Tromboflebita superficială

Tromboflebita superficială este o afecțiune trombotică inflamatorie, în care un tromb se dezvoltă în rețeaua venoasă imediat adiacentă pielii. Majoritatea venelor superficiale care dezvoltă trombi dezvoltă deasemenea și fenomene flebitice, opus trombozei venoase profunde, care este o afecțiune uneori asimptomatică, cu fenomene inflamatorii absente.

Deși localizarea este predominant la nivelul membrelor inferioare, această afecțiune a fost descrisă și la nivelul organelor genitale externe și la nivelul glandei mamare (cunoscuta și  ca boala Mondor), cât și la nivelul locurilor de puncție venoasă sau cateterelor venoase. Afecțiunea este în principiu una benignă, autolimitată, însă când afectează marea venă safenă, prin colateralele acesteia poate ajunge și la sistemul venos profund cu distrugerea valvulelor venoase și producând local sindrom postflebitic și trombembolisme pulmonare recurente.

Etiologie, factori de risc și simptomatologie

Tromboflebita superficială poate apărea atât spontan cât și provocat la nivelul membrelor inferioare în sistemul  venos al marii vene safene.  Deși etiologia nu este identificabilă în marea majoritate a timpului, triada Virchow cu componentele ei: afectare intimală, stază și/sau turbulențele față de curgerea laminară și stările de hipercoagulabiliate sunt implicate în patogenia bolii.

Afecţiunea se prezintă ca un eritem cu edem local și indurație, de-a lungul unui traiect venos superficial, uneori și cu fenomene de sângerare locală. Deși nu este comun, tromboflebita superficială se poate localiza și în mica venă safenă cu drenajul ei în spațiul popliteal.
Diagnosticul este în principal clinic, prin vizualizarea și palparea venelor indurate, însă excluderea trombozei venoase profunde este dificilă, fiind necesare deseori investigații suplimentare.

După cum s-a menționat anterior, triada Virchow este cheia de boltă a dezvoltării tromboflebitei prin alterarea balanței dinamice a hemostazei. Balanța dinamică a coagulării presupune formarea în mod normal a microtrombilor în cursul curgerii laminare a sângelui, astfel orice component al triadei poate fi implicat în patogenie ca factor declanșator. În absența unui eveniment declanșator, injuria endotelială este factorul declanșator, cu dezvoltarea de răspuns inflamator, activare plachetară tromboxan mediată și activare de trombină . De aici rezultă utilitatea antiagregantelor și a antiinflamatoarelor nesteroidiene  care inhibă agregarea mediată de tromboxanul A2  în prevenirea evenimentelor embolice arteriale, însa în cazul tromboflebitei superficiale nu sunt la fel de utile, deoarece se crede că formarea cheagului este mai mult trombină mediată.

Factorii de risc implicați sunt: un istoric de tromboflebită superficială, tromboză venoasă profundă, embolismul pulmonar, intervenții chirurgicale, sarcina, imobilizarea prelungită, consumul de anticoncepționale și malignitatea. De asemenea, vasculitele predispun și se asociază cu tromboflebita superficială ca boala Buerger și poliarterita nodoasă. Un studiu recent publicat  de Pearson et all a arătat o incidență crescută a acestei afecțiuni la consumatorii de cocaină unde s-a folosit levamisol ca substrat al drogului.  Între sarcină și tromboflebită s-a făcut o corelație pentru purtătoarele de gena C-20210 a factorului Leiden, deoarece aceste persoane au deja o stare crescută de coagulabilitate prin gena mutant existentă. Terapia cu estrogen este, deasemenea un factor de risc, unde multiple studii de cohortă, caz-control bazate pe simptome și semne de tromboflebită au arătat un risc de 3 până la 12 ori mai mare de a dezvolta această afecțiune. Alți factori de risc implicați atribuibili sunt: obezitatea, fumatul, droguri de mare risc, deficiență de antitrombina III, lupus eritematos sistemic, grupa sanguină AII, boala Behcet, chimioterapie, insuficiență cardiacă congestivă, infarctul miocardic, boli de stocare lizozomală, anemii hemolitice, deficit de factor V Leiden, deficit de proteina C, deficit de proteina S, policitemie, hiperlipidemie, homocistinemie/-urie, trauma.

Tipuri speciale de tromboflebită superficială

Tromboflebita traumatică apare în urma unei traume și se manifestă într-o extremitate ca o coardă indurată, juxtapusă traumei, cu ehimoză prezentă. Un alt tip de tromboflebită este cea indusă la locul de puncție, nu atât prin procedura în sine cât mai ales prin soluțiile infuzate, soluții hipertone, medicamente iritante. Primul semn identificabil este eritemul local și durerea, iar tromboza se manifestă ca un mic nodul la câteva zile sau săptamâni după infuzie, care de obicei se resoarbe spontan.

Tromboflebita indusă de infecții, în special cea indusă de canulare poate duce la bacteriemie, inclusiv sepsis și este caracterizată de inflamație perivasculară cu sau fără puroi. Altemeyer et all sugerează că bacteriile atipice sunt mult mai frecvent implicate în etiopatogenie.

Tromboflebita migratorie descrisă de Jadioux este caracterizată de episoade repetate de tromboză dezvoltată în rețeaua superficială în situsuri diferite. Etiologia este multiplă însă Trousseau, la jumătatea secolului XIX face corelația cu malignitatea, iar Sproul face legătura cu carcinomul de coadă de pancreas.

Boala Mondor este o boala rară, localizată în cadranul supero-extern al glandei mamare sau submamar, care se observă cel mai bine la ridicarea brațului ca un cordon indurat. Cauza nu este cunoscută, însă este obligatorie căutarea malignității, utilizarea de contraceptive orale sau deficitul de proteina C.

Epidemiologie. Prognostic. Morbi-mortalitate

Afecțiunea este foarte comună, în special în grupul de varsta 40-60 ani, fără a fi legată de sex. Prognosticul tromboflebitei superficiale este de obicei bun, în rarele cazuri în care se asociază cu trombembolism pulmonar, tromboza venoasă profundă asociată este cea declanșatoare.  Ca și paradox, pacienții cu tromboflebită superficială dezvoltă foarte rar tromboză venoasă profundă, însă pacienții cu tromboză venoasă profunda dezvoltă frecvent tromboflebită superficială.

Morbi-mortalitatea se caracterizează prin complicațiile pe care le produce: extensii în sistemul venos profund, hiperpigmentare, nodul subcutanat persistent, transformarea în tromboflebită supurativă, abces metastatic, septicemie și emboli septici mai rar. Decesul survenit prin tromboflebita superficială este rar, însă dacă extensia apare în sistemul profund  pot apărea trombembolisme pulmonare. Odată cu procesul inflamator are loc și distrugerea structurilor valvulare venoase, întoarcerea venoasă fiind îngreunată, apare staza și edemul care conduc la sindroamele postflebitice cu durere cronică la nivelul membrelor inferioare.

Diagnostic

Diagnosticul tromboflebitei superficiale este unul clinic și apoi confirmat paraclinic prin diverse metode imagistice și impune căutarea unei etiologii în special de malignitate și tulburări de coagulare.

La prima vedere, tromboflebita superficială presupune orientarea asupra extensiei procesului inflamator și trombotic, orientarea asupra posibilelor cauze, istoric amănunțit inclusiv asupra altor evenimente trombembolice, aspectul referitor la recidive locale sau migratorii.

Explorările imagistice presupun efectuarea venografiei, care astăzi este rar utilizată datorită invazivității procedurii, radiației ionizate și utilizării de substanță de contrast și poate lăsa leziuni asupra peretelui venos, care, la rândul ei poate produce tromboflebită. Ultrasonografia venoasă este metoda de diagnostic cea mai utilizată și cea mai accesibilă, care identifică absența compresibilității, pereți îngroşați și inflamați. Indicația actuală este ca toți pacienții care prezintă tromboflebită superficială deasupra genunchiului ar trebui sa fie supuși acestei proceduri diagnostice pentru evaluarea sistemului venos profund, iar dacă localizarea este sub nivelul genunchiului investigația se impune doar dacă sunt și semne și simptome sugestive și de tromboflebita profunda(Bergqvist et all). Dacă se decelează un tromb deasupra genunchiului un follow-up la 48-72h este necesar pentru a evalua dacă progresia există și se impune un tratament mai agresiv. Un studiu publicat de Quere a aratat că la pacienții cu tromboză venoasă superficială simptomatică o evaluare a întregului arbore venos al membrului respectiv este necesară și ofera informații suplimentare și valoroase, aratând că un procent de 23% din pacienți au avut ambele sisteme atât profund cât și superficial afectate și la 41% din pacienți tromboza era localizată proximal.  Un pas înainte va fi făcut în evaluarea pacienților o dată cu implementarea rezonanței magnetice venoase care este mult mai sensibilă și mai specifică decât celelelate metode.

Dintre explorările de laborator cele hematologice sunt rar utilizate, decât atunci când se suspectează o etiologie specifică sau prezența de stări de hipercoagulabitate: deficit de factor V Leiden, deficit de proteină C sau S, deficit de antitrombină, mutația genei 20210 a factorului II, factor VIII crescut(DiNisio et all). Timpul de protrombină și timpul de tromboplastină parțial activată nu sunt utili în diagnostic, fiind în marea majoritate a cazurilor normale, iar D-dimerii deși utilizați curent în practica clinică nu sunt foarte specifici.

Tratament

Tratamentul este condiționat de afecțiunea preexistentă când aceasta există, de extensie și simptomatologie și depinde de o evaluare corectă prin proceduri imagistice, care oferă raţionamentul cel mai corect. Pentru tromboflebitele superficiale limitate și ușor indurate un topic local cu analgezice și contenționare elastică sunt suficiente, iar când extensia este marcată se impune chiar și flebectomia. Extensia marcată cu fenomene inflamatorii și clinice importante impune un tratament mai agresiv inclusiv comprese calde umede, iar anticoagularea se impune cand apare extensia și la sistemul profund.

Metodele mecanice prin contenție sunt indicate când pacientul trece în faza de îngrijire ambulatorie. Pantalonii cu gradient de compresiune de 30-40mmHg la nivelul degetelor de la membrele inferioare, care scade treptat spre coapsă sunt foarte utili dar des trecuți cu vederea. Această metodă scade capacitanța venoasă cu aproximativ 70% și crește fluxul venos de până la 5 ori, cât și activitatea fibrinolitică locală.

Tratamentul farmacologic în tromboflebita superficială se orientează către remiterea simptomatologiei, prevenirea recurenței și a extensiei spre sistemul profund. Schemele de tratament conform unei analize Cochrane din 2007 sunt bazate pe anti-inflamatoare nesteroidiene și heparine cu greutate moleculară mică. În 2013 a fost publicată o noua analiză Cochrane de către DiNisio et all care a comparat fondaparina cu placebo și care s-a dovedit a fi superioară.

Fondaparina este un nou anticoagulant, care inhibă factorul Xa și al cărei spectru de utilizare este același cu al heparinei: prevenția și tratamentul tombozei venoase pofunde și a trombembolismului pulmonar. Neinterferând cu plachetele nu induce trombocitopenie mediată imun și are un timp de înjumătătire mare permițând administrarea o dată pe zi. După cum a reieșit din studiul menționat anterior, fondaparina reduce extensia spre sistemul profund venos, rata de recurență, fără a avea vreun impact asupra ratei de sângerare. Un alt studiu publicat de Decousus et all arată că 2,5 mg sc/zi de fondaparină ajunge pentru prevenția extensiei, embolizării și recurenței tromboflebitei superficiale, fără a fi nevoie să se monitorizeze coagularea. Contraindicațiile sunt afectare renală cu un clearance de creatinină mai mic de 30ml/min/1,73mpSC, greutate sub 50kg, sângerare activă, endocardită. Ghidurile actuale ca urmare a studiului CALISTO, indică ca tratament al tromboflebitei superficiale fondaparina timp de 45 zile 2,5mg/zi ca tratament profilactic, cu condiția ca leziunea să depăşească 5 cm în lungime.

Heparinele cu greutate moleculară mică trecute odată cu apariția indicației pentu fondaparină pe plan secund, au dovedit și ele că reduc semnele locale și simptomele, cât și scăderea propagării către sistemul profund, însă mai puțin decât fondaparina.

Antiinflamatoarele nesteroidiene au efecte similare cu heparinele în reducerea riscului de extensie, cât și de reducere a recurenței, însă cu utilitate și disponibilitate mai bună.

Tromboliticele locale nu au studii multe efectuate și au fost excluse din baza de date Cochrane, neavând clasa de recomandare.

Antibioterapia nu este indicată de rutină indicată decât atunci când eritemul și indurația sunt marcate și este folosită în momentul în care există fenomene supurative, atunci când se identifică de flora anaerobă, abcese sau se decelează de Stafilococcus aureus rezistent la meticilină.

Pacienții care prezintă afectare a venelor safene necesită fie anticoagulare fie ligaturare a acestora, deoarece într-o proporție de pâna la 44% au un risc de a evolua către tromboză venoasă profundă. Un studiu publicat de Ascher et al a arătat că un procent de până la 66% din pacienții cu afectare de vena safenă au avut asociată afectarea sistemului profund.

Un studiu publicat de Wichers et al a arătat că atât terapia cu heparine cu greutate moleculară mică cât și antiinflamatoarele nesteroidiene aparent reduc incidența trombozei venoase superficiale, a recurenței și extensiei, în proporții egale.

Având în vedere incidența crescută a tromboflebitei superficiale cât și posibilitatea crescută de a progresa spre profunzime, terapia optimă rămâne în opinia noastră la latitudinea clinicianului în evaluarea comprehensivă a pacientului, prin cuantificarea riscului embolic, recurenței locale, extensiei raportându-se la posibilitățile reale la ora actuală de tratament și profilaxie.

Bibliografie: 
  1. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, Nelson ME, Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR; American College of Chest Physicians.
  2. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
  3. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141(2)
  4. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141(2)(suppl):e227S-
  5. Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, et al. Diagnosis of DVT: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141(2)(suppl):e351S-e418S
  6. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos A-M, Vandvik PO. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141(2)(suppl):e691S-e736S
  7. Monagle P, Chan AKC, Goldenberg NA, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141(2)(suppl):e737S-e801S
  8. Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141(2)(suppl):e576S-e600S.
Autori

Prof. Dr. Daniel Lighezan

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş“ Timişoara