Urgenţele cardiovasculare: ceva nou în 2014 ?

Ghidul de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută

Sub coordonarea celei mai cunoscute personalităţi europene din domeniul studiului emboliei pulmonare, prof. Stavros Konstantinides (Centrul pentru Tromboză şi Hemostază, Centrul Medical Universitar Mainz, Germania şi Universitatea Democritus din Tracia, Grecia) a fost realizată ediţia 2014 a Ghidului Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) de diagnostic şi tratament al emboliei pulmonare (EP) acute1. Triajul iniţial al acestei afecţiuni impune clasificarea EP în funcţie de riscul de deces în EP cu risc înalt (dacă asociază şoc sau hipotensiunea arterială), cu risc intermediar (fără şoc / hipotensiune arterială dar cu semne de disfuncţie a ventriculului drept şi/sau leziune miocardică) sau cu risc scăzut. Ghidul sub-clasifică grupul pacienţilor cu risc intermediar (consecinţă a observaţiilor celui mai larg studiu dedicat trombolizei la pacienţii cu EP – studiul PEITHO)2 în funcţie de valoarea indicelui de severitate al emboliei pulmonare (PESI original/ PESI simplificat) în două grupuri: cu risc intermediar înalt şi cu risc intermediar redus. Ghidul ESC 2014 menţine aceeaşi listă a tromboliticelor utilizate şi aceleaşi regimuri de administrare, menţionând faptul că regimurile accelerate (administrare în 2 ore) sunt preferabile administrării de lungă durată (12-24 ore) utilizate în cazul tromboliticelor de primă generaţie. Mortalitatea intra-spitalicească atribuită emboliei pulmonare a fost mai redusă în cazul tratamentului trombolitic administrat pacienţilor instabili hemodinamic, dar în absenţa unei instabilităţi hemodinamice beneficiile trombolizei rămân controversate2. Deşi nu este recomandată administrarea de rutină a trombolizei sistemice la pacienţii fără risc înalt, această resursă terapeutică trebuie luată în consideraţie în cazul pacienţilor cu risc intermediar înalt şi semne clinice de decompensare hemodinamică.

Embolectomia pulmonară şi tratamentul percutan direcţionat pe cateter sunt alternative în cazul eşecului tratamentului trombolitic (contraindicaţii pentru administrarea dozei totale sau eşecul acesteia). Filtrele venei cave inferioare nu sunt recomandate a fi utilizate de rutină ci doar ca opţiune la pacienţii care nu pot primi tratament anticoagulant sau cu recurenţa EP în pofida tratamentului anticoagulant corect utilizat.

Utilizarea NOAC în tratamentul emboliei pulmonare fără şoc sau hipotensiune arterială (cu risc intermediar sau redus) este recomandată de către Ghidul ESC: rivaroxabanul (15 mg x 2/zi, 3 săptămâni, urmat de 20 mg/zi) şi apixabanul (10 mg x 2/zi, 7 zile, urmat de 5 mg x 2/zi) sunt alternative la combinaţia anticoagulantului parenteral cu antivitaminele K; dabigatranul (150 mg x 2/zi; 110 mg x 2/zi la pacienţii cu vârsta peste 80 ani sau la cei care primesc concomitent verapamil) este recomandat după tratamentul parenteral din faza acută ca alternativă a tratamentului anticoagulant, cu aceeaşi indicaţie fiind propus şi edoxabanul pentru care sunt în desfaşurare procedurile de aprobare în Uniunea Europeană. Ghidul menţine utilizarea anticoagulantelor orale AVK în paralel cu anticoagularea parenterală din faza acută, cu INR-ul ţintă 2.5 (limite 2.0-3.0).
Dispneea persistentă impune iden­tificarea prezenţei hipertensiunii pulmonare tromboembolice cronice (CTEPH), fără ca însă screeningul acestei afecţiuni să fie necesar de rutină la toţi pacienţii cu antecedente de EP. Este indicată administrarea anticoagulantelor (pe toată durata vieţii pacientului) şi recurgerea la endarterectomia pulmonară, pacienţii inoperabili putând beneficia de tratamentul cu riociguat şi posibil cu alte medicamente off-label ca urmare a deciziei unui echipe terapeutice multidisciplinare.

Abordarea terapeutică în urgenţă a tamponadei cardiace

Elaborarea unui scor pentru cuantificarea indicaţiei de pericardiocenteză în urgenţă este noutatea acestui document elaborat de către Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases al ESC3. Un scor ≥ 6 susţine efectuarea pericardiocentezei, acesta rezultând din însumarea a trei scoruri separate: scorul etiologiei (afecţiunile maligne şi tuberculoza sunt cotate cu +2 în timp ce hipo/hipertiroidia şi afecţiunile autoimune sistemice, rar generatoare de tamponadă, sunt cotate cu -1 punct), scorul clinic (maxim pentru prezenţa ortopneei +3, prezenţa pulsului paradoxal şi agravarea rapidă a simptomelor +2, în timp ce evoluţia lentă a afecţiunii este cotată cu -1 punct) şi scorul imagistic (evidenţierea în diastolă a peste 2 cm de lichid pericardic şi prezenţa colapsului atriului stâng primesc +2 puncte în timp ce o cantitate redusă de lichid pericardic, sub 1 cm în diastolă, în absenţa etiologiei traumatice este cotată cu -1 punct). Desigur, abordarea chirurgicală în urgenţă se impune în cazul disecţiei aortice tip A, rupturii de perete liber ventricular după un infarct miocardic acut, traumatismului toracic sever recent sau hemopericardului iatrogen care nu poate fi controlat percutan. Cantitatea maximă de lichid pericardic care trebuie drenat într-o singură şedinţă este limitată la un litru. Se precizează şi faptul că efectuarea a cel puţin cinci pericardiocenteze trebuie să facă parte obligatoriu din curricula de pregătire a oricărui medic specialist cardiolog sau urgentist.

Moarte subită. Resuscitarea cardio-pulmonară

Incidenţa morţii subite la atleţi în cadrul şcolii/liceului

Informaţiile actualmente disponibile evidenţiază o incidenţă a morţii subite de 1:50.000 în cazul atleţilor din colegii şi de 1:50.000–1:80.000 în cadrul celor din licee4,5. Riscul cel mai mare îl prezintă atleţii de sex masculin, afro-americanii şi jucătorii de baschet. Identificarea incidenţei reale este importantă, permiţând înţelegerea modului în care programele actuale de screening aplicate în mediul sportiv sunt justificate, cost-eficiente şi eficace. Pentru România, iniţierea proiectului „Poţi şi tu salva o viaţă“ (instruirea copiilor în efectuarea resuscitării cardio-pulmonare) capătă astfel valenţe superioare.

Scor pentru predicţia apariţiei stopului cardiac, a necesarului de transfer în unitatea de terapie intensivă sau de deces a pacienţilor internaţi în saloanele obişnuite ale spitalelor

Un scor nou (eCART)6 testat pe un lot provenind din cinci spitale, care conţine date de laborator, elemente de anamneză medicală şi semne vitale s-a dovedit a fi superior scorului anterior (Modified Early Warning ­Score – MEWS) în privinţa sensibilităţii, specificităţii şi valorii ariei de sub curba (ROC). Acest scor nu va înlocui desigur evaluarea la patul bolnavului dar în condiţiile disponibilităţii actuale a înregistrărilor electronice de date medicale, eCART poate fi util ca instrument de triaj, mai ales în cazul spitalelor extrem de aglomerate.

Evoluţie nefavorabilă în cazul stopului cardiac tratat cu epinefrină

În cadrul unui lot de 1556 pacienţi cu stop cardiac la care s-a obţinut reîntoarcerea la circulaţia spontană (ROSC)7, administrarea epinefrinei pre-spital s-a asociat cu o evoluţie neurologică nefavorabilă, riscul fiind direct proporţional cu dozele administrate. Efectele nefavorabile ale asocierii epinefrinei au fost independente de durata resuscitării sau de intervenţiile ulterioare efectuate în spital.

Bibliografie: 
  1. Konstantinides S, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galie N, Gibbs JSR, Huisman M, Humbert M, Kucher N, Lang I, Lankeit M, Lekakis J, Maack Ch, Mayer E, Meneveau N, Perrier A, Pruszczyk P, Rasmussen LH, Schindler TH, Svitil P, Noordegraaf AV, Zamorano JL, Zompatori M. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2014; 35: 3033-3073.
  2. Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J, Bluhmki E, Bouvaist H, Brenner B, Couturaud F, Dellas C, Empen K, Franca A, Galiè N, Geibel A, Goldhaber SZ, Jimenez D, Kozak M, Kupatt Ch, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Meneveau N, Pacouret G, Palazzini M, Petriş A, Pruszczyk P, Rugolotto M, Salvi A, Schellong S, Sebbane M, Sobkowicz B, Stefanovic BS, Thiele H, Torbicki A, Verschuren F, Konstantinides SV. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2014; 370: 1402-11.
  3. Ristic´ AD, Imazio M, Adler Y, Anastasakis A, Badano LP, Brucato A, Caforio ALP, Dubourg O, Elliott P, Gimeno J, Helio T, Klingel K, Linhart A, Maisch B, Mayosi B, Mogensen J, Pinto Y, Seggewiss H, Seferovic´ PM, Tavazzi L, Tomkowski W, Charron Ph. Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2014; 35: 2279-2284.
  4. Maron BJ, Haas TS, Murphy CJ, et al. Incidence and causes of sudden death in U.S. College athletes. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1636–43.
  5. Harmon KG, Drezner JA, Wilson MG, Sharma S. Incidence of sudden cardiac death in athletes. A state-of-the-art review. Heart 2014; 100: 1185-1192.
  6. Churpek MM, Yuen TC, Winslow C, et al. Multicenter development and validation of a risk stratification tool for ward patients. Am J Respir Crit Care Med. 2014; 190: 49-655.
  7. Dumas F, Bougouin W, Geri G, et al. Is epinephrine during cardiac arrest associated with worse outcomes in resuscitated patients? J Am Coll Cardiol 2014; 64: 2360-2367.
Autori

Prof. Dr. Antoniu Petriş

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa“ Iaşi
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Spiridon“ Iaşi, Clinica de Cardiologie