Meniu Închide

Update în hipertensiunea arterială – 2018

Autori

Emma Weiss, Elisabeta Bădilă
Clinica de Medicină Internă, Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca, Bucureşti

În iunie 2018, la Barcelona au fost comunicate principalele concepte și modificări aduse în cel mai recent ghid de diagnostic și management al Hipertensiunii Arteriale (HTA), ghid realizat sub egida Societății Europene de Cardiologie și a Societății Europene de Hipertensiune și care va fi disponibil în extenso odată cu lansarea lui în cadrul următorului Congres European de Cardiologie ce are loc la sfârșitul lunii august la München.

După îndelungate dezbateri ale celui mai recent ghid american publicat în 2017, ghidul european de HTA din 2018 este unul al dovezilor puternice și al aplanării controverselor. Deși împărtășește multe din conceptele abordate în primul, ghidul european menține o perspectivă conservatoare și moderată în interpretarea dovezilor acumulate în intervalul de timp trecut de la publicarea ghidului anterior din 2013.

Definiția și clasificarea HTA au rămas neschimbate față de ghidul european anterior și, deci, diferite față de cele din ghidul american. Diagnosticul, tratamentul și țintele terapeutice au suferit însă o serie de modificări. Pragul tensional pentru diagnosticul HTA rămâne 140/90 mmHg, autorii considerând că este mai important să ne concentrăm pe obiectivul de a aduce toți pacienții sub acest prag și mai puțin pe ținte dificil de obținut pentru întreaga populație.

În formularea diagnosticului de HTA se insistă pe posibilitatea utilizării metodelor disponibile „în afara cabinetului“. Dovezile acumulate în anii trecuți sunt suficiente pentru a sublinia acum importanța acestor metode în evaluarea hipertensivului, iar rolul lor în diagnosticul HTA, începând cu acest ghid, este la nivel de egalitate cu al măsurătorilor realizate la cabinet. În situații particulare, cum sunt HTA izolată de cabinet („de halat alb“) sau HTA mascată, monitorizarea automată ambulatorie a tensiunii arteriale (MATA) și monitorizarea automată la domiciliu (MALD) devin indispensabile. În plus, valorile tensionale obținute prin MATA sunt recunoscute acum ca predictori puternici de prognostic pe termen lung. Este singură modalitate de obținere a informațiilor despre variabilitatea diurnă a valorilor tensionale, dincolo de cele câteva disponibile la cabinetul medical, despre profilul de dipping (singură metodă de evaluare a valorilor nocturne) și oferă măsurătorile „de croazieră“ la care este supus subiectul în viață reală. Similar, MALD poate furniza cele mai multe valori măsurate într-o manieră ușor reproductibilă și într-o atmosfera mai relaxată decât cea de la cabinet, cu avantajul implicării subiectului în managementul patologiei sale. Cele două metode de evaluare sunt indicate ferm în cazul subgrupurilor la care HTA „de halat alb“ și HTA mascată sunt mai frecvent întâlnite: la hipertensivii la care înregistrăm valori tensionale foarte crescute și la care lipsește afectarea de organ țintă, în cazul celor cu valori tensionale normal înalte la cabinet sau în cazul celor cu valori normale dar la care evidențiem afectare de organ țintă mediată HTA sau care sunt la risc cardiovascular înalt. Două noi indicații pentru aceste metode devin hipotensiunea posturală și post-prandială la pacienții tratați sau naivi la tratament și răspunsul tensional exagerat la efort, situații în care valorile tensionale sunt de obicei inaccesibile evaluării clasice în cabinetul medical. Deși toate aceste indicații pot părea intuitive, abordarea lor specifică în ghid este rezultatul acumulării a suficiente dovezi care să susțină utilitatea lor la scară largă și obligativitatea aplicării lor acolo unde sunt acum ferm recomandate, toate aceste situații primind acum nivel de recomandare I.

În cazul HTA „de halat alb“ intervenția terapeutică de rutină este de evitat (IIIC) fiind necesară implementarea modificărilor stilului de viață pentru a reduce riscul cardiovascular și urmărirea periodică în afară cabinetului. Invers, în cazul HTA mascate se sugerează administrarea terapiei antihipertensive (IIaC), fiind vorba de fapt de o subpopulație de hipertensivi necontrolați. În această sfera a metodelor de măsurare și monitorizare, autorii subliniază întrebările deocamdată fără răspuns legate de metoda optimă de a măsura tensiunea arterială la pacientul cu fibrilație atriala, beneficiul suplimentar în predicția riscului cardiovascular prin adăugarea măsurătorilor astfel obținute (peste cele din cadrul evaluărilor corecte standard la cabinetul medical) și de absența dovezilor care să arate modificarea prognosticului pacientului în funcție de metoda utilizată pentru titrarea tratamentului antihipertensiv (la cabinet versus în afară cabinetului).

În cazul evaluării riscului cardiovascular (CV) la pacientul cu HTA, noul ghid se aliniază conceptului de risc global adoptat în celelalte ghiduri ale Societății Europene de Cardiologie (ESC), recomandând ca evaluarea formală să pornească de la sistemul SCORE (IB) la care adăugăm alte elemente cu influență asupra riscului – de exemplu, prezența afectării de organ țintă mediată HTA. În mod special pentru pacientul hipertensiv, printre factorii care influențează riscul CV se remarcă introducerea factorilor psihosociali și socioeconomici, menopauza cu debut precoce și alura ventriculară de repaus crescută peste 80 bătăi pe minut. În rândul patologiei CV stabilite care modifică riscul se subliniază influența negativă a prezenței bolii cardiace ischemice (inclusiv revascularizarea miocardică electivă), a insuficienței cardiace (inclusiv cu fracție de ejecție prezervată), cât și a fibrilației atriale. Pentru prima dată întâlnim posibilitatea de a ajusta estimarea riscului CV al tabelei SCORE la indivizii imigranți de prima generație de altă etnie decât caucaziană, prin intermediul unor factori de corectare oferiți în acest ghid (exp. 1.4 pentru sud-asiatici până la 0.7 pentru sud-americani).

În evaluarea riscului, un rol central îl are în continuare afectarea de organ țintă mediată HTA, de altfel o nouă terminologie pentru clasicul termen de „afectare de organ țintă“, care probabil vrea să sublinieze posibilitatea înregistrării unor modificări ale parametrilor evaluați în cadrul screening-ului ca și consecințe în fapt ale altor patologii cu efect deletoriu în aceleași teritorii (exp. diabetul zaharat). În cadrul acestui screening, singura noutate vine din recomandarea evaluării funcționale la pacienții cu tablou clinic sugestiv pentru disfuncție cognitivă.

Pentru ameliorarea riscului cardiovascular ghidul aduce în discuție terapiile farmacologice utile dincolo de controlul valorilor tensionale. Astfel se insistă asupra beneficiilor statinelor la pacienții cu risc moderat, înalt sau la cei cu boală cardiovasculară stabilită. Doza de uz cardiovascular a aspirinei rămâne indicată la pacientul hipertensiv strict în prevenție secundară (în prezența bolii cardiovasculare stabilite), nefiind recomandată în prevenția primară.

În ceea ce privește inițierea terapiei antihipertensive, agresivitatea intervenției depinde de nivelul valorilor tensionale. Astfel, toți indivizii cu gradul 2 și 3 de hipertensiune vor beneficia de inițierea imediată a terapiei farmacologice, în paralel cu modificarea stilului de viață (IA). Similar se procedează și în cazul celor încadrați că grad 1 de HTA la risc înalt sau foarte înalt cardiovascular (IA). Singura situație în care se temporizeaza inițierea terapiei farmacologice pentru 3 până la 6 luni este HTA grad 1 la risc scăzut-moderat care nu asociază boală CV, renală sau afectare de organ țintă mediată HTA. De asemenea, indicația de inițiere a farmacoterapiei este extinsă acum la pacienții cu boală CV stabilită (în special coronarieni) care se situează în clasa de tensiune arterială (TA) normal înalta (130-139/85-89 mmHg) (IIbA).

Inițierea tratamentului antihipertensiv la pacientul vârstnic chiar peste 80 de ani, dar cu status funcțional bun este recomandată când TA sistolică depășește 160 mmHg (IA). În cazul vârstnicilor sub 80 de ani pragul recomandat de inițiere este 140 mmHg (IA) sub rezerva unei bune tolerabilități. Inclusiv pentru vârstnicii fragili se poate lua în considerare terapia farmacologică dacă este bine tolerată (IIbB), în timp ce oprirea farmacoterapiei strict după criteriul vârstei înaintate (≥80 de ani) nu este recomandată (IIIA). În acest fel se pune accentul mai puțin pe vârstă cronologică a pacientului și mai mult pe statusul biologic și nivelul de „fragilitate“ al acestuia pentru fundamentarea deciziei de inițiere sau continuare a terapiei antihipertensive.

Dacă până la acest nivel ghidul european menține o notă rezervată și conservatoare față de modificările mai agresive aduse de recentul ghid american, în privința țintelor terapeutice, odată ce terapia farmacologică este inițiată, se atinge un consens în recomandări. Dovezile acumulate în ultimii ani arată reduceri de risc considerabile pentru mortalitatea CV, mortalitatea de toate cauzele și pentru evenimente cardiovasculare majore prin atingerea unor ținte tensionale <130/80 mmHg în comparație cu regimurile mai puțin agresive de tratament. Ghidul 2018 recomandă astfel scăderea valorilor tensionale pentru toți hipertensivii sub 140/90 mmHg ca prim obiectiv terapeutic (IA), urmând ca, acolo unde reducerea TA este tolerată, să se urmărească atingerea unei ținte mai agresive <130/80 mmHg (IA). Conform noului În iunie 2018, la Barcelona au fost comunicate principalele concepte și modificări aduse în cel mai recent ghid de diagnostic și management al Hipertensiunii Arteriale (HTA), ghid realizat sub egida Societății Europene de Cardiologie și a Societății Europene de Hipertensiune și care va fi disponibil în extenso odată cu lansarea lui în cadrul următorului Congres European de Cardiologie ce are loc la sfârșitul lunii august la München. TOAMNA 2018 9 ghid, o valoare tensională diastolică < 80 mmHg (dar nu mai mică de 70 mmHg) ar trebui luat[ ]n considerare la toți pacienții hipertensivi, indiferent de nivelul de risc și de comorbidități (IIaB). La acest moment nu există suficiente date pentru formularea unor recomandări de ținte terapeutice pentru valorile tensionale măsurate în afară cabinetului.

În sfera modificărilor stilului de viață, recomandările primesc toate nivel de evidență ridicat. Restricția sodata < 5g/zi, consumul moderat de alcool (<14 unități pentru bărbați, <8 unități pentru femei), evitarea obezității, exercițiul fizic aerob regulat (cel puțin 30 minute de exercițiu dinamic moderat, 5-7 zile pe săptămâna) sunt toate recomandate (IA) la pacientul hipertensiv pentru a amână inițierea sau pentru a scădea necesarul de terapie farmacologică antihipertensivă.

În continuare, strategiile terapeutice antihipertensive primesc o puternică recomandare de simplificare. Se recomandă inițierea terapiei farmacologice cu o combinație de două molecule în tabletă unică („1 pill dual combination therapy“), preferabil inhibitor de enzimă de conversie (IEC) sau blocant al receptorilor pentru angiotensină (BRA) plus un blocant de canal calcic (BCC) sau un diuretic, urmată, în absența controlului, de o combinație de trei din moleculele menționate în tabletă unică („1 pill triple combination therapy“). Dacă nu se obține controlul, atunci este vorba probabil de o hipertensiune rezistentă la tratament care necesită îndrumarea către un centru specializat în HTA pentru confirmarea rezistenței. În această situație, pasul următor terapeutic va consta în introducerea spironolactonei (25-50 mg/zi) sau a altui diuretic, a unui α-blocant (doxazosin) sau a β-blocantului în situații particulare (insuficiență cardiacă, angină, postinfarct, fibrilație atrială, femei tinere care planifică o sarcină) (IA). Acest algoritm de bază este adecvat pentru toți pacienții hipertensivi, inclusiv cei cu afectare de organ țintă mediată HTA, boală cerebrovasculară, diabet sau boală arterială periferică. La cei cu HTA grad 1 și la cei foarte vârstnici (≥ 80 ani) se poate lua în considerare inițierea tratamentului cu monoterapie. Pacientul cu boală coronariană va necesita o combinație inițială ce include preferabil un β-blocant, din nou preferabil în strategie de tabletă unică. Mesajul cheie în secțiunea dedicată farmacoterapiei în noul ghid european este acela al inițierii în toate situațiile cu o combinație de două molecule sub forma unei tablete unice. Excepție fac numai pacienții cu valori tensionale foarte aproape de țintă terapeutică sau cei vârstnici foarte fragili la care se optează doar pentru o reducere ușoară a valorilor tensionale. Strategia combinațiilor în tabletă unică este deci preferată și recomandată că prima linie de tratament la toți hipertensivii conform noului ghid. Aceasta are rolul de a reduce non-aderența la tratament și de a ameliora rata de control a HTA.

În ceea ce privește HTA rezistentă, se notează că dispozitivele care au fost până acum opțiuni de luat în considerare în terapia non-farmacologica (denervarea renală, stimularea baroreceptorilor carotidieni) au devenit acum complet nerecomandate în practica clinică uzuală (IIIB). Ele pot fi în continuare utilizate în contextul studiilor clinice sau trialurilor controlate randomizate, recomandare similară celei deja existente în ghidul britanic de HTA, care a fost reticent față utilitatea acestor terapii în afară centrelor specializate de investigare și management al HTA în ultimii ani.

În situații particulare se notează câteva elemente cheie în strategia terapeutică. La pacientul diabetic se inițiază terapia farmacologică la pragul de 140/90 mmHg. Ținta terapeutică pentru TA sistolică este ≤ 130 mmHg, dar nu mai mică de 120 mmHg (IA) în cazul celor <65 ani, și 130 până la < 140 mmHg în cazul celor ≥ 65 ani (IA). Pentru TA diastolică, ținta devine < 80 mmHg, dar nu sub 70 mmHg (IC). Terapia va fi ințiată cu tabletă unică a unei combinații de IEC/BRA plus BCC sau diuretic tiazidic sau tiazidic-like (IA). Se menține contraindicația de asociere între un IEC și un BRA (IIIA).

La pacientul cu boală cronică de rinichi se insistă asupra restricției sodate și a monitorizării atente a electroliților serici și a ratei de filtrare glomerulară estimate. Se notează că este intuitivă o agravare a disfuncției renale cu 10- 20% odată cu inițierea tratamentului și scăderea valorilor tensionale, fenomen secundar scăderii presiunii de perfuzie renală, care nu va necesita modificarea managementului terapeutic. Ținta în cazul acestor pacienți este o TA sistolică între 130 și < 140 mmHg (IA), tratamentul fiind individualizat și luând în considerare tolerabilitatea și impactul pe funcția renală și electrolitii serici (IIaC). La pacienții cu rata de filtrare glomerulară estimată <30 ml/ min/1.73m2 se recomandă evitarea altor diuretice decât cele de ansă, iar terapia inițială va consta într-o combinație de IEC/BRA plus fie BCC, fie diuretic (IA).

În prezența insuficienței cardiace sau a hipertrofiei ventriculare stângi, terapia ar trebui să includă IEC/BRA plus β-blocant și diuretic sau antagonist al receptorilor mineralocorticoizi acolo unde există indicație (IA), putându-se adaugă un BCC dihidropiridinic dacă nu se obține controlul tensional (IIbC). Fie că este vorba de insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție prezervată sau cu fracție de ejecție redusă, atât pragul de intervenție terapeutică (140/90 mmHg) cât și țintele terapeutice (120- 130 mmHg TA sistolică) (IIaB) sunt aceleași (IIaB).

La pacientul hipertensiv coronarian ținta TA sistolice va fi sub 130 mmHg, dar nu mai jos de 120 mmHg (IA) dacă vârsta este sub 65 de ani și 130-140 mmHg la vârste peste 65 de ani (IA); TA diastolică recomandată este <80 mmHg, dar nu mai jos de 70 mmHg (IC). La pacientul care a avut infarct miocardic, β-blocantul și IEC sau BRA sunt invariabil parte din tratament (IA). Pentru pacienții cu angină simptomatică se recomandă includerea unui β-blocant și/sau a unui BCC (IA).

Monitorizarea pacientului hipertensiv este recomandată cel puțin o dată în primele 2 luni de la inițierea tratamentului pentru a evalua efectele și posibilele reacții adverse la tratament. Combinațiile în tabletă unică ar trebui să reducă valorile tensionale în 1-2 săptămâni, urmând că efectul lor să se instaleze complet în următoarele 2 luni. Tensiunea arterială va trebui verificată ulterior la 3-6 luni, iar factorii de risc cardiovascular și afectarea asimptomatică de organ țintă mediată de hipertensiune cel puțin la 2 ani. Ghidul discută în detaliu despre urmărirea celor cu tensiune arterială normal înalta și a celor cu hipertensiune „de halat alb“. În cazul lor, urmărirea ar trebui să fie anuală și să includă întărirea recomandărilor de modificare a stilului de viață. Pentru normotensivii adulți, măsurarea valorilor tensionale este recomandată la intervale de maximum 5 ani, preferabil mai frecvent. În cazul hipertensivilor, ghidul european 2018 aduce în discuție pentru prima dată rolul cheie al asistentei medicale și al farmacistului în tratamentul de lungă durată, pentru că aportul lor în educația și urmărirea pacienților îmbunătățește aderența la tratament și controlul HTA pe termen lung. Similar se notează recomandarea de implicare activă a pacientului în managementul bolii sale, inclusiv prin sisteme simple preformate de ghidare în anumite situații clinice.

Există o serie lungă de secțiuni dedicate conceptelor nou abordate sau ameliorării conceptelor mai vechi care până acum nu au avut o fundamentare adecvată pentru a dicta ferm o decizie sau alta (managementul urgențelor hipertensive, al HTA la femei și gravide, la diverse grupuri etnice, efectul altitudinilor mari asupra valorilor tensionale, etc). Pentru toate aceste detalii așteptăm varianta în extenso a celui mai recent ghid european de diagnostic și management al HTA comunicat pe scurt deja la Congresul Societății Europene de Hipertensiune de la Barcelona, din iunie 2018.

Rămân în continuare o serie de neclarități, de altfel zone în care dovezile disponibile încă nu au adus răspunsuri pentru toate întrebările. Și acestea vor fi prezentate în noul ghid pentru a stimula în continuare cercetarea clinică și fundamentală în HTA.

 

Această publicaţie reprezintă o sursă de informare pentru medicii cardiologi. Daca sunteți pacient, retineți că aceste informații nu pot substitui un consult medical. Pentru întrebări despre sănătatea dumneavoastră, tratament şi alte aspecte ale îngrijirii, discutaţi cu medicul de familie sau cu un medic specialist.