Trasee electrocardiografice comentate

28.09.2018

AUTOR

Dr.Adrian Buzea

 

CAZ 1

O pacientă de 59 ani este internată pentru o acutizare a poliartritei reumatoide, pentru care primește tratament cu metilprednisolon injectabil. Este hipertensivă în tratament cu metoprolol, indapamidă și perindopril. Este solicitat consult cardiologic pentru bradicardie cu frecvența de 50 bpm. ECG-ul efectuat cu această ocazie este cel din figura 1.

Descriere

Ritmul atrial este reprezentat de o undă bine vizibilă în DII, aVF și V3-V4, aplatizată, dar pozitivă în derivațiile inferioare și negativă în aVR ceea ce sugerează origine sinusală. Complexele ventriculare sunt înguste, cu durată de 80 msec, cu ax la 0°; în V1-V2 aspectul este de QS sugerând o potențială sechelă anteroseptală. Relația P-QRS este 1:1 iar intervalul PR este normal, de 160 msec. Segmentul ST este subdenivelat rotunjit max. 0,5 mm în DI, DII, V5- V6. Unda T este aplatizată în derivațiile membrelor, în timp ce în derivațiile precordială se remarcă fuziunea cu o undă U proeminentă care generează un interval QU de 800 msec.

Comentariu

Aspectul electrocardiografic este înalt sugestiv pentru hipopotasemie. Bradicardia sinusală poate fi în contextul terapiei cu betablocant. În cazul acestei paciente nivelul potasemiei a fost de 2,9 mEq/L și impune corecție rapidă pentru evitarea apariției torsadei vârfurilor. Unda T cu aspect de „cocoașă de cămilă“ poate fi întâlnită nu doar în hipopotasemie, dar și în tulburări ale calcemiei sau în sindromul de QT lung (1). Un alt aspect este cel legat de amplitudinea undei P. O undă P de mică amplitudine este mai frecvent întâlnită la femei (2). Totuși există rapoarte care leagă această modificare de un risc crescut de fibrilație atrială (3,4). Nu în ultimul rând aspectul de sechelă anteroseptală trebuie investigat, mai ales că este știut faptul că pacienții cu poliartrită reumatoidă asociază risc cardiovascular ridicat.

CAZ 2

O pacientă de 72 ani se prezintă pentru o sincopă fără prodrom survenită în ortostatism. A fost primul episod de acest gen din viață. Poartă un diagnostic de boală cardiacă ischemică nedocumentat, iar pacienta nu descrie istoric de angină. Relatează episoade de palpitații cu durată scurtă, fără un factor precipitant evident, în ultimul an. Traseul EKG este reprezentat în figura 2.

Descriere

În primul rând traseul este parazitat, ceea ce îngreunează analiza în mod special în derivațiile membrelor. În fața celui de al patrulea complex și al ultimului putem distinge o undă atrială bine definită care corespunde ca morfologie și orientare vectorială unei unde P sinusale. Intervalul PR la acest nivel este normal (140 msec). Complexele QRS care urmează ritmului sinusal sunt înguste și cu morfologie normală. Complexele 3, 6 și 8 sugerează activitate ectopică. Primele două bătăi ectopice nu au o activitate atrială evidentă, însă înaintea complexului 8 se discerne o deflexiune situată în vârful undei T care precede complexul sugerând extrasistolă atrială; în plus, această bătaie este condusă cu bloc de ramură dreaptă sugerat de QRS larg (120 msec), aspect RSR’ în V1-V3 și subdenivelare ST cu undă T negativă în V1-V3. Complexele QRS 2, 5 și 7 nu au o activitate atrială evidentă, dar morfologia acestora este identică cu cea a complexelor ritmului sinusal; aceste complexe reprezintă bătăi de scăpare cu origine cel mai probabil la nivelul nodului atrioventricular. Segmentul ST al complexelor QRS sinusale este subdenivelat difuz, sub 1 mm, cu aspect rotunjit. Unda T are aspect normal. Intervalul QT este greu de apreciat pe acest traseu scurt și defectuos, însă pare în limite normale.

Comentariu 

Pacienta are ritm sinusal cu pauză sinusală și ritm de scăpare joncțional precum și extrasistolie supraventriculară izolată. Un diagnostic diferențial al pauzei poate fi făcut cu o extrasistolă atrială blocată însă pe această secvență ECG, în ciuda traseului parazitat, nu se evidențiază o deflexiune clară care să ne justifice această ipoteză. Cel mai probabil diagnostic în raport și cu vârsta pacientei este de boală de nod sinusal. Istoricul de sincopă asociat cu bradiaritmie reprezintă o indicație de implantare de pacemaker, în acest caz de tip DDD.

 

CAZ 3

Un pacient de 79 de ani, purtărtor de pacemaker permanent tip DDD, este internat pentru fenomene de insuficiență cardiacă. Urmează tratament cu metoprolol, enalapril, furosemid. Traseul ECG la internare este cel din figura 3.

Descriere

Ritmul atrial este repreentat de două unde: unda P din fața complexelor 3 și 6 care are origine sinusală, și unda atrială din fața complexului 11 care are o morfologie discret diferită față de unda sinusală și este precedată de un spike sugerând stimulare atrială. Intervalul PR este ușor alungit având 220 msec. Complexele ventriculare sunt de două morfologii. Cele mai multe sunt de tipul complexului 2 și 3, cu durată de 140 msec, aspect monofazic tip R fără undă q în DI, aVL și V6 și aspect QS în V1-V4; aceste complexe au morfologie de tip bloc de ramură stângă, iar în fața lor se observă un spike (bine vizibil în V4-V6) care ne indică că sunt complexe stimulate. Orientarea vectorialăa acestor complexe sugerează o sondă ventriculară poziționată în regiunea inferioară a septului interventricular (complexe predominant negative în derivațiile inferioare). Al doilea tip de complex QRS este cel al complexelor 1, 4, 7, 10, 12 și 14. Și acestea au o durată crescută, de 120 msec, iar morfologic au aspect monofazic tip R in DI, aVL, V2-V6 și reprezintă bătăi ectopice ventriculare. Vectorul acestor complexe este orientat dinspre inferior spre superior (derivații inferioare predominant negative) și dinspre dreapta spre stânga cu tranziție bruscă de la V1 la V2; originea acestor extrasistole ar putea fi la nivelul inelului tricuspidian sau a septului interventricular de parte stângă. De remarcat că a doua și a treia extrasistolă ventriculară nu schimbă ritmul de bază, fiind așa-numitele extrasistole interpolate.

Comentariu

Traseul este tipic pentru un pacient cu stimulare permanentă tip DDD, însă prezența spike-ului de stimulare poate fi ușor trecută cu vederea dacă nu se analizează toate derivațiile. La astfel de pacienți este utilă modificarea filtrului aparatului de ECG. Extrasistolele ventriculare nu reprezintă o problemă în sine, deși uneori pot genera simptome dacă sunt foarte numeroase. Mai degrabă ele reprezintă un semnal de alarmă privind un substrat cardiac alterat, ceea ce în acest caz era justificat de prezența insuficienței cardiace. De obicei este necesară o monitorizare de lungă durată de tip Holter pentru aprecierea încărcăturii extrasistolice, la acest pacient fiind de cca 6% pe 24h. O potențială problema ar fi putut fi dacă aceste bătăi suplimentare erau generate de însuși stimulatorul pacientului, însă testarea aparatului nu a demonstrat niciun fel de anomalie în funcționare. 

CAZ 4

O pacientă de 68 ani este spitalizată pentru palpitații cu ritm rapid și salt hipertensiv (190/100 mmHg). Istoricul de hipertensiune este vechi, fiind în tratament cu amlodipină, indapamidă și valsartan, însă pacienta a neglijat dieta hiposodată în ultimele luni. Electrocardiograma pacientei este ilustrată în figura 4.

Descriere

Ritmul atrial este sinusal, unda P fiind vizibilă înaintea complexelor 1,4, 9, 10, 19 și în ultima parte a traseului, având o frecvență de cca 100 bpm. Morfologia undei P este bifidă în DII și cu componentă largă negativă în V1 ceea ce poate indica o dilatație atrială stângă. Intervalul PR este constant, de 130 msec. Ritmul sinusal alternează cu episoade de ritm rapid regulat cu frecvență de 200 bpm. Ocazional înaintea complexele din timpul episoadelor de tahicardie se poate vizualiza o deflexiune ce sugerează activitate atrială ectopică (mai bine vizibilă înaintea complexelor 11,15,18,22,25); intervalul P’- QRS este mai scurt, de ¬80 msec. Complexele QRS sunt largi, cu durată de 140 msec, cu aspect monofazic de tip R și absența undei Q în DI, aVL, V5, V6 și progresie lentă de undă R în V1-V4 ceea ce indică prezența blocului de ramură stângă major. Segmentul ST este subdenivelat în derivațiile DI, aVL, V5-V6 cu undă T aplatizată și negativă la acest nivel și cu imagine în oglindă în V1-V4; modificările de repolarizare sunt consecința tulburării de conducere stângi. Intervalul QTc este 440 msec.

Comentariu

Traseul indică ritm sinusal alternativ cu tahicardie atrială condusă 1:1. În diagnosticul diferențial ar putea fi luată în considerare o tahicardie atrială, însă morfologia complexelor QRS identică cu cea a ritmului sinusal și prezența undelor P’ în relație constantă cu QRS infirmă această posibilitate. Această pacientă este foarte probabil să aibă așa-numitele atrial high rate events, o condiție asociată atât cu risc de fibrilație atrială cât și cu risc tromboembolic și trebuie evaluată în acest sens (5) Prezența tulburării de conducere stângi impune întodeauna diagnostic diferențial cu un sindrom coronarian acut, însă în acest caz bloc de ramură era preexistent.

CAZ 5

Un pacient de 71 ani se prezintă pentru palpitații debutate de aproximativ o săptămână. Este cunoscut hipertensiv, în tratament cu perindopril și indapamidă, fără alte elemente anamnestice deosebite. Electrocardiograma la prezentare este ilustrată în figura 5.

Descriere

În prima parte a traseului aspectul este de tahicardie supraventriculară cu ritm discret neregulat. Activitatea atrială este dificil de precizat, însă am putea identifica în derivația V1 unde atriale bine definite înaintea complexelor 6-7-8, 13 și 25. De asemenea, înaintea complexului 14 se poate identifica o undă atrială ascunsă pe ramul descendent al undei T. La finalul traseului se observă rărirea frecvenței cardiace în timpul masajului carotidian cu evidențierea undelor atriale F, sugestive pentru flutter atrial, cu morfologie discret neregulată și frecvență de cca 350 bpm. Complexele QRS sunt înguste, având o durată de 90 msec, și au morfologie normală. Intervalul RR este variabil, corespunzând unei frecvențe variind între 187 bpm și 115bpm. Segmentul ST este izoelectric. Unda T are aspect normal, iar intervalul QTc apreciat cu formula Bazett este de 490 msec și de 410 msec apreciat cu formula Fridericia

Comentariu

Electrocardiograma relevă un flutter atrial atipic cu conducere variabilă, în care diagnosticul este conturat după efectuarea masajului carotidian, relevând valoarea acestei manevre simple în diagnosticul tahiaritmiilor. A nu se uita că prealabil efectuării masajului carotidian la un pacient vârstnic trebuie să ne asigurăm de lipsa suflurilor carotidiene. Frecvența atrială ridicată și neregularitatea undelor F îndreaptă către o formă atipică a flutterului și adesea acesta degenerează în fibrilație atrială (6). Dacă ne uităm la intervalul F-QRS al complexelor 13 și 14 remarcăm o alungire a acestuia, ceea ce denotă o o variabilitate a conducerii atrioventriculare suplimentară de blocajul 2:1 obișnuit în această aritmie. În plus, înaintea complexului 17 se poate remarca o undă F lipită de complexul QRS care reprezintă un „skipped“ F, în sensul că această undă nu este condusă deși precede complexul ventricular. A se remarca și faptul că în acest caz aprecierea intervalului QT prin formula Bazett tinde să supraestimeze valoarea acestuia, la frecvențe înafara intervalului 40-100 bpm fiind recomandată utilizarea altor formule precum Fridericia sau Hodges (7).