O pacientă de 81 ani se prezintă la camera de gardă pentru fatigabilitate instalată în ultimele zile, precum și un episod sincopal fără prodrom petrecut în dimineața prezentării. Este cunoscută hipertensivă și diabetică, fiind în tratament de mulți ani cu bisoprolol, perindopril, metformin. 

Descriere

Ritmul atrial este sinusal, reprezentat de o undă pozitivă în DI, DII, DII și negativă în aVR. Morfologia undei sinusale este normală, iar frecvența este de 85 bpm. Se remarcă lipsa oricărei corespondetțe între undele P și complexele ventriculare, dat fiind intervalele PR aleatorii, ceea ce indică prezența unui bloc atrioventricular complet. Complexele ventriculare au două morfologii. Complexele QRS 1,5 și 7 sunt mai înguste (100 ms) și cu aspect de bloc de ramură dreaptă (RSR’ în V1), în timp ce restul complexelor sunt largi (130 ms) și cu morfologie nedeterminată (aspectul QS din V1­V4 compatibil cu blocul de ramură stângă, însă unda S adâncă din DI, aVL, V5V6 este compatibilă cu blocul de ramură dreaptă). Frecvența ritmului ventricular este de 45 bpm. Nu se pot face aprecieri legate de faza de repolarizare, fiind vorba de un ritm de scăpare.

Comentariu

Pacienta a suferit așa­numita sincopă Adams­Stokes, adică o sincopă de cauză cardiacă secundară blocului atrioventricular de gradul III. Complexele ventriculare cu morfologii diferite ar putea indica două ritmuri de scăpare, însă intervalele RR egale sugerează mai degrabă o variație în conducerea intraventriculară. Deși este plauzibil că tratamentul cu betablocant a contribuit la apariția tulburării de conducere și că primul pas este oprirea acestuia, vârsta pacientei și faptul că terapia era stabilă de multă vreme pledează pentru o afectare degenerativă, ireversibilă a țesutului de conducere. Astfel, pacienta beneficiază cel mai probabil de implantarea unui stimulator permanent.

CAZ 4

O pacientă de 44 ani se prezintă de urgență la spital pentru palpitații brusc apărute în urmă cu o oră, însoțite de amețeală importantă. A mai avut episoade asemănătoare dar de scurtă durată. Evaluarea în urgență relevă pacientă cu anxietate marcată, frecvență cardiacă de peste 180 bpm și tensiune arterială de 80/60 mmHg . Electrocardiograma efectuată este cea din figura 4.

Descriere

Traseul relevă prezența unei tahicardii cu complexe QRS înguste, ceea ce sugerează o tahicardie supraventriculară. Activitatea atrială este dificil de identificat din cauza frecvenței foarte ridicate. Totuși, se poate observa o deflexiune negativă pe ramul ascendent, în apropierea vîrfului, al undei T în derivațiile DIII și aVF și corespondent o deflexiune negativă în aceeași poziție în aVR. Orientarea vectorială sugerează o undă atrială cu conducere retrogradă. Ritmul ventricular este regulat, format din complexe QRS cu durată și morfologie normală. Frecvența ventriculară este de cca 200 bpm. Segmentul ST este subdenivelat orizontal­descendent în DI, DII, aVL și V5­V6. Unda T este în limite normale. 

Comentariu

Traseul sugerează o tahicardie atrioventriculară prin reintrare. Unda P retrogradă face puțin probabilă o tahicardie atrială cu conducere 1:1. Legat de mecanismul de reintrare, prezența unui interval RP de cca. 80 ms face posibilă atât o tahicardie nodală reintrantă, cât și o tahicardie atrioventriculară cu fascicul accesor1. În asemenea cazuri diagnosticul de certitudine se obține în urma studiului electrofiziologic. Un alt aspect este legat de prezența modificărilor de repolarizare. Este cunoscut faptul că în timpul tahicardiilor supraventriculare, în special cele cu ritm foarte rapid, apar subdenivelări de segment ST care de obicei se remit după oprirea tahicardiei, caz în care nu semnifică existența unei patologii ischemice. Totuși se impune precauție  în interpretare în cazul pacienților cu risc cardiovascular crescut sau în cazul persistenței modificărilor după încetarea tahiaritmiei2. În sfârșit, un alt aspect de menționat este impactul hemodinamic al acestei tahicardii. Deși în majoritatea cazurilor o tahicardie atrioventriculară prin reintrare este bine tolerată hemodinamic, în special la persoanele tinere și fără afectare structurală cardiacă, există situații în care pacienții se prezintă cu hipotensiune simptomatică și în care se impune alegerea unei metode rapide de conversie, fie folosind adenozină, fie șoc electric extern sincron1

CAZ 5

O pacientă de 79 ani s-a prezentat la o cameră de gardă pentru amețeli și palpitații. Este cunoscută hipertensivă și este purtătoare de stimulator cardiac. Primește tratament cu amlodipină. I se efectuează un traseu electrocardiografic (figura 5) și se solicită consult cardiologic pentru bradicardie și pacemaker nonfuncțional.

Descriere

Ritmul atrial este reprezentat de o undă pozitivă în DII, DIII și aplatizată/bifazică în DI și aVF. Frecvența atrială este de 60 bpm. La o analiză atentă se poate observa prezența unei deflexiuni înguste și de mică amplitudine înaintea fiecărei unde atriale, cel mai bine în derivațiile precordiale deoarece derivațiile membrelor sunt discret parazitate. Această deflexiune reprezintă spike-ul stimulatorului. Fiecare unda atrială este urmată de un complex QRS iar conducerea atrioventriculară este normală (interval PR = 200 ms). Complexele ventriculare sunt înguste și cu morfologie normală. Segmentul ST și unda T sunt normale. Intervalul QTc (Bazett) este de 400 ms. 

Comentariu

Traseul pacientei este normal, denotând prezența unui stimulator atrial în mod AAI, cel mai probabil pentru boală de nod sinusal. Pe această înregistrare nu sunt semne de malfuncție a stimulatorului, iar "bradicardia" este în fapt frecvența setată pentru pacemaker. În mod normal spike­ul unui stimulator atrial are o amplitudine mult mai mică comparativ cu un stimulator ventricular. Pe acest traseu doi factori contribuie la dificultatea depistării activității stimulatorului: parazitarea traseului și filtrul ECG folosit, de 40 Hz. În mod frecvent, pentru depistarea artefactelor de stimulare se recomandă utilizarea unui filtru înalt, de 150 Hz.