Tratamentul pacienților cu hipercolesterolemie. Ce aduce nou ATP IV?

Recent, ACC (American College of Cardiology) și AHA (American Heart Association)au lansat ghidul de tratament al hipercolesterolemiei cunoscut sub numele de ATP IV (Adult Treatment Panel IV). Acesta vine să înlocuiască ATP III ( the Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults) ale cărui recomandări datează de peste 10 ani (2002) și la care a existat doar o revizuire minoră în 2004. Noul ghid conține recomandări care influențează semnificativ abordarea practică a pacienților cu hipercolesterolemie.

Recomandările ATP III se bazau pe ținte terapeutice de LDL-colesterol legate de profilul de risc specific fiecărui pacient în parte – „treating to target LDL-cholesterol“. Abordarea noului ghid este diferită și ia în considerare doar rezultatele studiilor clinice mari randomizate care folosesc doze fixe de statină pentru pacienții aflați în prevenție primară sau secundară. Ghidul actual recomandă două categorii de doze de statină. Dozele considerate mari determină scăderea medie a LDL-colesterolului cu ≥ 50% din valoarea acestuia pretratament. Pentru aceasta se folosesc atorvastatină 40-80 mg/zi sau rosuvastatină 20-40 mg/zi. Scăderea moderată a LDL-colesterol (între 30 și 50% din valoarea pretratament) este asigurată de folosirea unor doze mai mici de atorvastatină și rosuvastatină (10-20 mg/zi și respectiv 5-10 mg/zi). În această situație, în care se dorește o scădere medie a valorilor de colesterol, se pot folosi și simvastatină 20-40 mg/zi, pravastatină 40-80 mg/zi, lovastatină 40 mg/zi, fluvastatină 40-80 mg/zi sau pitavastatină 2-4 mg/zi. Ghidul nu face recomandări în ceea ce privește țintele de LDL-colesterol sau non-LDL colesterol. De asemenea, ghidul nu face recomandări în privința altor terapii hipocolesterolemiante în afara statinelor la pacienții cu toleranță la statine, considerându-se că nu există dovezi suficiente în această direcție.

Conform ATP IV, patru categorii de pacienți beneficiază de terapie cu statină, beneficiile scontate, legate de scăderea morbidității și mortalității cardiovasculare aduse de tratamentul cu statină fiind considerate mai mari decât riscurile legate de administrarea acestuia:

  • Pacienții cu dovezi de boală cardiovasculară aterosclerotică clinic manifestă
  • Pacienții cu LDL-colesterol ≥ 190 mg/dl
  • Pacienții între 40-75 ani și LDL-colesterol 70-189 mg/dl cu diabet
  • Pacienții între 40-75 ani și LDL-colesterol 70-189 mg/dl și riscul estimat de boală aterosclerotică la 10 ani de > 7,5%
  • Pentru situațiile menționate mai sus se recomandă dozele mari de statină care asigură o eficiență crescută a terapiei – „high intensity therapy“. Dacă pacientul nu tolerează aceste doze sau dacă pacientul este diabetic dar are un risc estimat de < 7,5%, se pot folosi dozele de statină care asigură o scădere moderată a LDL-colesterolului – „moderate intensity therapy“. Se dorește astfel evitarea tratamentului nenecesar la pacienții aflați într-o grupă de risc scăzut. O altă noutate este adusă de implicarea pacientului în decizia de inițiere și menținere a medicației cu statină, terapia medicamentoasă a hipercolesterolemiei fiind considerată a face parte dintr-o abordare holistică a corectării tuturor factorilor de risc cardiovascular identificați la un pacient. Ghidul subliniază importanța menținerii unui stil de viață sănătos: evitarea fumatului, menținerea unei greutăți corporale normale, adoptarea unei diete „prietenoase“ pentru inimă, efort fizic regulat. Situațiile clinice care se încadrează în boală cardiovasculară aterosclerotică sunt: sindromul coronarian acut, antecedentele de infarct miocardic, angina stabilă, antecedentele de revascularizare coronariană sau în alte teritorii vasculare, accidentul vascular cerebral tranzitor sau constituit și boala arterială periferică de cauză aterosclerotică.

Principalele implicații practice ale actualului ghid sunt:

  • Folosirea de rutină a unui scor de risc nou (în ATP III se folosea scorul de risc Framingham) care permite o mai bună stratificare din punctul de vedere al indicației de terapie cu statină la pacienții în aflați în prevenție primară. Există însă suspiciunea unei supraestimări a riscului folosind acest nou scor.
  • Folosirea unui prag de risc de > 7,5% în loc de >10% în decizia de inițiere a terapiei cu statină în prevenție primară. La cei la care nu se inițiază terapia cu statină, se recomandă reevaluarea riscului la 4-6 ani.
  • Abținerea de la prescrierea de statine la pacienții considerați la risc scăzut de boală cardiovasculară aterosclerotică.
  • Schimbarea strategiei terapeutice – nu se mai folosește conceptul de tratament în vederea obținerii unor ținte de LDL-colesterol. Această abordare se consideră a nu fi susținută suficient de rezultatele studiilor clinice și pe de altă parte expune pacientul la efecte adverse legate de dozele mari de statină folosite fără discriminare.
  • Împărțirea statinelor în grupe de eficiență funcție de tipul acestora și dozele folosite : „high intensity/moderate intensity therapy“.
  • Evitarea administrării altor terapii hipocolesterolemiante în afara statinelor la pacienții cu toleranță la statină. Acestea pot fi luate în considerare la pacienții intoleranți la statină.
  • Abordare mai conservatoare a pa­ci­enților peste 75 de ani la care terapia cu statină în doze adecvate pentru obținerea unei scăderi moderate de LDL-colesterol este justificată doar în prezența aterosclerozei manifeste clinic.
  • Nu se recomandă folosirea de rutină a markerilor surogat (proteina C reactivă, scor de calciu). Utilizarea acestora este recomandată în situații clinice bine definite.
  • Lipsa unor criterii de eficiență care să ghideze terapia hipocolesterolemiantă, ceea ce privează clinicianul dar și pacientul de un instrument de monitorizare a eficienței acesteia.

În situația în care pacientul nu se încadrează în nici una din cele patru categorii de mai sus, nu există o recomandare certă de terapie cu statină. La pacienții cu risc estimat de boală aterosclerotică la 10 ani < 7,5% pentru a decide inițierea terapiei cu statină se pot lua în considerare și alți factori cum ar fi istoricul familial de boală cardiovasculară prematură, valoarea LDL-colesterol > 160 mg/dl, proteina C reactivă înalt sensibilă > 2 mg/dl, scorul coronarian de calciu >300 unități Agatston sau peste 75 percentile din valoarea corespunzătoare pentru vârstă, sex, etnicitate, indice gleznă-braț < 0,9 sau estimarea unui risc crescut pe termen lung de boală cardiovasculară aterosclerotică.

În plus, ghidul identifică categoriile de pacienți care nu beneficiază de tratamentul cu statină și la care acest tratament se poate însoți de efecte adverse semnificative:

  • Pacienții cu hemodializă
  • Pacienții cu vârsta peste 75 de ani, cu excepția situației când există dovezi de boală cardiovasculară atero­sclerotică
  • Pacienții cu insuficiență cardiacă clasa II-IV NYHA

Concluzie

În concluzie, actualul ghid modifică concepția actuală de terapie a pacienților cu hipercolesterolemie, schimbând centrul de greutate al deciziei terapeutice de la ținta de ­LDL-colesterol („treat to target“, „lower is better“) la identificarea pacienților la care există dovezi clinice de beneficiu a tratamentul cu doze mari sau medii de statine. Piatra turnantă a actualului ghid la pacienții aflați în prevenție primară este calculul noului scor de risc cardiovascular la 10 ani. Acuratețea acestei metode de calcul a riscului în ceea ce privește predicția riscului are însă nevoie de validare în timp. 

Bibliografie: 
  1. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934
Autori

Dr. Ioana Cristina Daha

Spitalul Clinic Colentina, Clinica Medicală, UMF „Carol Davila“ București